Функциональные расстройства — это группа распознаваемых медицинских состояний , которые обусловлены изменениями в функционировании систем организма, а не заболеванием, влияющим на структуру тела. [1]
Функциональные расстройства являются распространенными и сложными явлениями, которые создают проблемы для медицинских систем. Традиционно в западной медицине тело рассматривается как состоящее из различных систем органов , но менее понятно, как системы взаимодействуют или общаются. Функциональные расстройства могут влиять на взаимодействие нескольких систем органов (например, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата или неврологической системы), что приводит к множественным и изменчивым симптомам. Реже наблюдается один выраженный симптом или затронутая система органов.
Большинство симптомов , вызванных структурным заболеванием, также могут быть вызваны функциональным расстройством. Из-за этого люди часто проходят множество медицинских обследований, прежде чем диагноз становится ясен. Хотя исследования все больше поддерживают объяснительные модели функциональных расстройств, структурное сканирование, такое как МРТ , или лабораторные исследования, такие как анализы крови , обычно не объясняют симптомы или бремя симптомов. Эта трудность в «видении» процессов, лежащих в основе симптомов функциональных расстройств, часто приводит к тому, что эти состояния неправильно понимаются и иногда стигматизируются в медицине и обществе.
Несмотря на то, что функциональные симптомы связаны с высокой степенью инвалидности, они не представляют угрозы для жизни и считаются изменяемыми при соответствующем лечении. [ необходима цитата ]
Под функциональными расстройствами чаще всего понимают состояния, характеризующиеся:
Существует множество различных диагнозов функциональных расстройств , которые могут быть поставлены в зависимости от симптома или синдрома , который вызывает наибольшее беспокойство. Существует множество примеров симптомов, которые могут испытывать люди; некоторые из них включают постоянную или рецидивирующую боль, усталость, слабость, одышку или проблемы с кишечником. Отдельным симптомам может быть присвоена диагностическая метка, например, «функциональная боль в груди», «функциональный запор» или «функциональные припадки». Характерные наборы симптомов могут быть описаны как один из функциональных соматических синдромов . [2] Синдром — это набор симптомов. Соматический означает «тела». Примерами функциональных соматических синдромов являются: синдром раздраженного кишечника ; синдром циклической рвоты ; некоторые синдромы постоянной усталости и хронической боли , такие как фибромиалгия (хроническая распространенная боль) или хроническая тазовая боль ; интерстициальный цистит ; функциональное неврологическое расстройство ; и множественная химическая чувствительность . [ требуется ссылка ]
Большинство медицинских специальностей определяют свой собственный функциональный соматический синдром, и пациент может получить несколько таких диагнозов, не понимая, как они связаны. Симптомы всех диагнозов функциональных расстройств совпадают. Например, нередко бывает диагноз синдрома раздраженного кишечника (СРК) и хронической распространенной боли/фибромиалгии. [3] Все функциональные расстройства имеют общие факторы риска и факторы, способствующие их стойкости. Все больше исследователей и врачей признают взаимосвязь между этими синдромами. [ необходима цитата ]
Терминология функциональных расстройств полна путаницы и противоречий, для их описания используется множество различных терминов. Иногда функциональные расстройства приравниваются или ошибочно путаются с такими диагнозами, как «соматоформные расстройства», «медицински необъяснимые симптомы», «психогенные симптомы» или «конверсионные расстройства». Многие исторические термины теперь больше не считаются точными и многими считаются стигматизирующими. [4]
Психиатрические заболевания исторически также рассматривались как функциональные расстройства в некоторых системах классификации, поскольку они часто соответствуют критериям, указанным выше. То, будет ли данное медицинское состояние называться функциональным расстройством, зависит отчасти от уровня знаний. Некоторые заболевания, такие как эпилепсия , исторически классифицировались как функциональные расстройства, но больше не классифицируются таким образом. [ необходима цитата ]
