Сердечная ресинхронизирующая терапия ( CRT или CRT-P ) представляет собой введение электродов в левый и правый желудочки сердца, а также в некоторых случаях в правое предсердие , для лечения сердечной недостаточности путем координации функции левого и правого желудочков с помощью кардиостимулятора — небольшого устройства, вставляемого в переднюю стенку грудной клетки. [1]
СРТ показана пациентам с низкой фракцией выброса (обычно <35%), что указывает на сердечную недостаточность , когда электрическая активность нарушена, а продолжительность QRS увеличена до >120 мс . [2]
Введение электродов в желудочки осуществляется под местной анестезией , доступ к желудочкам чаще всего осуществляется через подключичную вену , хотя доступ может быть осуществлен через подмышечные или головные вены . Доступ к правому желудочку осуществляется напрямую, тогда как доступ к левому желудочку осуществляется через коронарный синус (КС).
Дефибрилляторы CRT ( CRT-D ) также включают в себя дополнительную функцию имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD) для быстрого прекращения аномально быстрого, опасного для жизни сердечного ритма. CRT и CRT-D становятся все более важными терапевтическими вариантами для пациентов с умеренной и тяжелой сердечной недостаточностью. [3] CRT только с кардиостимулятором часто называют «CRT-P», чтобы помочь отличить ее от CRT с дефибриллятором (CRT-D).
Основным показанием для СРТ является блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) сердца, сердечная аномалия, приводящая к задержке сокращения левого желудочка. БЛНПГ вызывает удлинение QRS на ≥120 мс на электрокардиограмме , что способствует плохой координации левого желудочка и снижению систолической функции, тем самым снижая фракцию выброса (<35%). Такое снижение фракции выброса считается сердечной недостаточностью. [2]
Пациенты с сердечной недостаточностью обычно рассматриваются, если у Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) класс II или III сердечной недостаточности. Текущие рекомендации Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) гласят, что размещение устройства CRT-D нецелесообразно при сердечной недостаточности класса IV, но размещение устройства CRT-P может быть целесообразным при определенных обстоятельствах. [4] [5] [6]
CRT требует размещения электрического устройства для бивентрикулярной стимуляции, а также размещения (как минимум) двух электродов для стимуляции, чтобы обеспечить стабильную левожелудочковую и правожелудочковую стимуляцию. Для всех элементов первым этапом процесса является местная анестезия, за которой следует разрез для обеспечения доступа из соответствующей вены. Отсюда можно вставить электроды и устройство. [1]
Делается венепункции , и направляющий провод вставляется в вену, где он направляется, с использованием рентгеновского изображения в реальном времени , через правый желудочек. Направляющий провод затем используется для помощи в размещении электродного вывода, который проходит через венозную систему в правый желудочек, где вживляется электрод. [1]
Это обычно выполняется после размещения электрода RV, при этом электрод RV обеспечивает резерв в случае случайного повреждения электрических волокон сердца , вызывая асистолию . Как и в случае с электродом RV, сначала вставляется направляющий провод, позволяющий ввести многоканальный катетер . Затем катетер перемещается к отверстию коронарного синуса в правом предсердии. Отсюда вводится контрастное вещество , что позволяет хирургической бригаде получить флебограмму коронарного синуса , чтобы направить размещение электрода в наиболее подходящую коронарную вену . [1]
После получения флебограммы многоканальный катетер используется для направления отведения от выбранной вены входа в правое предсердие через коронарный синус и в соответствующую сердечную вену. [1]
Размещение электрода в левом желудочке является наиболее сложным и потенциально опасным элементом операции из-за значительной изменчивости структуры коронарных вен. Изменения в структуре сердца, жировые отложения, клапаны и естественные изменения вызывают дополнительные осложнения в процессе канюляции. [1] Однако этот риск можно снизить с помощью предоперационной визуализации анатомии вен ЛЖ на основе ИИ [8] с использованием компьютерной томографии (КТ).
Устройство вставляется в подкожный карман, созданный хирургом, выбор левой или правой стороны грудной стенки определяется в основном предпочтениями пациента или расположением уже имеющегося устройства. Устройство, похожее на традиционный кардиостимулятор , обычно не больше карманных часов и имеет вставки для электродных выводов. [1]
Несколько исследований также показали, что СРТ может снизить смертность, обратить вспять ремоделирование левого желудочка и улучшить качество жизни, пройденное расстояние и пиковое потребление кислорода ( VO2 max ). [9] Исследование 2013 года показало, что СРТ улучшила фракцию выброса левого желудочка ( LVEF ) в среднем на 10,6% через 12 месяцев после установки. [10]
Основные осложнения включают в себя: [2]
В нескольких исследовательских работах [12] [13] были предложены программные платформы для планирования и управления имплантацией устройств CRT. В этом исследовании предлагается использовать предоперационные изображения для характеристики тканей и активации левого желудочка для определения потенциальных целевых областей для развертывания электродов CRT.