Фторидная терапия — это использование фторида в медицинских целях. [2] Добавки фторида рекомендуются для профилактики кариеса у детей старше шести месяцев в районах, где питьевая вода содержит мало фторида. [3] Обычно его принимают в виде жидкости, таблеток или пасты через рот. [4] Фторид также используется для лечения ряда заболеваний костей . [5]
Относительно высокое потребление фторида младенцами и детьми может привести к появлению белых пятен на зубах, известных как флюороз . [4] Чрезмерное потребление фторида младенцами и детьми может привести к тяжелому флюорозу зубов, который проявляется коричневой или желтой окраской, ослаблением и ломкостью зубов или, в тяжелых случаях, острой токсичностью . При фтористой терапии обычно используется форма фторида натрия , хотя также может использоваться фторид олова . [4] [5] Фторид уменьшает разрушение зубов кислотами, способствует реминерализации и снижает активность бактерий . [5] Фторид действует в основном через прямой контакт с зубами. [3] [5]
Фтор начали использовать для профилактики кариеса в 1940-х годах. [6] Фтор входит в список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [7] В 2021 году он был 291-м наиболее часто назначаемым лекарством в Соединенных Штатах, было выписано более 600 000 рецептов. [8] [9]
Фторидная терапия оказывает благотворное влияние на профилактику кариеса зубов . [10] Фторидная зубная паста с концентрацией 1000 ppm и выше снижает риск кариеса зубов у детей школьного возраста и подростков. [10] По мере развития молочных зубов прием фторида приводит к тому, что зубы становятся более крепкими и устойчивыми к кариесу, хотя это увеличивает риск флюороза зубов. [10] [11] [12] Фторирование воды и молока — это две формы системной фторидной терапии, которые эффективны для профилактики кариеса зубов. [13]
Добавки фторида изучались для лечения постменопаузального остеопороза , для которого они, по-видимому, не эффективны. Несмотря на то, что фторид натрия увеличивает плотность костей, он не снижает риск переломов. [14] [15]
Использование фторидной зубной пасты (с концентрацией 1000 ppm и выше) и фторидных добавок у детей младше шести лет, особенно в течение первых трех лет жизни, связано с более высоким риском флюороза зубов. [10] Использование фторидных добавок в течение последних шести месяцев беременности не оказывает существенного влияния на заболеваемость флюорозом у детей. [16] Оптимальное фторирование воды для профилактики кариеса зубов увеличивает распространенность флюороза зубов на 4–5%. [13] Наблюдаемые эффекты являются легкими или умеренными, обычно вызывая минимальные эстетические проблемы. [13]
Фторирование воды не связано с развитием остеопороза или рака. [13]
Потребление большого количества фторида может привести к отравлению фторидом и смерти. Летальная доза для большинства взрослых людей оценивается в 5–10 граммов, что эквивалентно 32–64 мг элементарного фторида на кг веса тела. [17] [18] [19] Прием фторида может вызвать желудочно-кишечный дискомфорт при дозах всего 0,2 мг/кг, что в 20 раз ниже летальных доз. [20] Хроническое потребление и местное воздействие могут вызвать флюороз зубов , а чрезмерное систематическое воздействие может привести к флюорозу скелета . Американская стоматологическая ассоциация (ADA) рекомендует младенцам в первую очередь потреблять грудное молоко, чтобы снизить потребление фторида и предотвратить развитие флюороза у младенцев. [21]
В 1974 году трехлетний ребенок проглотил 45 миллилитров 2% раствора фторида, что в три раза превышало смертельную дозу, и умер. Фторид был введен во время его первого визита к стоматологу, и стоматологический кабинет был позже признан ответственным за смерть. [22]
Строго говоря, фторидная терапия восстанавливает, а не предотвращает повреждение зубов, в результате чего минерал фторапатит включается в поврежденную зубную эмаль. Фтороапатит не является естественным компонентом человеческих зубов, хотя он обнаружен в зубах акул . Основным минералом, содержащимся в естественной зубной эмали, является гидроксиапатит, а не фторапатит, созданный в присутствии фторида. Даже без фторида зубы испытывают попеременное увеличение и уменьшение содержания минералов в зависимости от того, насколько кислой или щелочной является ротовая полость, и в зависимости от концентрации других веществ во рту, таких как фосфат и кальций.
