Управление случаями — это метод управляемого ухода в системе медицинского страхования Соединенных Штатов . Он включает в себя интегрированную систему, которая управляет предоставлением комплексных медицинских услуг для зарегистрированных пациентов. [1] Менеджеры по работе с случаями задействованы практически в каждом аспекте здравоохранения, и они используют различные подходы к контролю клинических действий. [1]
Американская ассоциация по управлению делами (ACMA), некоммерческая организация, занимающаяся поддержкой и развитием профессии управления делами посредством образовательных форумов, возможностей для налаживания связей, законодательной поддержки и установления стандартов практики в отрасли, [2] определяет управление делами как: [3]
совместный процесс оценки , планирования, содействия, координации ухода, анализа и пропаганды вариантов и услуг для удовлетворения комплексных потребностей человека и семьи в области здравоохранения посредством коммуникации и доступных ресурсов для содействия качественным и экономически эффективным результатам.
Управление случаями направлено на предоставление пациентам персонализированных услуг для улучшения их лечения и включает четыре этапа:
В контексте медицинского страховщика или плана медицинского страхования это определяется как: [5]
Метод управления предоставлением медицинской помощи членам с дорогостоящими медицинскими состояниями. Цель состоит в координации ухода таким образом, чтобы улучшить непрерывность и качество ухода, а также снизить расходы.
Конкретные типы программ управления случаями включают программы управления катастрофическими или крупными претензиями, программы управления случаями родовспоможения и программы управления переходным уходом . [4]
Менеджеры по работе с клиентами, работающие в медицинских страховых компаниях и HMO, обычно выполняют следующие действия:
Выявляя пациентов с потенциально катастрофическими заболеваниями , связываясь с ними и активно координируя их уход, планы могут сократить расходы и улучшить получаемую ими медицинскую помощь. Примерами являются выявление беременностей с высоким риском для обеспечения надлежащего дородового ухода и отслеживание требований по диализу для выявления пациентов, которые подвержены риску терминальной стадии почечной недостаточности . Степень участия страховщика в управлении случаями с высокими расходами зависит от структуры плана льгот. В жестко управляемом плане управление случаями может быть неотъемлемой частью программы льгот. В менее жестко управляемом плане участие в программе управления случаями часто является добровольным для пациентов. [5]
Менеджеры по работе с клиентами, работающие в организациях, предоставляющих медицинские услуги, обычно выполняют следующие действия:
Менеджеры по работе с клиентами, работающие на работодателей, обычно делают следующее:
Существует несколько моделей управления случаями, и различия основаны на внутренних и внешних влияниях, которые влияют на уровень успеха и различия в результатах. К ним, например, относятся местные влияния, такие как реакция на стоимость со стороны спонсоров ухода и давления потребителей. [1] Общая модель, используемая в Соединенных Штатах, — это модель ухода за хроническими больными , которая утверждает, что здравоохранение подразумевает не только изменения в пациенте, и что высококачественная помощь при болезнях учитывает сообщество, систему здравоохранения, поддержку самоуправления, проектирование системы доставки, поддержку принятия решений и клинические информационные системы как важные элементы в практике управления случаями. [6] Существуют также модели принятия групповых решений, такие как рациональная модель, которая фокусируется на экономических перспективах и максимальной полезности; и модель мусорного бака , подход, основанный на сложной идентификации проблем и решениях в неопределенных обстоятельствах. [7] Другие модели также отдают приоритет этике, например, модель распределительной справедливости, разработанная Бошамом и Чайлдрессом из Института этики Кеннеди , где этика является компонентом обязанностей менеджера по делам и касается распределения ограниченных ресурсов на благо всего сообщества. [8]
Сертифицированный менеджер по работе с клиентами (CCM) доступен поставщикам медицинских услуг , имеющим лицензию на независимую практику в американской системе здравоохранения . Например, лицензия будет доступна зарегистрированным медсестрам , но не лицензированным практическим медсестрам , которые не имеют лицензии на оценку и анализ состояния здоровья своих клиентов.