Функциональные расстройства могут поражать людей всех возрастов, этнических групп и социально-экономических слоев. В клинической популяции функциональные расстройства распространены и, как было обнаружено, присутствуют примерно в одной трети консультаций как в специализированной практике [5] , так и в первичной медицинской помощи. [6] Хронические течения расстройств распространены и связаны с высокой инвалидностью, использованием медицинской помощи и социальными расходами. [7]
Показатели различаются в клинической популяции по сравнению с общей популяцией и будут варьироваться в зависимости от критериев, используемых для постановки диагноза. Например, считается, что синдром раздраженного кишечника поражает 4,1% [8], а фибромиалгия — 0,2–11,4% населения мира. [9]
Недавнее крупное исследование, проведенное на выборках населения в Дании, показало следующее: в общей сложности 16,3% взрослых сообщили о симптомах, соответствующих критериям по крайней мере одного функционального соматического синдрома, а 16,1% соответствовали критериям синдрома телесного дистресса. [10]
Диагностика функциональных расстройств обычно проводится в условиях здравоохранения, чаще всего врачом — это может быть врач первичной медицинской помощи или семейный врач, врач больницы или специалист в области психосоматической медицины или консультант-психиатр. Врач первичной медицинской помощи или семейный врач, как правило, играет важную роль в координации лечения с врачом вторичной медицинской помощи , если это необходимо.
Диагноз по сути клинический, при котором врач проводит тщательный медицинский и психический анамнез и физическое обследование. Диагноз должен основываться на характере имеющихся симптомов и является «правильным», а не «исключающим» диагнозом — это означает, что он основывается на наличии позитивных симптомов и признаков, которые следуют характерной схеме. Обычно для достижения этой точки требуется процесс клинического обоснования, и оценка может потребовать нескольких визитов, в идеале к одному и тому же врачу.
В клинических условиях не существует лабораторных или визуальных тестов, которые можно было бы последовательно использовать для диагностики состояний; однако, как и в случае со всеми диагнозами, часто проводятся дополнительные диагностические тесты (такие как анализы крови или диагностическая визуализация) для рассмотрения наличия основного заболевания. Однако существуют диагностические критерии, которые могут быть использованы, чтобы помочь врачу оценить, может ли человек страдать от определенного функционального синдрома. Они обычно основаны на наличии или отсутствии характерных клинических признаков и симптомов. Опросники с самоотчетом также могут быть полезны.
Существовала традиция отдельных диагностических систем классификации для «соматических» и «психических» расстройств. В настоящее время 11-я версия Международной системы классификации болезней ( МКБ-11 ) содержит конкретные диагностические критерии для определенных расстройств, которые многие врачи посчитали бы функциональными соматическими расстройствами, такими как СРК или хроническая распространенная боль/фибромиалгия, а также диссоциативное неврологическое симптоматическое расстройство. [11]
В пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам ( DSM-5 ) старый термин соматоформное расстройство ( DSM-IV ) был заменен на соматическое симптоматическое расстройство , которое представляет собой расстройство, характеризующееся стойкими соматическими (физическими) симптомами и связанными с ними психологическими проблемами в той степени, в которой это мешает повседневному функционированию и вызывает дистресс. (APA, 2022). Расстройство телесного дистресса является родственным термином в МКБ-11.
Соматическое симптоматическое расстройство и расстройство телесного дистресса имеют значительное совпадение с функциональными расстройствами и часто назначаются, если кто-то выиграет от психологической терапии, направленной на психологические или поведенческие факторы, которые способствуют сохранению симптомов. Однако люди с симптомами, частично объясняемыми структурным заболеванием (например, раком), также могут соответствовать критериям диагностики функциональных расстройств, соматического симптоматического расстройства и расстройства телесного дистресса. [12]
Нередко функциональное расстройство сосуществует с другим диагнозом (например, функциональные припадки могут сосуществовать с эпилепсией [13] или синдром раздраженного кишечника с воспалительным заболеванием кишечника [14] ). Это важно осознавать, поскольку могут быть показаны дополнительные подходы к лечению, чтобы пациент достиг адекватного облегчения своих симптомов.
