Трабекулэктомия — хирургическая процедура, используемая при лечении глаукомы для снижения внутриглазного давления путем удаления части трабекулярной сети глаза и прилегающих структур. Это наиболее распространенная операция при глаукоме , которая позволяет отводить водянистую влагу из глаза под конъюнктиву, где она всасывается. Эта амбулаторная процедура чаще всего проводилась под контролируемой анестезией с использованием ретробульбарной или перибульбарной блокады или комбинации местной и субтеноновой ( теноновой капсулы ) анестезии. Из-за более высоких рисков, связанных с бульбарными блокадами, все более распространенной становится местная анальгезия с легкой седацией. Редко будет использоваться общая анестезия у пациентов, которые не могут сотрудничать во время операции.
Первоначальный карман создается под конъюнктивой и теноновой капсулой, а ложе раны обрабатывается в течение нескольких секунд или минут губками, пропитанными митомицином С (MMC, 0,5–0,2 мг/мл) или 5-фторурацилом (5-FU, 50 мг/мл). Эти химиотерапевтические средства помогают предотвратить несостоятельность фильтрующей подушечки из-за рубцевания, подавляя пролиферацию фибробластов. В качестве альтернативы можно использовать нехимиотерапевтические адъюванты для предотвращения суперрубцевания путем модуляции раны, такие как имплантат коллагеновой матрицы ologen. [1] [2] [3] [4] [5] Некоторые хирурги предпочитают конъюнктивальные разрезы «на основе свода», в то время как другие используют конструкцию «на основе лимба» на корнеосклеральном соединении, что может обеспечить более легкий доступ в глаза с глубокими бороздами. Затем в склере после тщательной каутеризации области лоскута формируется лоскут частичной толщины с основанием на корнеосклеральном соединении, а под лоскутом с помощью перфоратора Келли создается окно для удаления части склеры , канала Шлемма и трабекулярной сети для входа в переднюю камеру . Из-за выхода жидкости радужка частично выпадает через склеростомию и поэтому обычно захватывается для выполнения иссечения, называемого иридэктомией . Эта иридэктомия предотвратит будущую закупорку склеростомии. Затем склеральный лоскут свободно зашивается на месте несколькими швами. Конъюнктива закрывается водонепроницаемым образом в конце процедуры. [ необходима цитата ]
Внутриглазное давление можно снизить, обеспечив отток водянистой влаги из глаза следующими путями: (1) фильтрация через склеротомию вокруг краев склерального лоскута в фильтрующую подушку, которая образуется под конъюнктивой, (2) фильтрация через выходные каналы в склеральном лоскуте под конъюнктиву, (3) фильтрация через соединительную ткань склерального лоскута под конъюнктиву. В разрезанные концы шлеммова канала. (4) поток водянистой влаги в разрезанные концы шлеммова канала в коллекторные каналы и эписклеральные вены (5) в циклодиализную щель между цилиарным телом и склерой, если ткань рассечена позади склеральной шпоры. [ необходима цитата ]
Лекарства от глаукомы обычно отменяют, чтобы улучшить приток водянистой влаги к пузырьку. Местные лекарства обычно состоят из капель с антибиотиками четыре раза в день и противовоспалительной терапии, например, капель преднизолона каждые два часа. На глаз накладывается защитная повязка, пока не пройдет анестезия (которая также анестезирует зрительный нерв) и не восстановится зрение.
Пациентам рекомендуется немедленно обращаться к врачу в случае возникновения боли, которую невозможно купировать безрецептурными обезболивающими средствами, или при ухудшении зрения, не тереть глаза и надевать защитную повязку на ночь в течение нескольких дней после операции.
