stringtranslate.com

Пурпура молниеносная

Молниеносная пурпура — острое, часто фатальное тромботическое заболевание, которое проявляется в виде пятен крови, синяков и изменения цвета кожи в результате коагуляции мелких кровеносных сосудов кожи и быстро приводит к некрозу кожи и диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови . [2] [3]

Причины

Молниеносная пурпура вызывается дефектами в антикоагулянтном пути протеина С. Выявление причины молниеносной пурпуры часто зависит от возраста пациента и обстоятельств проявления. [2]

Врожденный дефицит протеина С

Врожденные (наследственные) дефекты активности белка C являются аутосомно-доминантными и могут представлять собой частичную или серьезную потерю функции. [2] [4] Были идентифицированы сотни естественных мутаций гена белка C (PROC). [5] [6]

Приобретенный дефицит протеина С

Приобретенный дефицит протеина С вызван либо истощением имеющегося протеина С в плазме, либо снижением синтеза протеина С (вызванным приемом антагонистов витамина К , тяжелой печеночной недостаточностью или осложнениями недоношенности). [7]

Тяжелый острый сепсис

Молниеносная пурпура является характерным признаком тяжелого острого сепсиса, вызванного, например, Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae , стрептококками групп A и B , а также реже Haemophilus influenzae , Staphylococcus aureus , Capnocytophaga canimorsus [8] или Plasmodium falciparum (малярия), особенно у лиц с аспленией . [2]

Сочетание сепсиса и частичного врожденного дефекта

В некоторых случаях сочетание сепсиса и частичного врожденного дефекта в антикоагулянтном пути протеина С вызывает молниеносную пурпуру. [9]

Неизвестный

В редких случаях молниеносная пурпура является аутоиммунным проявлением против белка C или белка S после обычно доброкачественных инфекций, таких как ветряная оспа . [2] [10] Иногда молниеносная пурпура имеет неизвестную причину. [2]

Патофизиология

Независимо от основной причины молниеносной пурпуры, механизм заболевания схож с дефицитом концентрации белка С или снижением активности белка С, который способствует свертыванию крови ( тромбоз ). [11]

В случаях тяжелого сепсиса наблюдается широко распространенная активация острого системного воспалительного ответа , включая активацию путей коагуляции и комплемента , а также эндотелиальную дисфункцию . Активированный протеин С помогает регулировать системный воспалительный ответ. Во время сепсиса сигнализация воспалительных цитокинов , интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли опосредует измененную транскрипцию белков в системном воспалительном ответе, что приводит к снижению синтеза регуляторных белков антитромбина , протеина С и протеина S, с повышением синтеза протромботических белков фактора VIII , фактора фон Виллебранда и фибриногена . Активированный протеин С связывается с рецептором эндотелиального протеина С и впоследствии расщепляет рецептор-1, активируемый протеазой эндотелиальных клеток, не только изменяя профили коагуляции, но и подавляя провоспалительные и проапоптотические медиаторы, повышая регуляцию противовоспалительных и антиапоптотических путей и стабилизируя барьерные функции эндотелиальных клеток. [12]

Системная активация коагуляции может привести к истощению циркулирующих факторов свертывания и тромбоцитов , что впоследствии приводит к кровотечению. [13] На ранних стадиях фульминантной пурпуры прогрессирование поражения коррелирует с гистологическим проявлением закупорки мелких кровеносных сосудов кожи сгустками крови, вызывающими расширение капилляров и застой эритроцитов. На более поздних стадиях поражения наблюдается необратимое эндотелиальное ишемическое повреждение с экстравазацией клеток крови в дерму и гангренозным некрозом, иногда со вторичной инфекцией. [14]

Истощение антикоагулянтных и противовоспалительных белков, в частности, белка C и его кофактора, белка S , также может способствовать образованию тромбов , ингибировать фибринолиз и приводить к дальнейшей активации воспалительных путей. [15] [16]