Фторид уменьшает разрушение зубной эмали за счет образования фторапатита и его включения в зубную эмаль. Ионы фторида снижают скорость деминерализации зубной эмали и увеличивают скорость реминерализации зубов на ранних стадиях кариеса. Фторид оказывает эти эффекты посредством цикла деминерализации и реминерализации. [23] Цикл реминерализации, критически важный для предотвращения кариеса, происходит, когда фторид присутствует в полости рта. После проглатывания фторида его эффект минимален. [10] [24] [25]
Ионы фтора участвуют в трех основных реакциях реминерализации: [24]
Изоионный обмен путем замены F − на OH¯ в апатите и рост кристаллов фторапатита из пересыщенных растворов могут происходить при воздействии низких уровней фторида (0,01–10 ppm F) в течение длительных периодов времени. Реакция растворения апатита с образованием CaF 2 происходит при более высоких уровнях фторида (100–10 000 ppm F) и добавлении CaF 2 или соединения, содержащего CaF 2. [24]
Влияние фторида на микрофлору полости рта и значение этого влияния на общую эффективность фторида против кариеса в настоящее время не имеют единого мнения. [23] [24] Многие исследования бактериальных клеток в лабораторных условиях показали, что фторид оказывает на них множество эффектов как антимикробный агент. Антимикробный эффект требует концентрации фторида не менее 10 ppm F, что происходит только кратковременно во рту с продуктами, содержащими фторид. [23] Исследование рассмотрело влияние фторида на микрофлору полости рта и пришло к выводу, что фторид может не только взаимодействовать как антимикробный агент, действуя дополнительно для снижения адгезии бактерий к зубам, наряду с основным действием по снижению деминерализации. Для проверки этих утверждений необходимо провести дополнительные исследования. [26]
Фтор может быть доставлен многими химическими методами (фторид натрия, фторид олова, фторид амина , монофторфосфат и т. д.). Было показано, что различия в эффективности противокариесных средств между ними имеют меньший эффект, чем различия в поведении, проявляемом людьми при чистке зубов, использовании фторидных продуктов и поведении после использования. Часто химическая форма фторида определяется совместимостью с другими элементами, смешиваемыми с ними, ценой и т. д. [23]
Все методы фторирования обеспечивают низкие концентрации ионов фтора в слюне, тем самым оказывая местное воздействие на жидкость зубного налета . [27] Фтор не предотвращает кариес, а скорее контролирует скорость его развития, поэтому для его эффективной функции необходимо многократное воздействие в течение дня. [23] Чем более постоянным будет поступление, тем более полезным будет фторид для профилактики кариеса. [23] [24]
Фторирование воды — это контролируемое добавление фторида в систему общественного водоснабжения с целью снижения кариеса зубов. [28] Его использование в США началось в 1940-х годах после исследований детей в регионе, где вода естественным образом фторируется. В 1945 году Гранд-Рапидс, штат Мичиган, стал первым городом в мире, который фторировал свою питьевую воду. Исследование фторирования воды в Гранд-Рапидсе изначально спонсировалось Главным хирургом США, но вскоре после создания института в 1948 году было передано NIDR. [29] В настоящее время фторирование используется примерно для двух третей населения США в системах общественного водоснабжения [30] и примерно для 5,7% людей во всем мире. [31] Хотя наилучшие имеющиеся доказательства не показывают никакой связи с побочными эффектами, кроме флюороза, большинство из которых являются легкими, [13] фторирование воды было спорным [31], и противодействие фторированию воды существует, несмотря на его поддержку организациями общественного здравоохранения . [32] Фторирование воды является наиболее экономически эффективным способом получения фторида, его стоимость оценивается от 0,50 до 3,00 долларов США на человека в год в зависимости от размера вовлеченного сообщества. [33] По оценкам, один доллар, потраченный на фторирование воды, экономит 7–42 доллара на лечении зубов. [33]
