Утеротоник , также известный как окситотик или экболик , представляет собой тип лекарства , используемого для индукции сокращения или повышения тонуса матки . Утеротоники используются как для стимуляции родов , так и для уменьшения послеродового кровотечения . [1]
Индукция родов в третьем триместре беременности может потребоваться по медицинским показаниям или по социальным причинам . Как правило, индукция родов показана, когда риск вынашивания беременности превышает риск родов . Эти причины включают, помимо прочего, пролонгированную беременность, предродовой разрыв плодных оболочек и опасения по поводу здоровья и безопасности матери и/или ребенка. Существует множество методов стимуляции сокращений матки, включая механические, фармакологические и методы альтернативной медицины, позволяющие инициировать схватки до самопроизвольных родов. [2]
Послеродовое кровотечение , также известное как ПРК, определяется как потеря 500 мл или более крови в течение 24 часов после родов. Это одна из основных причин материнской смертности среди женщин и девочек-подростков во всем мире, причем матери из стран с низкими ресурсами подвергаются большему риску по сравнению с матерями из стран с более высокими ресурсами. Подобные ситуации, возникающие у 5% всех рожающих женщин, считаются чрезвычайными и требуют быстрого и адекватного реагирования и соответствующих ресурсов для предотвращения смерти матери. [3]
Роды представляют собой последовательный процесс, в результате которого появляется плод и плацента . Это зависит от химических сигналов матери и плода, которые стимулируют мышцы матки сокращаться и расслабляться. К таким сигналам относятся простагландины [4] и окситоцин . [5] Утеротоники могут использоваться в этих химических путях для медицинской стимуляции схваток при индукции родов или для лечения послеродового кровотечения.
Окситоцин — это пептидный гормон, вырабатываемый в гипоталамусе , который играет важную роль во многих физиологических функциях. Эти функции включают, среди прочего, улучшение настроения и социальных отношений, поощрение материнского поведения и стимуляцию сокращений матки. Сокращения мышц матки индуцируются посредством G-белкового пути, происходящего от рецептора окситоцина (OXTR), места связывания и активации окситоцина. [7] Когда окситоцин связывается со связанными с ним рецепторами в матке, запускается каскад, который приводит к увеличению количества кальция и, как следствие, к увеличению мышечных сокращений. Высвобождение окситоцина способствует более сильным схваткам во время родов, что способствует рождению плода. Кроме того, во время беременности мышцы матки имеют повышенную концентрацию рецепторов окситоцина, что также приводит к усилению реакции на окситоцин. [8]
Окситоцин является наиболее часто используемым средством для индукции родов. Его вводят внутривенно, поскольку при пероральном приеме он легко разлагается в организме. При введении окситоцина важно следить за матерью и плодом, особенно за сократительной деятельностью матери и частотой сердечных сокращений плода. Наиболее распространенные побочные эффекты окситоцина включают тахисистолию, гипонатриемию и гипотонию . Тахисистолия – увеличение частоты сокращений матки. Если это произойдет, с этим можно справиться, снизив дозировку окситоцина. Гипонатриемия – это снижение концентрации натрия в организме в результате увеличения количества жидкости. Это происходит из-за сходства структуры окситоцина с вазопрессином (антидиуретическим гормоном), который удерживает воду в организме. Гипотония, или низкое кровяное давление, также является частым побочным эффектом из-за способности окситоцина расслаблять гладкую мускулатуру сосудов. По сравнению с женщинами при самопроизвольных родах, у женщин при искусственных родах на окситоцине наблюдается более длительная латентная фаза, однако продолжительность родов после достижения активных родов (когда шейка матки достигла 6 см) продолжительность родов считается равной. [9]
Наиболее частой причиной послеродовых кровотечений является потеря мышечного тонуса матки. Обычно матка сокращается, сужая кровеносные сосуды и уменьшая приток крови, чтобы предотвратить кровотечение. Однако при потере мышечного тонуса (см. атония матки) повышается риск кровотечения. Окситоцин является фармакологическим препаратом первой линии для предотвращения и лечения послеродового кровотечения. [8]
Окситоцин играет важную роль в регуляции многих биологических процессов организма, особенно в регуляции труда. С тех пор, как его структура была раскрыта в 1953 году, она стала предметом интенсивных исследований. [10] Некоторые из аналогов, полученных в результате обширной модификации остатков химической структуры, позволили получить лекарства и методы лечения, которые используются в качестве утеротоников. Подобно окситоцину, его аналоги связываются с рецепторами окситоцина, расположенными вдоль мышц матки, и действуют как агонисты. Во время беременности количество рецепторов окситоцина увеличивается, пока не достигнет своего пика ближе к завершению беременности. Важно отметить, что не все аналоги окситоцина действуют как агонисты рецепторов или как утеротоники. Некоторые могут противодействовать сокращению матки, например атозибану . [11]
Карбетоцин : синтетический аналог длительного действия с периодом полураспада в 4–10 раз дольше, чем у природного окситоцина. Он используется для контроля послеродового кровотечения или кровотечения после родов. Термостабильный карбетоцин не требует охлаждения, в отличие от окситоцина; заметное преимущество для использования в районах с ограниченными медицинскими ресурсами. [12] Он одобрен для использования в 23 странах мира (не одобрен в США). [11] В канадских и немецких руководствах карбетоцин рекомендуется в качестве терапии первой линии при послеродовых кровотечениях с заметной эффективностью при использовании при кесаревом сечении. [10] Было показано, что карбетоцин более эффективен, чем окситоцин, в предотвращении послеродового кровотечения. Общие побочные эффекты карбетоцина включают рвоту, лихорадку и гипертонию — профиль побочных эффектов аналогичен побочному эффекту окситоцина. [10] И карбетоцин, и окситоцин внесены в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [10]
Демокситоцин — еще один аналог окситоцина, который также используется для стимуляции родов.