Диагноз

Ранние поражения при молниеносной пурпуре похожи на травматические кожные кровотечения или пурпурную сыпь, такую ​​как иммунная тромбоцитопеническая пурпура или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; однако, молниеносная пурпура быстро прогрессирует до некроза, тогда как другие виды пурпурной сыпи этого не делают. [2] В большинстве случаев дифференциальную диагностику можно отличить от молниеносной пурпуры по другим клиническим и лабораторным данным. [2]

Первоначально поражения пурпурой молниеносной представляют собой четко очерченные эритематозные поражения , которые быстро прогрессируют, образуя нерегулярные центральные области сине-черного геморрагического некроза. [2] Прогрессирующие области некроза часто окружены тонкой каймой эритемы, которая исчезает в прилегающей непораженной коже. Кровоизлияние в некротическую кожу приводит к тому, что поражения пурпурой молниеносной становятся болезненными, темными и приподнятыми, иногда с образованием пузырьков или волдырей (булл). [17]

Распределение поражений при молниеносной пурпуре может быть различным в зависимости от основного патогенеза. [2] Молниеносная пурпура при тяжелом сепсисе обычно развивается в дистальных отделах конечностей и прогрессирует проксимально или проявляется как генерализованная или диффузная сыпь, поражающая всю поверхность тела. [17] В случаях тяжелого наследственного дефицита протеина С молниеносная пурпура с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием проявляется в течение нескольких часов или дней после рождения. [7] [18]

Лабораторные исследования

Основные признаки пурпуры такие же, как и при диссеминированном внутрисосудистом свертывании: удлинение времени свертывания плазмы, тромбоцитопения , снижение концентрации фибриногена в плазме, увеличение продуктов распада фибрина в плазме и иногда микроангиопатический гемолиз. [2]

Профилактика

Для людей с тяжелым врожденным дефицитом протеина C доступны заместительные терапии протеином C, которые показаны и одобрены для использования в Соединенных Штатах и ​​Европе для профилактики молниеносной пурпуры. Замещение протеином C часто проводится в сочетании с антикоагулянтной терапией инъекционным низкомолекулярным гепарином или пероральным варфарином . [19] [20] [21] [22] [23] Перед началом терапии варфарином можно вводить несколько дней терапевтического гепарина для предотвращения варфаринового некроза и других прогрессирующих или рецидивирующих тромботических осложнений. [7] [23]

Осложнения профилактики

Количество свежезамороженной плазмы, необходимое для устранения диссеминированного внутрисосудистого свертывания, связанного с фульминантной пурпурой, может привести к осложнениям, связанным с перегрузкой жидкостью и смертью, особенно у новорожденных, [7], таким как острое повреждение легких, связанное с переливанием . Воздействие нескольких доноров плазмы с течением времени увеличивает кумулятивный риск вирусной инфекции, связанной с переливанием, и аллергической реакции на донорские белки, обнаруженные в свежезамороженной плазме. [7]

Аллергические реакции и образование аллоантител также являются потенциальными осложнениями, как и при любой заместительной терапии белком. [7]

Сопутствующая терапия варфарином у пациентов с врожденным дефицитом протеина С связана с повышенным риском варфаринового некроза кожи. [7]

Уход

Ранняя стадия сепсис-ассоциированной фульминантной пурпуры может быть обратимой при быстром терапевтическом вмешательстве. [2] [7] Лечение в основном заключается в устранении основной причины и степени аномалий свертывания крови, а также в поддерживающей терапии (антибиотики, увеличение объема, оксигенация тканей и т. д.). Таким образом, лечение включает агрессивное управление септическим состоянием. [ необходима цитата ]

Молниеносную пурпуру с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием следует срочно лечить свежезамороженной плазмой (10–20 мл/кг каждые 8–12 часов) и/или концентратом протеина С для замены прокоагулянтных и антикоагулянтных белков плазмы, которые были истощены в результате процесса диссеминированного внутрисосудистого свертывания. [2] [3] [4] [7]