Если во время операции использовался 5-FU или не применялся антифиброзный препарат, можно вводить 5 мг 5-FU ежедневно в течение 7–14 послеоперационных дней. В последующие дни или недели швы, удерживающие склеральный лоскут, можно разрезать с помощью лазерного лизиса швов, чтобы снизить внутриглазное давление за счет улучшения оттока. При лазерном лизисе швов красный световой лазер и контактная линза используются для неинвазивного проникновения в вышележащую конъюнктиву и разрезания черного нейлонового шва. Некоторые хирурги предпочитают регулируемые швы лоскута во время трабекулэктомии, которые можно ослабить позже с помощью щипцов в кабинете щелевой лампы.
Трабекулэктомия является наиболее распространенной инвазивной хирургией глаукомы . Она очень эффективна при лечении запущенной глаукомы, как показано в основных исследованиях глаукомы . [ необходима цитата ] Даже если предыдущая трабекулэктомия не удалась, можно провести вторую трабекулэктомию в другом месте. Если основной причиной является рубцевание, во второй процедуре необходимо усилить противофиброзную и противовоспалительную терапию. В качестве альтернативы можно использовать установку устройства для глаукомного клапана .
Трабекулэктомия претерпела многочисленные модификации, например, фильтрующую трепанотрабекулэктомию (ТТЭ), модификацию операции по Дж. Фронимопулосу. Создается треугольный склеральный лоскут, толщина которого примерно в два раза меньше толщины склеры. Трепанация выполняется 2-миллиметровым трепаном. Склеральный край трепанационного отверстия прижигается теплом. [8]
Дополнительное глубокое склеральное рассечение может быть также выполнено в склеральном ложе с помощью трабекулэктомии, впервые предложенной Т. Дада и др.; [9] глубокое склеральное иссечение выполняется при непроникающих фильтрующих операциях, но не традиционно при трабекулэктомии. Пространство, созданное при глубоком склеральном рассечении, предлагается для размещения определенного биосовместимого спейсера или устройств с целью предотвращения субсклерального фиброза и поддержания хороших результатов фильтрации при этой модифицированной операции.
Различные устройства использовались с методами трабекулэктомии с целью повышения безопасности процедуры, поддержания дренажа водянистой влаги и поддержания проходимости подушки. [10] Примерами устройств, модифицирующих трабекулэктомию, являются Ex-PRESS, Gelfilm, стент XEN Gel, антифиброзные материалы (например, Ologen), мембрана ePTFE (расширенный политетрафторэтилен ) и PreserFlo MicroShunt. Требуется сравнение каждого из этих устройств на предмет эффективности и безопасности. [10] Существуют некоторые низкокачественные доказательства того, что использование имплантата Ex-PRESS, миниатюрного шунта из нержавеющей стали и человеческой амниотической мембраны в качестве вспомогательных средств при трабекулэктомии было связано со снижением внутриглазного давления у пациентов после одного года наблюдения по сравнению со стандартной трабекулэктомией. [10] Кроме того, PreserFlo MicroShunt может помочь предотвратить такие осложнения, как послеоперационная гипотония или утечка подушки; Однако эта методика может иметь меньшую эффективность в снижении внутриглазного давления по сравнению со стандартными процедурами трабекулэктомии. [10]
Необходимы дальнейшие исследования для сравнения эффективности методов трабекулэктомии. Неясно, отличается ли хирургический подход на основе свода от техники лимбальных конъюнктивальных лоскутов по уровню безопасности, частоте осложнений, частоте хирургических неудач или эффективности. [11]
В настоящее время нет опубликованных исследований, сравнивающих эффективность и безопасность трабекулэктомии ab interno с трабекулэктомией с другими процедурами лечения глаукомы. [12] Первым исследованием, которое сделало это, было рандомизированное контролируемое исследование TAGS, в котором изучалось, что более эффективно: глазные капли или трабекулэктомия при лечении запущенной первичной открытоугольной глаукомы. Спустя два года исследователи обнаружили, что зрение и качество жизни схожи при обоих методах лечения. В то же время глазное давление было ниже у людей, перенесших операцию, и в долгосрочной перспективе операция более экономически эффективна. [13] [14]
Питер Гордон Уотсон и Джон Кейрнс разработали процедуру трабекулэктомии в 1970-х годах. [15]