Американский центр сертификации медсестер (ANCC) является крупнейшим органом по сертификации медсестер в Соединенных Штатах. [9] Одной из многих сертификаций, предлагаемых ANCC, является сертификация медсестры по управлению делами. Зарегистрированные медсестры, успешно сдавшие экзамен ANCC по управлению делами медсестры [10], имеют право использовать удостоверение RN-BC (зарегистрированная медсестра - сертифицированная советом).
Американская ассоциация по управлению случаями (ACMA), некоммерческая профессиональная организация, поддерживающая практику управления случаями в больницах посредством образования, сетевого взаимодействия, публикаций, сравнительного анализа и исследований, определяет управление случаями в больницах/системах здравоохранения как:
...Модель совместной практики, включающая пациентов, медсестер, социальных работников, врачей, других специалистов, лиц, осуществляющих уход, и сообщество. Процесс управления случаями охватывает коммуникацию и облегчает уход в континууме посредством эффективной координации ресурсов. Цели управления случаями включают достижение оптимального здоровья, доступ к уходу и надлежащее использование ресурсов, сбалансированное с правом пациента на самоопределение.
Менеджеры по работе с пациентами в больницах — это специалисты в больницах, которые обеспечивают прием и перевод пациентов на соответствующий уровень ухода, имеют эффективный план ухода и получают назначенное лечение, а также выступают за услуги и планы, необходимые во время и после их пребывания. Менеджеры по работе с пациентами одновременно планируют переходы ухода, выписку и часто последующее наблюдение после выписки. Менеджеры по работе с пациентами часто координируют работу с пациентом и его семьей, врачом(ами), источниками финансирования (например, страховкой, Medicare) и общественными ресурсами, которые предоставляют услуги, которые могут понадобиться пациенту, такими как реабилитационные учреждения или поставщики медицинского оборудования. Благодаря этой координации цели менеджеров по работе с пациентами в больницах заключаются в обеспечении как оптимальных результатов для пациента, так и результатов для больницы, включая качество ухода, эффективное использование ресурсов и возмещение расходов на услуги. Управление больничными случаями — это совместная практика, состоящая в основном из специалистов по медсестринскому делу и социальной работе, работающих в сотрудничестве с врачами и другими членами команды здравоохранения.
Обязанности менеджера по работе с пациентами в больнице включают в себя следующие функции:
Чтобы стать менеджером по работе с пациентами в больнице, необходим опыт работы в больнице, как правило, в качестве медсестры или социального работника. Дополнительные навыки, характерные для управления случаями, приобретаются в этой роли. Расширенная сертификация доступна менеджерам по работе с пациентами в больнице через сертификацию аккредитованного менеджера по работе с пациентами (ACM), предлагаемую ACMA. Сертификация ACM является единственной сертификацией, специально разработанной для подтверждения компетентности человека в практике управления случаями в больнице, и предлагается как медсестрам, так и менеджерам по работе с пациентами социальной работы.
Для сертификации ACM профессионалы должны подать заявку, продемонстрировать двухлетний опыт управления больничными случаями и лицензию медсестры или социального работника, а также сдать экзамен. Экзамен состоит из двух частей. Первая часть содержит основные вопросы по управлению случаями, которые проверяют знания менеджеров по работе с случаями, работающих в больнице/системе здравоохранения. Вторая часть состоит из клинических симуляций, которые проверяют применение знаний по управлению случаями в смоделированных практических сценариях. Успешное завершение сертификации ACM требует сдачи обеих частей экзамена и дает успешному заявителю сертификат ACM. Этот сертификат должен обновляться каждые четыре года путем демонстрации требуемых часов непрерывного образования.
ACMA — это ассоциация, объединяющая исключительно профессионалов в области управления больничными случаями, в настоящее время в нее входят более 4500 членов, и она представлена 21 филиалом в штатах по всей стране. ACMA предоставляет ориентированное на больницы образование и сетевое взаимодействие для менеджеров по работе с клиентами, включая медсестер, социальных работников, врачей, администраторов и других специалистов в области здравоохранения.