Протеин С в плазме в устойчивом состоянии имеет период полураспада от 6 до 10 часов, поэтому пациенты с тяжелым дефицитом протеина С и страдающие молниеносной пурпурой могут получать острое лечение с помощью первоначального болюса концентрата протеина С 100 МЕ/кг, а затем 50 МЕ/кг каждые 6 часов. [7] В общей сложности 1 МЕ/кг концентрата протеина С или 1 мл/кг свежезамороженной плазмы увеличит концентрацию протеина С в плазме на 1 МЕ/дл. [7] Случаи с сопутствующим патологическим кровотечением могут потребовать дополнительных переливаний тромбоцитарного концентрата (10–15 мл/кг) или криопреципитата (5 мл/кг). [2]

Установленный некроз мягких тканей может потребовать хирургического удаления мертвых тканей, фасциотомии , ампутации или реконструктивной хирургии. [2]

Прогноз

Поражения от пурпуры фульминант, как только они появились, часто прогрессируют в течение 24–48 часов до некроза всей толщины кожи или некроза мягких тканей. После того, как поражения от пурпуры фульминант прогрессируют до некроза всей толщины кожи, заживление занимает от 4 до 8 недель и оставляет большие рубцы. [2]

Без лечения некротизированные мягкие ткани могут стать гангренозными, что приведет к потере конечностей. [2] Молниеносная пурпура часто сопровождается микрососудистым тромбозом и геморрагическим инфарктом в других тканях, таких как легкие , почки , центральная нервная система и надпочечники , что приводит к полиорганной недостаточности и вызывает изначально высокую смертность и долгосрочную заболеваемость у выживших. Молниеносная пурпура также может привести к тяжелому венозному тромбозу крупных сосудов , если ее не лечить на ранних стадиях. [2]

Молниеносная пурпура, вторичная по отношению к тяжелой инфекции, является самоограничивающейся. [2] В случаях гомозиготного дефицита протеина С эпизоды молниеносной пурпуры и других тромботических событий являются рецидивирующими. [4] Более того, выживание младенцев благодаря заместительной поддерживающей терапии часто связано с умственной отсталостью или нарушением зрения. [2] [24] При молниеносной пурпуре после инфекции новые поражения будут возникать при наличии нейтрализующих аутоантител (через 1–2 недели после проявления). [10]

Для реабилитации после молниеносной пурпуры обычно требуется многопрофильная команда специалистов. [2]

Эпидемиология

Молниеносная пурпура встречается редко и чаще всего встречается у младенцев и маленьких детей [25], но может также быть редким проявлением у взрослых, когда она связана с тяжелыми инфекциями. [26] Например, менингококковая септицемия осложняется молниеносной пурпурой в 10–20% случаев среди детей. [27] Молниеносная пурпура, связанная с врожденным (унаследованным) дефицитом протеина С, встречается в 1:500 000–1 000 000 живорождений. [28]

Исследования и практические примеры

Из-за редкости молниеносной пурпуры и ее распространенности среди уязвимых групп пациентов, таких как дети, исследования этого заболевания весьма ограничены, а основанные на фактических данных знания скудны. [ необходима ссылка ]

Практические примеры:

Capnocytophaga canimorsus

Клебсиелла окситока

Neisseria meningitidis

История

Молниеносная пурпура была впервые описана Геллиотом в 1884 году. [35]