Простагландины образуются из фосфолипидов клеточной мембраны в результате ряда ферментативных реакций. Фосфолипаза А2 отщепляет арахидоновую кислоту от мембранных фосфолипидов и в конечном итоге преобразуется в простагландины под действием циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Благодаря этому механизму простагландины присутствуют во многих областях тела и обеспечивают разнообразные физиологические и патологические функции. Синтез простагландинов, известный прежде всего своей ролью в опосредовании воспаления: боли, отека, покраснения и тепла, является мишенью для многих лекарств. Ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 аспирином и нестероидными противовоспалительными препаратами предотвращает воспалительную реакцию, а также может предотвратить гомеостатические функции желудка и желудочно-кишечного тракта, что может привести к язвам и кровотечениям. [13]
Простагландины (ПГ) участвуют в механизмах деятельности матки во время родов. Наличие простагландинов и рецепторов ПГ увеличивается на протяжении всей беременности, а также увеличивает экспрессию рецепторов окситоцина. Наряду с увеличением рецепторов окситоцина, облегчающих роды, простагландины также повышают внутриклеточную концентрацию кальция. [6] Два подтипа PG, E и F, играют фундаментальную роль в родах. Рецепторы PG E, активируемые PGE1 и PGE2 , более селективны в отношении матки и стимулируют сокращение или расслабление в зависимости от подтипа. Рецепторы PG F будут стимулировать сокращение миометрия, хотя стимул от рецепторов PG F уступает окситоцину. По этой причине инъекционные ПГ не используются в качестве лечения первой линии. Побочные эффекты инъекционных ПГ включают гипотонию и отек легких. [14]
Мизопростол : аналог ПГЕ1, этот ПГ является популярным выбором для профилактики и лечения ПРК. Мизопростол легко принимать, он считается безопасным и имеет низкую стоимость. Пути введения включают сублингвальный , пероральный, вагинальный и ректальный с наибольшей эффективностью при сублингвальном и вагинальном введении. Вагинальное введение мизопростола улучшало результаты стимуляции родов в течение двадцати четырех часов по сравнению с окситоцином, но было связано с гиперстимуляцией матки . [15] Мизопростол является агонистом рецепторов EP1 и EP3 и может вызывать большую стимуляцию при более низких концентрациях. В более высоких концентрациях препарат может подавлять схватки. [14]
Карбопрост : аналог PGF 2α, этот простагландин обладает окситоцидными свойствами, которые обеспечивают более длительную продолжительность действия, чем встречающиеся в природе простагландины. Инъекционный простагландин вводится внутримышечно или интрамиометрически и используется в клинической практике. Препарат противопоказан лицам с реактивными заболеваниями дыхательных путей. Побочные эффекты этого лекарства включают гипертонию , гипотонию , легочную гипертензию , рвоту и диарею . [14] [6]
Алкалоиды спорыньи относятся к набору лекарств, полученных из гриба спорыньи ржи, со смешанной рецепторной активностью, которые повышают тонус мышц матки. [8] В отличие от окситоцинэргических утеротоников, алкалоиды спорыньи действуют преимущественно за счет агонистической активности серотониновых рецепторов вдоль гладких мышц стенки матки.
Эргометрин , также известный как эргоновин. Эргометрин — первый препарат, выделенный из гриба спорыньи ржи. Эргометрин часто используется вместе с окситоцином для лечения послеродовых кровотечений и оказался более эффективным, чем стандартное лечение только окситоцином. [10] Эргометрин имеет относительно быстрое начало действия после внутривенного введения (одна минута) с продолжительностью действия в среднем 45 минут (ритмические сокращения сохраняются до 3 часов после введения). [8]
Метилэргоновин , синтетический аналог эргометрина, который в основном используется для лечения послеродовых кровотечений, вызванных атонией матки . [10] Подобно эргометрину, метилэргоновин действует посредством агонизма рецепторов серотонина, обнаруженных на гладких мышцах стенки матки. Он обладает частичной агонистической активностью в отношении α-адренергических рецепторов, а также слабой антагонистической активностью в отношении дофаминовых рецепторов. [8] Метилэргоновин вводится внутривенно, начало и продолжительность действия аналогичны действию эргометрина. Наиболее частым побочным эффектом является гипертония. По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) и Королевского колледжа акушерства и гинекологии , метилэргоновин рекомендуется в качестве терапии второй линии при лечении послеродового кровотечения из-за атонии матки. В 2012 году ACOG опубликовала предупреждение относительно использования метилэргоновина у людей с гипертонией, когда подозревалось, что он вызвал у этих людей инфаркт миокарда и ишемию. [8]
