Стирание шейки матки или созревание шейки матки означает истончение и укорочение шейки матки. Этот процесс происходит во время родов , чтобы подготовить шейку матки к раскрытию и позволить плоду пройти через влагалище. Хотя это нормальный физиологический процесс, который происходит на более поздних сроках беременности, его также можно вызвать с помощью лекарств и процедур. [2]
Во время беременности шейка матки поддерживает беременность за счет увеличения синтеза различных белков . Эти белки имеют определенные взаимодействия, которые позволяют формировать матриксные белки, помогающие укрепить шейку матки. [3] К концу беременности происходит ряд гормонально-опосредованных биохимических процессов, разрушающих коллаген и сеть волокон, что приводит к созреванию шейки матки во время родов. Несозревание шейки матки во время родов может задержать их начало и вызвать осложнения. [4] Текущие усилия по стимулированию родов включают фармакологические, нефармакологические, механические и хирургические методы.
Созревание шейки матки в основном проводилось в стационарных условиях. По ряду причин, таких как стоимость и предпочтения пациентов, изучается возможность проведения амбулаторного созревания шейки матки. [5]
До стирания шейка матки представляет собой длинное узкое место, обычно около четырех сантиметров в длину. На протяжении всей беременности шейка матки плотно закрыта и защищена пробкой из слизи . Сглаживание сопровождается расширением шейки матки . Когда шейка матки сглаживается, слизистая пробка ослабляется и выходит из влагалища . Слизь может иметь оттенок крови , и отхождение слизистой пробки называется кровавым шоу (или просто «шоу»). По мере сглаживания шейка матки укорачивается или стирается, втягиваясь в матку и становясь частью нижней стенки матки.
Дополнительная информация: Сигнальные пути, регулирующие созревание шейки матки при преждевременных и доношенных родах [6]
Гистологически шейка матки претерпевает значительные изменения к концу беременности, что позволяет шейке матки созреть для родов. Во-первых, происходит увеличение синтеза цервикального гликозаминогликана гиалуронана (ГК), который увеличивает гидратацию тканей, тем самым катализируя деградацию коллагеновых и эластиновых волокон. Во-вторых, происходит увеличение секреции матриксных металлопротеиназ, которые также переваривают компоненты внеклеточного матрикса, включая протеогликаны , ламинин и фибронектин , которые находятся в строме шейки матки ( параметрии ). [7] В-третьих, из-за характера процесса стирания шейки матки в нем также участвуют ферменты и другие медиаторы, которые регулируют аллергические и воспалительные реакции. [6] Известно , что один из иммуномодулирующих факторов, тучные клетки , секретируют медиаторы воспаления, которые модулируют процесс созревания шейки матки посредством дегрануляции тучных клеток. [8] Было показано, что гистамин , один из аллергенных медиаторов, выделяемых тучными клетками, имеет причинную связь с сократимостью гладких мышц шеи. Однако исследование не завершено. [6]
Шкала Бишопа является наиболее распространенным методом оценки необходимости индукции родов. Оценка основана на цифровом исследовании шейки матки и учитывает раскрытие шейки матки , положение, сглаживание, консистенцию шейки матки и положение плода. [10]
Расширение, сглаживание и положение шейки матки оцениваются по шкале от 0 до 3. Консистенция и положение шейки матки оцениваются по шкале от 0 до 2. Общая оценка варьируется от минимум 0 до максимум 13. Оценка по Бишопу 6 и ниже указывает на то, что индукция не проводится. благоприятно, и ни один метод индукции не будет высокоэффективным. В этих случаях можно использовать средства, способствующие созреванию шейки матки. Оценка 8 и выше указывает на то, что индукция родов благоприятна и вероятность вагинальных родов при индукции аналогична спонтанным родам. [10]
Сглаживание шейки матки является важным компонентом оценки Бишопа и выражается в процентах. 0% указывает на то, что шейка матки имеет нормальную длину, 50% указывает на то, что шейка матки имеет половину ожидаемой длины, а 100 % означает, что шейка матки тонкая, как бумага. [10]
Оценка Бишопа была изменена в современной медицинской практике. Модифицированный метод оценки учитывает только 3 параметра: дилатацию, сглаживание и положение плода. Каждый из них оценивается в диапазоне от 0 до 3, при этом оценка 5 или выше благоприятна для индукции родов. [10]
Учитывая, что сглаживание шейки матки измеряется в процентах, этот метод требует консенсуса относительно стандартной длины несмытой шейки матки. Однако это может варьироваться среди врачей. Это требование представляет собой возможность для ошибок, недопонимания и ненадлежащего ухода в процессе оценки сглаживания шейки матки. Другие методы, используемые для оценки и измерения сглаживания шейки матки, могут быть более точными, чем оценка Бишопа, например, метрическая система измерения шейки матки. Интеграция метрической системы измерения шейки матки может снизить и устранить риск ошибки и предположений относительно длины шейки матки. [11]
Также рассматриваются методы визуализации для измерения сглаживания шейки матки. Эластография измеряет жесткость и способность мягких тканей и может использоваться для оценки того, как ткань шейки матки деформируется под давлением. Его нельзя оценить вручную, и он может быть полезным параметром для прогнозирования преждевременных или доношенных родов. Существует два метода эластографии. Статическая эластография измеряет смещение ткани в ответ на ручное сжатие или движение. Динамическая эластография измеряет скорость распространения поперечной волны. [12] Оба метода могут предоставить полезную информацию о ригидности шейки матки при рассмотрении индукции родов.