Ссылки

  1. ^ Джеймс В. Д., Бергер Т. Г. и др. (2006). Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . Saunders Elsevier. ISBN 0-7216-2921-0.
  2. ^ abcdefghijklmnopqrstu Chalmers E, Cooper P, Forman K, Grimley C, Khair K, Minford A, et al. (Ноябрь 2011 г.). "Purpura fulminans: recognize, diagnostic and management". Архивы болезней у детей . 96 (11): 1066–1071. doi :10.1136/adc.2010.199919. PMID  21233082. S2CID  206846385.
  3. ^ ab Ghosh SK, Bandyopadhyay D, Dutta A (февраль 2009 г.). "Purpura fulminans: кожный маркер диссеминированного внутрисосудистого свертывания". The Western Journal of Emergency Medicine . 10 (1): 41. PMC 2672288. PMID  19561767 . 
  4. ^ abc Estellés A, Garcia-Plaza I, Dasí A, Aznar J, Duart M, Sanz G и др. (август 1984 г.). «Тяжелый наследственный «гомозиготный» дефицит белка С у новорожденного». Тромбоз и гемостаз . 52 (1): 53–56. дои : 10.1055/s-0038-1661136. PMID  6548587. S2CID  1025282.
  5. ^ Д'Урси П., Марино Ф., Капрера А., Миланези Л., Фаиони Э.М., Ровида Э. (март 2007 г.). «ProCMD: база данных и трехмерный веб-ресурс для мутантов белка C». БМК Биоинформатика . 8 Приложение 1 (Приложение 1): S11. дои : 10.1186/1471-2105-8-s1-s11 . ПМК 1885840 . ПМИД  17430555. 
  6. ^ Ursitti JA, Petrich BG, Lee PC, Resneck WG, Ye X, Yang J и др. (март 2007 г.). «Роль альтернативно сплайсированной формы альфаII-спектрина в локализации коннексина 43 в кардиомиоцитах и ​​регуляции активируемой стрессом протеинкиназой». Журнал молекулярной и клеточной кардиологии . 42 (3): 572–581. doi : 10.1016/j.yjmcc.2006.11.018. PMC 1983066. PMID  17276456. 
  7. ^ abcdefghijk Goldenberg NA, Manco-Johnson MJ (ноябрь 2008 г.). «Дефицит белка C». Гемофилия . 14 (6): 1214–1221. doi : 10.1111/j.1365-2516.2008.01838.x . PMID  19141162. S2CID  2979452.
  8. ^ Woźniak P, Szymczak R, Piotrowska A (2020-01-01). «Случай молниеносного сепсиса, вызванного Capnocytophaga canimorsus после укуса собаки». IDCases . 21 : e00798. doi :10.1016/j.idcr.2020.e00798. PMC 7240167 . PMID  32461903. 
  9. ^ Gurgey A (1999). «Клинические проявления у детей с тромботическим синдромом и мутацией фактора V Лейдена». Детская гематология и онкология . 16 (3): 233–237. doi :10.1080/088800199277281. PMID  10326221.
  10. ^ ab Levin M, Eley BS, Louis J, Cohen H, Young L, Heyderman RS (сентябрь 1995 г.). «Постинфекционная молниеносная пурпура, вызванная аутоантителами, направленными против белка S». Журнал педиатрии . 127 (3): 355–363. doi :10.1016/s0022-3476(95)70063-3. PMID  7658262.
  11. ^ Adcock DM, Brozna J, Marlar RA (октябрь 1990 г.). «Предлагаемая классификация и патологические механизмы молниеносной пурпуры и некроза кожи». Семинары по тромбозу и гемостазу . 16 (4): 333–340. doi :10.1055/s-2007-1002686. PMID  2281322.
  12. ^ Mosnier LO, Zlokovic BV, Griffin JH (апрель 2007 г.). «Путь цитопротекторного белка C». Blood . 109 (8): 3161–3172. doi : 10.1182/blood-2006-09-003004 . PMID  17110453.