Диагностический процесс считается важным шагом для успешного продвижения лечения. Когда специалисты здравоохранения ставят диагноз и проводят лечение, важно общаться открыто и честно и не попадать в ловушку дуалистических концепций – то есть мышления «либо психического, либо физического»; или пытаться «переписать» симптомы на преимущественно психосоциальную причину. [15] Часто важно осознавать необходимость прекращения ненужных дополнительных диагностических тестов, если был установлен четкий диагноз. [16]
Объяснительные модели, которые поддерживают наше понимание функциональных расстройств, учитывают множественные факторы, вовлеченные в развитие симптомов. Персонализированный, индивидуальный подход обычно необходим для того, чтобы учесть факторы, которые относятся к биомедицинской, психологической, социальной и материальной среде этого человека. [17]
Более поздние исследования функциональной нейровизуализации предположили нарушение работы нейронных цепей, участвующих в обработке стресса, эмоциональной регуляции, самоорганизации, интероцепции и сенсомоторной интеграции. [18] Недавняя статья в Scientific American предположила, что важные структуры мозга, подозреваемые в патофизиологии функционального неврологического расстройства, включают повышенную активность миндалевидного тела и сниженную активность в правом височно-теменном соединении . [19]
Медицинским работникам может быть полезно рассмотреть три основные категории факторов: предрасполагающие, провоцирующие и закрепляющие (поддерживающие) факторы.
Это факторы, которые делают человека более уязвимым к началу функционального расстройства; и включают биологические, психологические и социальные факторы. Как и все состояния здоровья, некоторые люди, вероятно, предрасположены к развитию функциональных расстройств из-за их генетического состава. Однако не было выявлено ни одного гена, который был бы связан с функциональными расстройствами. Эпигенетические механизмы (механизмы, которые влияют на взаимодействие генов с их средой), вероятно, важны и были изучены в отношении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси . [20] Другие предрасполагающие факторы включают текущие или предшествующие соматические/физические заболевания или травмы, а также эндокринные, иммунологические или микробные факторы. [21]
Функциональные расстройства чаще диагностируются у пациентов женского пола. [22] Причины этого сложны и многофакторны, вероятно, включают как биологические, так и социальные факторы. Женские половые гормоны могут влиять на функционирование иммунной системы, например. [23] Медицинская предвзятость, возможно, способствует гендерным различиям в диагностике: женщины чаще, чем мужчины, получают диагноз функционального расстройства от врачей. [24]
Люди с функциональными расстройствами также имеют более высокие показатели уже существующих психических и физических заболеваний, включая депрессию и тревожные расстройства, [25] посттравматическое стрессовое расстройство, [26] рассеянный склероз и эпилепсию. [27] Стиль личности был предложен как фактор риска развития функциональных расстройств, но влияние любой индивидуальной черты личности является изменчивым и слабым. [28] [29] Алекситимия (трудности с распознаванием и называнием эмоций) широко изучалась у пациентов с функциональными расстройствами и иногда рассматривается как часть лечения. [30] Миграция, культурное и семейное понимание болезни также являются факторами, которые влияют на вероятность развития у человека функционального расстройства. [31] Подверженность болезни в семье во время взросления или наличие родителей, которые являются медицинскими работниками, иногда считаются факторами риска. Неблагоприятный детский опыт и травматический опыт всех видов являются известными важными факторами риска. [32] [33] [26] Новые гипотезы предполагают, что стрессоры меньшинств могут играть роль в развитии функциональных расстройств в маргинализированных сообществах. [34] [35]
Это факторы, которые у некоторых пациентов, по-видимому, вызывают начало функционального расстройства. Обычно они включают либо острую причину физического или эмоционального стресса, например, операцию, вирусное заболевание, автомобильную аварию, внезапную утрату или период интенсивной и длительной перегрузки хроническими стрессорами (например, трудности в отношениях, стресс на работе или финансовый стресс, или обязанности по уходу). Не все затронутые лица смогут определить очевидные провоцирующие факторы, и некоторые функциональные расстройства развиваются постепенно с течением времени.
