stringtranslate.com

Холестеатома

Холестеатома представляет собой деструктивный и расширяющийся рост, состоящий из ороговевающего плоского эпителия среднего уха и/или сосцевидного отростка . [1] [2] Холестеатома не является раковой опухолью, как следует из названия, но может вызывать серьезные проблемы из-за своих эрозивных и расширяющихся свойств. Это может привести к разрушению костей среднего уха ( косточек ), а также прорастанию через основание черепа в мозг. Они часто заражаются и могут привести к хроническому истощению ушей. Лечение почти всегда заключается в хирургическом удалении. [2] [3]

Признаки и симптомы

Другие, более распространенные состояния (например, наружный отит ) также могут проявляться этими симптомами, но холестеатома является гораздо более серьезным заболеванием, и ее не следует упускать из виду. Если пациент обращается к врачу с выделениями из уха и потерей слуха, врачу следует предположить наличие холестеатомы до тех пор, пока заболевание не будет окончательно исключено. [4] Другие менее распространенные симптомы (все менее 15%) холестеатомы могут включать боль, нарушение равновесия , шум в ушах , боль в ухе , головные боли и кровотечение из уха. [2] Также может наблюдаться слабость лицевого нерва . Симптомы равновесия при наличии холестеатомы повышают вероятность того, что холестеатома разрушает органы равновесия во внутреннем ухе . [1]

При первоначальном осмотре врачи могут обнаружить только ушной проход, полный выделений. Пока врач не очистит ухо и не осмотрит всю барабанную перепонку , диагноз холестеатомы поставить невозможно. [2] После удаления мусора холестеатома может проявляться по-разному. При значительном воспалении барабанная перепонка может быть частично закрыта ушным полипом . Если воспаление меньше, холестеатома может выглядеть как «манная крупа», выделяющаяся из дефекта барабанной перепонки. Чаще всего поражаются задняя и верхняя части барабанной перепонки . Если холестеатома сухая, она может выглядеть как « воск над чердаком». Чердак находится чуть выше барабанной перепонки .

При отсутствии лечения холестеатома может разъесть или вызвать эрозию трех мелких костей, расположенных в среднем ухе (молоточек , наковальня и стремечко , которые вместе называются косточками ). [5] Это может привести к повреждению нервов, дисбалансу, головокружению и глухоте на ранних стадиях заболевания. [6] Он также может воздействовать и разрушать через вырабатываемые им ферменты тонкую костную структуру, которая изолирует верхнюю часть уха от мозга, а также открывать оболочки головного мозга для инфекции с серьезными осложнениями (редко даже смертью). вследствие абсцесса головного мозга и сепсиса ).

Как приобретенный, так и врожденный типы заболевания могут поражать лицевой нерв , который распространяется от головного мозга к лицу, проходит через внутреннее и среднее ухо и выходит у переднего кончика сосцевидной кости , а затем поднимается вперед. уха и распространяется на верхнюю и нижнюю часть лица.

Причина

Холестеатомы встречаются в двух основных классификациях: Приобретенные холестеатомы, которые встречаются чаще, обычно вызваны патологическими изменениями барабанной перепонки , приводящими к накоплению кератина в среднем ухе . [7] Врожденные холестеатомы обычно представляют собой эпидермальные кисты среднего уха, которые обнаруживаются глубоко внутри неповрежденной барабанной перепонки, часто в верхней передней части. [8]

Холестеатомы не содержат холестерина и жира, и их не следует путать с холестериновыми гранулемами. [8]

Врожденная холестеатома

Заполненные кератином кисты, растущие медиальнее барабанной перепонки, считаются врожденными, если они соответствуют следующим критериям (критериям Левенсона): [3]

Врожденные холестеатомы встречаются в трех важных локализациях: среднем ухе, верхушке каменистой кости и мостомозжечковом угле. Чаще всего они обнаруживаются глубоко в передней части барабанной перепонки, и в этой области выявляют рудиментарную структуру — эпидермоидное образование, из которого может возникнуть врожденная холестеатома. [4]