  13. ^ Kondaveeti S, Hibberd ML, Booy R, Nadel S, Levin M (октябрь 1999 г.). «Влияние мутации фактора V Лейдена на тяжесть менингококковой инфекции». The Pediatric Infectious Disease Journal . 18 (10): 893–896. doi :10.1097/00006454-199910000-00011. PMID  10530586.
  14. ^ Adcock DM, Hicks MJ (октябрь 1990 г.). «Дерматопатология некроза кожи, связанного с молниеносной пурпурой». Семинары по тромбозу и гемостазу . 16 (4): 283–292. doi :10.1055/s-2007-1002681. PMID  2281318.
  15. ^ Fourrier F, Lestavel P, Chopin C, Marey A, Goudemand J, Rime A и др. (1990). «Менингококкемия и молниеносная пурпура у взрослых: острый дефицит белков C и S и раннее лечение концентратами антитромбина III». Intensive Care Medicine . 16 (2): 121–124. doi :10.1007/bf01699858. PMID  2139671. S2CID  10997888.
  16. ^ Páramo JA, Pérez JL, Serrano M, Rocha E (август 1990 г.). «Ингибитор активатора плазминогена типов 1 и 2 и фактор некроза опухоли альфа у пациентов с сепсисом». Тромбоз и гемостаз . 64 (1): 3–6. doi :10.1055/s-0038-1647143. PMID  2274926. S2CID  22756182.
  17. ^ ab Francis RB (октябрь 1990 г.). «Приобретенная молниеносная пурпура». Семинары по тромбозу и гемостазу . 16 (4): 310–325. doi :10.1055/s-2007-1002684. PMID  2281320.
  18. ^ Marlar RA, Montgomery RR, Broekmans AW (апрель 1989 г.). «Диагностика и лечение гомозиготного дефицита протеина C. Отчет рабочей группы по гомозиготному дефициту протеина C подкомитета по протеину C и протеину S Международного комитета по тромбозу и гемостазу». Журнал педиатрии . 114 (4 Pt 1): 528–534. doi :10.1016/s0022-3476(89)80688-2. PMID  2647943.
  19. ^ Dreyfus M, Magny JF, Bridey F, Schwarz HP, Planché C, Dehan M и др. (ноябрь 1991 г.). «Лечение гомозиготного дефицита протеина C и молниеносной неонатальной пурпуры очищенным концентратом протеина C». The New England Journal of Medicine . 325 (22): 1565–1568. doi : 10.1056/nejm199111283252207 . PMID  1944440.
  20. ^ Dreyfus M, Masterson M, David M, Rivard GE, Müller FM, Kreuz W и др. (1995). «Заместительная терапия очищенным концентратом протеина C моноклональных антител у новорожденных с тяжелым врожденным дефицитом протеина C». Семинары по тромбозу и гемостазу . 21 (4): 371–381. doi :10.1055/s-2007-1000658. PMID  8747700.
  21. ^ "Человеческий протеин C: новые препараты. Эффективная заместительная терапия при некоторых нарушениях свертываемости крови". Prescrire International . 12 (63): 11–13. Февраль 2003 г. PMID  12602374.
  22. ^ Hartman KR, Manco-Johnson M, Rawlings JS, Bower DJ, Marlar RA (1989). «Гомозиготный дефицит протеина C: раннее лечение варфарином». Американский журнал детской гематологии/онкологии . 11 (4): 395–401. PMID  2618972.
  23. ^ ab Monagle P, Andrew M, Halton J, Marlar R, Jardine L, Vegh P, et al. (апрель 1998 г.). «Гомозиготный дефицит белка C: описание новой мутации и успешное лечение низкомолекулярным гепарином». Тромбоз и гемостаз . 79 (4): 756–761. doi :10.1055/s-0037-1615060. PMID  9569188. S2CID  3610434.
  24. ^ Гладсон CL, Гронси П, Гриффин Дж. Х. (декабрь 1987 г.). «Кумариновый некроз, молниеносная неонатальная пурпура и дефицит протеина С». Архивы дерматологии . 123 (12): 1701a–1706a. doi :10.1001/archderm.1987.01660360157029. PMID  2961308.