Большинство зубных паст содержат от 0,22% (1000 ppm ) до 0,312% (1450 ppm) фторида, обычно в форме фторида натрия, фторида олова или монофторфосфата натрия (MFP). Частое использование зубной пасты с содержанием фторида 1100 ppm усиливает реминерализацию эмали и подавляет деминерализацию эмали и корневых поверхностей. [34] Большинство зубных паст с фторидом содержат мягкие абразивы для удаления более тяжелых отложений и легких поверхностных пятен. [35] Эти абразивы включают карбонат кальция, силикагели, карбонаты магния и фосфатные соли. [35]
Фтор доступен в трех формах во время чистки зубов. Во-первых, он доступен в виде свободного ионного фторида, который может реагировать со структурой зуба, мешать метаболизму бактерий в зубном налете или впитываться слизистой оболочкой полости рта. [36] Во-вторых, он доступен в виде соединений профторида, которые могут осаждаться во рту во время чистки зубов и выделять ионный фторид. [36] Наконец, фторид в зубной пасте может существовать в виде недоступных соединений фторида, которые не выделяют ионы фторида. Это происходит из-за того, что ионы фторида проглатываются или выплевываются при сплевывании. [36]
Зубная паста с высоким содержанием фторида обычно содержит 1,1% (5000 ppm) фторида натрия. Этот тип зубной пасты используется так же, как и обычная зубная паста. Применение зубной пасты с высоким содержанием фторида у взрослых дважды в день улучшает поверхностную твердость необработанного кариеса корня по сравнению с зубной пастой с обычным содержанием фторида. [37] [38]
Фторированная зубная паста также доступна в форме 0,454% фторида олова (SnF2 с концентрацией фторида 1100 ppm). В сочетании с ионом олова (Sn2 + ) фторид в зубной пасте, по-видимому, имеет широкий спектр преимуществ для здоровья полости рта. Было показано, что зубные пасты, содержащие фторид олова, более эффективны, чем другие фторидные зубные пасты, для уменьшения кариеса, [39] эрозии зубов , [40] [41] [42] [43] гингивита , [44] [45] [46 ] [47] [48] гиперчувствительности зубов , [49] зубного налета, [45] [48] зубного камня [50] и пятен. [50] Систематический обзор показал, что стабилизированные зубные пасты, содержащие фторид олова, в клинических испытаниях вызывали уменьшение зубного налета, гингивита и окрашивания, а также значительное уменьшение зубного камня и галитоза по сравнению с другими зубными пастами. [51]
Для тех, у кого чувствительные зубы, также доступны зубные пасты с фторидом для снижения чувствительности. Некоторые зубные пасты с фторидом для снижения чувствительности, представленные на рынке, содержат ингредиенты, называемые хлоридом стронция или нитратом калия, которые помогают снизить чувствительность зубов. [35]
Фторсодержащие ополаскиватели для полости рта могут применяться стоматологом профессионально или использоваться дома. Наиболее распространенным фтористым соединением, используемым для ополаскивания полости рта, является нейтральный фторид натрия. Фторсодержащие ополаскиватели для полости рта имеют концентрацию от 0,05% до 0,2% (225–1000 ppm). [52] Фторсодержащий ополаскиватель с содержанием фторида 0,05% используется для ежедневного полоскания, в то время как ополаскиватель с содержанием фторида 0,2% используется для еженедельного полоскания и в программах еженедельного полоскания в школах. [53] Фтор в таких концентрациях недостаточно силен для людей с высоким риском развития кариеса. Регулярное использование ежедневного (230 ppm) или еженедельного (900 ppm) фторсодержащего ополаскивателя для полости рта под наблюдением приводит к снижению кариеса постоянных зубов у детей. [54] После обработки фторсодержащим ополаскивателем для полости рта фторид в ополаскивателе для полости рта сохраняется в слюне, что помогает предотвратить развитие кариеса. [53]
Фторсодержащие ополаскиватели для полости рта рекомендуется использовать в сочетании с другими видами фторсодержащей терапии, но обычно они противопоказаны детям младше шести лет, поскольку они могут проглотить ополаскиватель и повысить риск развития флюороза зубов. [53] [54] В районах, где нет фторированной питьевой воды, эти ополаскиватели рекомендуются для детей.