Созревание шейки матки противопоказано при следующих состояниях беременности: [13]
К противопоказаниям к созреванию шейки матки относятся также вагинальные роды . [15] Абсолютные противопоказания могут привести к опасным для жизни событиям, а относительные противопоказания следует рассматривать с осторожностью. Абсолютные и относительные противопоказания к вагинальным родам включают, помимо прочего, следующее:
Абсолютные противопоказания: [15]
Относительные противопоказания: [15]
Индукция родов представляет различные риски для женщины и плода. Таким образом, риски и осложнения, связанные со стиранием шейки матки, можно классифицировать как риск для женщины или плода.
Созревание шейки матки через трансцервикальный баллонный катетер может увеличить риск заражения женщины. Примерно в 11% случаев беременностей развивается интранатальная инфекция, в 3% — послеродовая инфекция и в 5% — неонатальная инфекция. Клинически значимым риском считалось только интранатальное инфицирование. [16]
Риск гиперстимуляции матки , связанный с индукцией родов, выше при применении динопростона и мизопростола, вводимых вагинально, чем при применении окситоцина и механических методов. [17]
Нарушение регуляции окситоцина связано с аутизмом или расстройством аутистического спектра . Поскольку окситоцин является одним из методов, используемых для созревания шейки матки, Комитет по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов провел обзор существующих исследований, касающихся этой связи, и пришел к выводу, что не было достаточных доказательств причинно-следственной связи между стиранием шейки матки через окситоцин и аутизм/РАС. [18]
Пероральный прием низких доз мизопростола с целью индукции родов связан с меньшим риском дистресса плода , чем мизопростол, вводимый вагинально. [19]
Вагинальное введение динопростона связано с повышенным риском гиперстимуляции плода с нарушениями сердечного ритма плода или без них. [17]
Стационарное и амбулаторное созревание шейки матки, проводимое с помощью вагинального введения динопростона или баллонных катетеров при беременности низкого риска, не имеет разной частоты кесарева сечения . [2] Созревание шейки матки с использованием вагинальных вкладышей из динопростона имеет одинаковые показатели неонатальной заболеваемости, кесарева сечения и начала родов при использовании в амбулаторных и стационарных условиях. [20]
Окситоцин – один из наиболее часто используемых препаратов для сглаживания шейки матки. Его назначают в виде настоя для начала или усиления сокращений матки . Эпидуральную анестезию часто используют вместе при боли. Окситоцин также можно использовать при амниотомии, а также при использовании баллонных катетеров для дальнейших сокращений в сочетании с этими процедурами.
Мизопростол — это лекарство, которое может вызвать сокращения шейки матки. При использовании баллонных катетеров вагинальные роды с большей вероятностью происходили в течение следующих 24 часов после начала. Он известен как тип простагландина и доступен во всем мире. Его также можно использовать для раннего прерывания беременности.
Также из класса простагландинов динопростон усиливает сокращения. Он доступен как в форме геля, так и в форме вагинального вкладыша, и хотя оба они безопасны и эффективны, одно исследование показало, что у женщин с оценкой по шкале Бишопа менее 4 вагинальные вкладыши оказались более эффективными при спонтанных вагинальных родах за счет около 20%.
Чай из листьев красной малины – это травяной вариант для разглаживания шейки матки. В ретроспективном наблюдательном исследовании, проведенном в 1999 году, хотя существенной разницы во времени второго и третьего периода родов не было, «среднее время первого периода родов также значительно ниже в группе с листьями малины». Однако статистически значимые данные не были доказаны.
Теплая ванна — распространенный метод, используемый акушерками для облегчения родовой боли, а также для стимулирования родов. В исследовании, проведенном в 2019 году, «раскрытие шейки матки увеличилось во всех группах (p<0,001), а также увеличилось количество сокращений матки, главным образом в группе, которая использовала комбинированную ванну и мяч, а также показала более короткое время родов». Следует принять меры предосторожности и следить за тем, чтобы температура воды не была слишком высокой, поскольку это может привести к дистрессу плода.
Баллонные катетеры — это катетеры, которые можно вводить в шейку матки во время беременности для стимуляции родов. Физиологический раствор используется для надувания баллона, вызывая повышенное давление на шейку матки. Это делается для того, чтобы имитировать давление головки плода, которая давит на шейку матки во время родов, что, в свою очередь, ускоряет процесс.
Гигроскопический расширитель — это расширитель, который вводится в шейку матки и увеличивается в размерах по мере поглощения влаги половых путей. Их также можно использовать для раннего прерывания беременности.
Согласно исследованию, проведенному в Японии в 2012-2014 годах, частота родов в срок оказалась одинаковой в группе, использовавшей баллонный катетер, и группе, использовавшей гигроскопический расширитель. [26]
Амниотомия — это процедура, при которой крючок вводится в околоплодные оболочки и прокалывается, вызывая вытекание околоплодных вод из амниотического мешка, в котором находится плод. Причиной хирургической процедуры может быть либо стирание шейки матки, либо проверка состояния плода, поскольку в амниотический мешок можно вставить устройство для мониторинга. Признаком успешной процедуры является немедленное выход околоплодных вод после прокола мембраны. Определенный цвет околоплодных вод может указывать на дистресс плода, поэтому акушеру или акушерке важно проверить их цвет.
Удаление мембраны, также известное как очистка мембраны, представляет собой процедуру, при которой акушер вводит палец в шейку матки и совершает выметающие движения, чтобы отделить амниотическую оболочку от матки. Считается, что она отличается от других процедур тем, что она менее затратна по сравнению с другими. Хотя это может быть недорогая процедура, она сопряжена со своими рисками. Удаление мембраны может привести к разрыву амниотического мешка у 1 из 10 женщин, прошедших эту процедуру, что затем приведет к необходимости формального стимуляции родов в течение 24 часов. Чистка мембран также может быть очень болезненной и вызывать кровотечение и нерегулярные схватки. Чистка мембран также не эффективна для 7 из 8 женщин, прошедших эту процедуру.