Тромбоэмболия — это состояние, при котором сгусток крови ( тромб ) отрывается от своего первоначального места и перемещается по кровотоку (как эмбол ), закупоривая кровеносный сосуд, вызывая ишемию тканей и повреждение органов. Тромбоэмболия может поражать как венозную, так и артериальную системы, с различными клиническими проявлениями и стратегиями лечения. [2] [3]
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) BD72 включает в себя следующие состояния: [3] [4] [5]
ВТЭ является распространенным сердечно-сосудистым заболеванием со значительной заболеваемостью и смертностью. [3] [4] [5] ВТЭ может проявляться различными симптомами, такими как болезненный отек ног, боль в груди, одышка , кровохарканье , обморок и даже смерть, в зависимости от местоположения и размера тромба. [4] [6] ВТЭ также может вызывать долгосрочные осложнения, такие как рецидивирующая ВТЭ, синдром пост-ТЭЛА, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) и посттромботический синдром (ПТС). Основой лечения ВТЭ является антикоагулянтная терапия, которая предотвращает распространение тромба и эмболизацию. Такое лечение снижает риск рецидива. [5] [4] [1] Выбор и продолжительность антикоагуляции зависят от индивидуальных факторов риска пациента, риска кровотечения и предпочтений. Прямые пероральные антикоагулянты (DOAC) стали важной альтернативой традиционным антикоагулянтам, таким как антагонисты витамина К (VKA) и низкомолекулярные гепарины (LMWH), благодаря их быстрому началу действия, предсказуемой фармакокинетике, фиксированной дозировке и более низкому риску кровотечения. DOAC также могут облегчить домашнее лечение и расширенную терапию для отдельных пациентов. В дополнение к антикоагуляции некоторые пациенты с ВТЭ могут получить пользу от дополнительных методов лечения, таких как тромболизис , катетер-направленные вмешательства или фильтрация нижней полой вены (НПВ) , для удаления или предотвращения миграции тромба. Однако эти методы лечения связаны с более высоким риском кровотечения и осложнений. Эти методы лечения обычно не рекомендуются текущими рекомендациями, за исключением особых показаний, таких как массивная ТЭЛА, подвздошно-бедренный тромбоз глубоких вен или противопоказаний к антикоагуляции. Оптимальная продолжительность антикоагуляции при ВТЭ определяется балансом между риском рецидива и риском кровотечения и должна быть индивидуализирована для каждого пациента. В целом, ВТЭ, спровоцированная преходящим или обратимым фактором риска, таким как операция, травма или иммобилизация, должна лечиться в течение трех месяцев, в то время как ВТЭ, спровоцированная постоянным или прогрессирующим фактором риска, таким как рак, должна лечиться бессрочно. Неспровоцированная ВТЭ, которая возникает при отсутствии какого-либо идентифицируемого фактора риска, имеет высокий риск рецидива и может потребовать бессрочной антикоагуляции в зависимости от характеристик и предпочтений пациента. [4] [7] [8] Факторы, благоприятствующие бессрочной антикоагуляции, включают мужской пол, проявление в виде ТЭЛА (особенно с сопутствующим тромбозом глубоких вен), положительный тест на d-димер после прекращения антикоагуляции, наличие антифосфолипидных антител, низкий риск кровотечения и предпочтения пациента. [3]Тип антикоагулянта, используемого для неопределенной терапии, имеет второстепенное значение, но низкодозовые ДОАК могут быть удобным и безопасным вариантом для некоторых пациентов. [4] [7] [8] При ВТЭ, связанной с раком, в настоящее время предпочтительны полнодозовые ДОАК, а не НМГ, если только нет желудочно-кишечных поражений, которые увеличивают риск кровотечения. [4] [7] [8] Градуированные компрессионные чулки представляют собой эластичные изделия, которые создают градиент давления на нижние конечности, уменьшая венозный застой и улучшая кровоток, тем не менее, эти чулки обычно не показаны после ТГВ, но могут быть полезны, если наблюдается постоянный отек ног или симптоматическое улучшение при пробном ношении чулок. [3] [9] Лекарственные препараты, такие как пентоксифиллин , играют ограниченную роль в лечении ПТС. После ТЭЛА пациенты должны контролироваться на предмет признаков и симптомов ХТЭЛГ, которая является редким, но серьезным осложнением ВТЭ. [4] [7] [8] Вентиляционно-перфузионное сканирование и эхокардиография являются первоначальными диагностическими тестами на ХТЭЛГ, и пациенты с подтвержденным или предполагаемым ХТЭЛГ должны быть обследованы на предмет потенциальных методов лечения, таких как тромбэндартерэктомия легких , баллонная ангиопластика легких или вазодилататорная терапия. [3]
Артериальная тромбоэмболия (АТЭ) — менее распространенная, но более тяжелая форма тромбоэмболии, которая может поражать различные органы, такие как мозг, сердце, почки, конечности и брыжейка. АТЭ может вызывать опасные для жизни состояния, такие как инсульт, инфаркт миокарда, острое повреждение почек, ишемия конечностей и мезентериальная ишемия. АТЭ обычно вызывается атеросклерозом , который приводит к разрыву бляшки и образованию тромба, или кардиоэмболией, которая возникает в результате эмболизации сердечного тромба, например, при мерцательной аритмии, клапанном поражении или дисфункции миокарда. Лечение АТЭ зависит от локализации и тяжести ишемии и основной этиологии. Основными целями лечения АТЭ являются восстановление кровотока, предотвращение дальнейшего тромбоза и лечение основной причины. Варианты лечения АТЭ включают антитромботическую терапию, процедуры реваскуляризации и модификацию факторов риска. Антитромботическая терапия состоит из антиагрегантных средств, таких как аспирин или клопидогрель, или антикоагулянтов, таких как гепарин или ДОАК, в зависимости от показаний и противопоказаний. Процедуры реваскуляризации включают тромболизис, тромбэктомию, ангиопластику, стентирование или шунтирование и показаны пациентам с тяжелой или угрожающей конечностям ишемией или неэффективной медикаментозной терапией. Модификация факторов риска включает изменение образа жизни, такое как отказ от курения, физические упражнения и диета, а также фармакологические вмешательства, такие как статины, антигипертензивные средства и средства, снижающие уровень глюкозы, для снижения риска рецидива ATE и улучшения прогноза. Продолжительность антитромботической терапии при ATE варьируется в зависимости от типа и расположения тромба, наличия протезного устройства и риска кровотечения. Как правило, пациенты с ATE получают пожизненную антиагрегантную терапию, если нет особых показаний или противопоказаний для антикоагуляции. [2] [10]