Существует множество марок фторида для местного применения. [55] Они не рекомендуются, если человек пьет воду, которая уже содержит достаточное количество фторида. [55]
На рынке представлено несколько типов профессионально применяемых фторидных гелей и пен. Типы профессионально применяемых фторидных гелей включают 2,0% нейтрального фторида натрия и 1,23% подкисленного фторида фосфата. [53] Гель или пена подкисленного фторида фосфата (APF) состоит из раствора фторида натрия, пасты или порошка, подкисленного плавиковой кислотой до pH от 3 до 4, забуференного фосфатом и смешанного с гелем или пенным носителем, таким как карбоксиметилцеллюлоза . 1,23% подкисленный фторид фосфата гель или пена используется для пациентов без реставраций цвета зубов, в то время как 2,0% нейтральный фторид натрия используется для пациентов с композитами, фарфором, титаном, герметиками или с чувствительностью. [56]
Профессионально применяемый фторидный гель или пена наносится с помощью пенной капы для полости рта, которую удерживают во рту, осторожно прикусывая. Нанесение обычно длится около четырех минут, и пациенты не должны полоскать рот, есть, курить или пить в течение 30 минут после нанесения. Причина этого в том, чтобы позволить зубам впитать фторид в зубную структуру, когда он находится в своей самой высокой концентрации, без прерывания. Это способствует восстановлению микроскопического кариеса зубов. [57] Клинических данных об эффективности одноминутных аппликаций фторидного геля/пены нет. [58] Конкретным преимуществом при использовании пены является то, что во время нанесения требуется меньше продукта, что приводит к меньшей дозе фторида и снижает риск случайного проглатывания. [58] Кроме того, необходимы дополнительные исследования относительно эффективности фторидной пены, поскольку доказательства ее эффективности не столь сильны по сравнению с доказательствами эффективности фторидных гелей и лаков. [58]
Некоторые гели изготавливаются для домашнего применения с использованием индивидуальной подставки. Стоматолог может изготовить модель зубов человека, а затем использовать ее для изготовления подставок, похожих на подставку для защиты зубов, которая надевается на зубы. Затем пациент может использовать ее для проведения фторирования зубов на ночь или несколько минут в течение дня. Концентрация фторида в этих гелях намного ниже, чем в профессиональных продуктах. [53] Гель/пена с фторидом натрия, применяемые самостоятельно, обычно содержат 0,5% фторида, а гель/пена с фторидом олова содержит 0,15%. [53]
Лечение радиацией головы и шеи может разрушить клетки слюнной железы, что может привести к сухости во рту. Пациенты с пониженным слюноотделением подвержены повышенному риску развития кариеса. Домашнее применение 1,1% фторидного геля с индивидуальной подложкой рекомендуется пациентам, проходящим или закончившим лечение радиацией головы и шеи, а также пациентам с пониженным слюноотделением. [59]
Необходимы дополнительные исследования относительно эффективности фторидных гелей при лечении начальных поражений зубов кариесом. [60]
Фтористый лак имеет практические преимущества перед гелями в простоте нанесения и использовании меньшего объема фторида, чем требуется для нанесения геля. Принцип фтористого лака заключается в нанесении соли фторида в очень высокой концентрации (приблизительно 50 000 ppm) на поверхность зубов. [36] Фтористый лак представляет собой аппликацию на основе смолы, которая предназначена для того, чтобы оставаться на поверхности зубов в течение нескольких часов. Когда этот лак остается на поверхности зуба, слюна растворяет соль фторида, что, в свою очередь, позволяет ионам фторида высвобождаться и поглощаться зубами и мягкими тканями. [36] Позже фторид повторно высвобождается в полость рта из этих резервуаров, что действует как защита зубов от кариеса. [36] В настоящее время также нет опубликованных доказательств, указывающих на то, что профессионально нанесенный фтористый лак является фактором риска флюороза эмали . Лак наносится кисточкой и застывает в течение нескольких секунд.
Фтористый лак показал свою эффективность в снижении начальных поражений кариесом как молочных, так и постоянных зубов. [60] Нанесение фтористого лака каждые шесть месяцев эффективно для профилактики кариеса молочных и постоянных зубов у детей и подростков. [58]
Устройства, которые медленно выделяют фторид, можно имплантировать на поверхность зуба, как правило, на стороне моляра, где он не виден и не мешает приему пищи. Два основных типа — это сополимерная мембрана и стеклянные шарики. Эти устройства эффективны для повышения концентрации фторида и предотвращения кариеса, но у них есть проблемы с показателями удержания, то есть устройства слишком часто выпадают. [61] Обзор Cochrane 2018 года обнаружил недостаточно доказательств для определения эффекта медленно выделяющих фторид стеклянных шариков в ингибировании кариеса по сравнению с другими типами фторидной терапии. [62]
Фторированные леденцы могут содержать около 1 мг фторида каждый и предназначены для того, чтобы держать их во рту и рассасывать. Растворенный леденец глотается медленно, поэтому использование леденцов является как местной, так и системной терапией. Исследование 1955 года, сравнивающее действие фторированных леденцов и фторированных таблеток, дало четкие ранние доказательства того, что фторид действует местно. [24] [63]
Медицинские фторидные добавки в форме таблеток, пастилок или жидкостей (включая фторидно-витаминные препараты) используются в основном для детей в районах, где нет фторированной питьевой воды. Доказательства, подтверждающие эффективность этого лечения для молочных зубов , слабы. Добавки предотвращают кариес постоянных зубов. Значительным побочным эффектом является легкий или умеренный флюороз зубов . [10] Обзор Cochrane также не обнаружил доказательств того, что ежедневный прием фторида беременными женщинами был эффективен для предотвращения кариеса зубов или возникновения флюороза у их детей. [64]