  25. ^ Tuddenham EG, Takase T, Thomas AE, Awidi AS, Madanat FF, Abu Hajir MM и др. (март 1989 г.). «Гомозиготный дефицит протеина C с отсроченным появлением симптомов на 7–10 месяцев». Thrombosis Research . 53 (5): 475–484. doi :10.1016/0049-3848(89)90202-8. PMID  2660320.
  26. ^ Lerolle N, Carlotti A, Melican K, Aubey F, Pierrot M, Diehl JL и др. (сентябрь 2013 г.). «Оценка взаимодействия между сосудистыми аномалиями крови и кожи при молниеносной пурпуре у взрослых». Американский журнал респираторной и интенсивной терапии . 188 (6): 684–692. doi :10.1164/rccm.201302-0228oc. PMID  23924269. S2CID  31204154.
  27. ^ Wong VK, Hitchcock W, Mason WH (апрель 1989). «Менингококковые инфекции у детей: обзор 100 случаев». The Pediatric Infectious Disease Journal . 8 (4): 224–227. PMID  2654860.
  28. ^ Manco-Johnson MJ, Abshire TC, Jacobson LJ, Marlar RA (ноябрь 1991 г.). «Тяжелый дефицит неонатального протеина C: распространенность и тромботический риск». Журнал педиатрии . 119 (5): 793–798. doi :10.1016/s0022-3476(05)80305-1. PMID  1834822.
  29. ^ Woźniak P, Szymczak R, Piotrowska A (2020-01-01). «Случай молниеносного сепсиса, вызванного Capnocytophaga canimorsus после укуса собаки». IDCases . 21 : e00798. doi :10.1016/j.idcr.2020.e00798. PMC 7240167 . PMID  32461903. 
  30. ^ Mantovani E, Busani S, Biagioni E, Venturelli C, Serio L, Girardis M (2018-08-26). "Молниеносная пурпура и септический шок, вызванный Capnocytophaga Canimorsus после укуса собаки: отчет о случае и обзор литературы". Отчеты о случаях в интенсивной терапии . 2018 : 7090268. doi : 10.1155/2018/7090268 . PMC 6129343. PMID  30225149 . 
  31. ^ Кристиансен CB, Берг RM, Пловсинг RR, Мёллер K (август 2012 г.). «Два случая инфекционной молниеносной пурпуры и септического шока, вызванных Capnocytophaga canimorsus, переданных от собак». Scandinavian Journal of Infectious Diseases . 44 (8): 635–639. doi :10.3109/00365548.2012.672765. PMID  22497463.
  32. ^ Kullberg BJ, Westendorp RG, van 't Wout JW, Meinders AE (сентябрь 1991 г.). "Purpura fulminans и симметричная периферическая гангрена, вызванная септицемией Capnocytophaga canimorsus (ранее DF-2) — осложнение укуса собаки". Medicine . 70 (5): 287–292. doi :10.1097/00005792-199109000-00001. PMID  1921703.
  33. ^ Диссе СК, Мейер С., Багхай-Арасси А (ноябрь 2018 г.). «Фульминантная пурпура, связанная с сепсисом, вызванная Klebsiella Oxytoca». Deutsches Ärzteblatt International . 115 (46): 784. doi :10.3238/arztebl.2018.0784a. ПМК 6329368 . ПМИД  30602411. 
  34. ^ Дэвис Х., Панну К., Эдвардс Дж., Питтман М., Мукерджи Д. (01.01.2020). «Молниеносная септицемия, вызванная Neisseria meningitidis, с молниеносной пурпурой, требующая ампутации конечности». IDCases . 19 : e00673. doi :10.1016/j.idcr.2019.e00673. PMC 6920294 . PMID  31879595. 
  35. ^ Гульо А (1884). «Обратите внимание на три случая заражения инфекционными заболеваниями». Un Med Sci Nord-Est . 8:25 .

Внешние ссылки