Это факторы, которые способствуют развитию функционального расстройства как стойкого состояния и поддержанию симптомов. Они могут включать состояние физиологических систем, включая иммунную и нейроиммунную системы, эндокринную систему , опорно - двигательный аппарат, цикл сна-бодрствования , мозг и нервную систему , мысли и опыт человека , его восприятие тела , социальную ситуацию и окружающую среду. Все эти слои взаимодействуют друг с другом. Механизмы болезни важны с терапевтической точки зрения, поскольку они рассматриваются как потенциальные цели лечения. [36]
Точные механизмы болезни, которые отвечают за поддержание функционального расстройства человека, следует рассматривать на индивидуальной основе. Однако были предложены различные модели для объяснения того, как симптомы развиваются и продолжаются. У некоторых людей, по-видимому, наблюдается процесс центральной сенсибилизации [37] , хронического слабовыраженного воспаления [38] или измененной стрессовой реакции, опосредованной через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (HPA) ось (Fischer et al., 2022). У некоторых людей, вероятно, важны механизмы внимания. [39] Обычно восприятие болезни или поведение и ожидания (Henningsen, Van den Bergh et al. 2018) способствуют поддержанию нарушенного физиологического состояния.
Механизмы поддержания болезни часто концептуализируются как «порочные циклы», что подчеркивает нелинейные закономерности причинно-следственной связи, характерные для этих расстройств. [40] Другие люди принимают модель, пытаясь достичь многого в «хорошие дни», что приводит к истощению в последующие дни и обострению симптомов, что привело к использованию различных инструментов управления энергией в сообществе пациентов, таких как «теория ложки». [41]
Депрессия, ПТСР, расстройства сна и тревожные расстройства также могут усугублять функциональные расстройства и должны быть выявлены и вылечены там, где они присутствуют. Побочные эффекты или эффекты отмены лекарств часто необходимо учитывать. Ятрогенные факторы, такие как отсутствие четкого диагноза, чувство, что вам не верят или не воспринимают всерьез работники здравоохранения, множественные (инвазивные) диагностические процедуры, неэффективное лечение и отсутствие объяснения симптомов, могут усилить беспокойство и бесполезное поведение при болезни. Стигматизирующее медицинское отношение и ненужные медицинские вмешательства (тесты, операции или лекарства) также могут нанести вред и ухудшить симптомы. [42]
Функциональные расстройства можно успешно лечить, и они считаются обратимыми состояниями. Стратегии лечения должны включать биологические, психологические и социальные аспекты. Количество исследований, посвященных доказательному лечению функциональных расстройств, растет. [43]
Что касается самоконтроля, существует множество основных действий, которые можно выполнить для оптимизации восстановления. Изучение и понимание состояния само по себе полезно. [44] Многие люди могут использовать телесные жалобы в качестве сигнала для замедления и переоценки баланса между нагрузкой и восстановлением. Телесные жалобы можно использовать в качестве сигнала для начала включения мер по снижению стресса и сбалансированному образу жизни (рутина, регулярная активность и релаксация, диета, социальная активность), которые могут помочь уменьшить симптомы и играют центральную роль в улучшении качества жизни. Практика осознанности может быть полезной для некоторых людей. [45] Члены семьи или друзья также могут быть полезны для поддержки восстановления.
Большинству пострадавших людей нужна поддержка и поощрение в этом процессе, в идеале через многопрофильную команду с опытом в лечении функциональных расстройств. Члены семьи или друзья также могут быть полезны в поддержке восстановления. Целью лечения в целом является сначала создание условий, необходимых для восстановления, а затем планирование программы реабилитации для повторного обучения связей разума и тела, используя способность организма к изменениям. Можно научить определенным стратегиям для управления симптомами кишечника, болью или судорогами. [43] Хотя лекарства сами по себе не следует считать лечебными при функциональных расстройствах, в некоторых случаях могут быть показаны лекарства для уменьшения симптомов, например, когда настроение или боль являются существенной проблемой, препятствующей адекватному участию в реабилитации. Важно учитывать сопутствующие факторы, такие как нарушения сна, боль, депрессия и беспокойство, а также трудности с концентрацией внимания.
Физиотерапия может быть уместна для программ упражнений и активации, или когда слабость или боль являются проблемой. [46] Психотерапия может быть полезна для изучения модели мыслей, действий и поведения, которые могут быть движущей силой негативного цикла — например, борьба с ожиданиями болезни или озабоченностью симптомами. [47] Некоторые существующие основанные на доказательствах методы лечения включают когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) для функционального неврологического расстройства; [48] физиотерапию для функциональных двигательных симптомов, [49] и диетическую модификацию или агенты, нацеленные на кишечник, для синдрома раздраженного кишечника. [50]
Несмотря на определенный прогресс за последнее десятилетие, люди с функциональными расстройствами продолжают страдать от скрытых и явных форм дискриминации со стороны врачей, исследователей и общественности. Стигма является обычным явлением для людей, у которых проявляются функциональные симптомы, и часто обусловлена историческими нарративами и фактическими неточностями. Учитывая, что функциональные расстройства обычно не имеют специфических биомаркеров или результатов структурной визуализации , которые обычно проводятся в повседневной клинической практике, это приводит к потенциальной возможности неправильного понимания, недействительности или игнорирования симптомов, что приводит к неблагоприятному опыту, когда люди обращаются за помощью. [51]
Часть этой стигмы также обусловлена теориями вокруг « дуализма разума и тела », который часто всплывает как область важности для пациентов, исследователей и врачей в сфере функциональных расстройств. Искусственное разделение разума/мозга/тела (например, использование таких фраз, как «физическое против психологического» или «органическое против неорганического») способствует недопониманию и заблуждениям вокруг этих расстройств и только препятствует прогрессу в научной области и для пациентов, ищущих лечение. Некоторые группы пациентов боролись за то, чтобы их заболевания не классифицировались как функциональные расстройства, потому что в некоторых системах здравоохранения, основанных на страховании, они привлекали более низкие страховые выплаты. [52] Текущие исследования отходят от дуалистических теорий и признают важность целостного человека, как разума, так и тела, в диагностике и лечении этих состояний.
Люди с функциональными расстройствами часто описывают переживания сомнений, вины и того, что их считают менее «искренними», чем людей с другими расстройствами. Некоторые врачи считают, что люди с функциональными расстройствами воображают свои симптомы, симулируют или сомневаются в уровне добровольного контроля над своими симптомами. В результате люди с этими расстройствами часто долго ждут, чтобы попасть на прием к специалистам и получить соответствующее лечение. [53] В настоящее время во многих странах наблюдается нехватка специализированных услуг по лечению функциональных расстройств. [54] Однако исследования в этой области растут, и есть надежда, что внедрение более глубокого научного понимания функциональных расстройств и их лечения позволит разработать эффективные клинические услуги, поддерживающие людей с функциональными расстройствами. [55] Организации пациентов/группы поддержки сыграли важную роль в получении признания для людей с этими расстройствами. [56] [57]
Направления исследований включают в себя более глубокое понимание процессов, лежащих в основе функциональных расстройств, выявление факторов, приводящих к сохранению симптомов, и совершенствование комплексных подходов к уходу и лечению пациентов.
Исследования биологических механизмов, лежащих в основе функциональных расстройств, продолжаются. Важно понимать, как стресс влияет на организм в течение жизни, [58], например, через иммунную [59] [60], эндокринную [20] и вегетативную нервную системы (Ying-Chih et.al 2020, Tak et.al. 2011, Nater et al. 2011). Тонкие дисфункции этих систем, например, через слабовыраженное хроническое воспаление [61] [62] или дисфункциональные модели дыхания [63] , все чаще считаются лежащими в основе функциональных расстройств и их лечения. Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем эти теоретические механизмы можно будет использовать клинически для руководства лечением отдельного пациента.