Не все эпидермальные кисты среднего уха являются врожденными, поскольку они могут быть приобретены либо в результате метаплазии слизистой оболочки среднего уха, либо в результате травматической имплантации ушного прохода или кожи барабанной перепонки. Кроме того, холестеатома, случайно оставленная хирургом, обычно перерастает в эпидермальную кисту. Некоторые авторы также предполагают наличие наследственных факторов. [9] [10]

Приобретенная холестеатома

Чаще всего кератин накапливается в мешочке барабанной перепонки, который распространяется в пространство среднего уха. Это аномальное сгибание или «втягивание» барабанной перепонки возникает одним из следующих способов:

Холестеатома может также возникнуть в результате метаплазии слизистой оболочки среднего уха [15] или имплантации после травмы.

Диагностика

Холестеатома диагностируется врачом путем физического осмотра уха. КТ может помочь исключить другие , часто более серьезные причины клинической картины пациента. Методы визуализации неионизирующим излучением ( МРТ ) могут заменить компьютерную томографию, если врач сочтет это необходимым. [16] [17]

Уход

Холестеатома – стойкое заболевание. Если диагноз холестеатомы установлен у пациента, который может переносить общий наркоз, стандартным лечением является хирургическое удаление нароста.

Задача хирургии холестеатомы состоит в том, чтобы навсегда удалить холестеатому, сохраняя или восстанавливая нормальные функции структур, расположенных в височной кости .

Общая цель хирургии холестеатомы состоит из двух частей. Оно направлено как против основной патологии , так и на поддержание нормальных функций височной кости. Эти цели противоречивы, и это делает операцию по холестеатоме чрезвычайно сложной задачей.

Иногда ситуация приводит к столкновению хирургических целей. Необходимость полного удаления такого прогрессирующего заболевания, как холестеатома, является первоочередной задачей хирурга. Сохранение слуха вторично по отношению к этой основной цели. Если заболевание можно легко устранить и не возникает повышенного риска остаточного заболевания, то косточки можно сохранить. Если заболевание трудно удалить и существует повышенный риск остаточного заболевания, то удаление пораженных косточек с целью полного удаления холестеатомы обычно считается необходимым и целесообразным.

Другими словами, цели лечения холестеатомы образуют иерархию. Первостепенной задачей является полное удаление холестеатомы. Остальные цели, такие как сохранение слуха, подчинены необходимости полного удаления холестеатомы. Такая иерархия целей привела к разработке широкого спектра стратегий лечения холестеатомы.

Операция

Различия в технике хирургии холестеатомы зависят от решения каждого хирурга, сохранять или удалять определенные структуры, расположенные в височной кости, чтобы облегчить удаление холестеатомы. Обычно это включает в себя ту или иную форму мастоидэктомии , которая может включать или не включать удаление задней стенки ушного канала и косточек.

Удаление стенки канала способствует полному выведению холестеатомы из височной кости тремя способами:

  1. При этом удаляется большая поверхность, к которой может прикрепиться холестеатома;
  2. Он устраняет барьер, за которым может скрываться холестеатома;
  3. Это устраняет препятствие для введения инструментов, используемых для удаления холестеатомы.

Таким образом, удаление стенки канала представляет собой одну из наиболее эффективных стратегий для достижения основной цели хирургии холестеатомы – полного удаления холестеатомы. Однако существует компромисс, поскольку функциональное воздействие удаления стенок канала также важно.

Удаление стенки слухового прохода приводит к:

Формирование сосцевидной полости путем удаления стенки канала является самой простой и эффективной процедурой, облегчающей удаление холестеатомы, но может вызвать у пациента, проходящего такое лечение, наиболее длительную инвалидность из-за потери функции уха.

Для смягчения последствий удаления стенок канала используются следующие стратегии:

  1. Тщательное проектирование и построение сосцевидной полости. Это важно для здоровья и целостности защитного слоя мигрирующего ороговевающего эпителия, выстилающего деформированный слуховой проход. Для этого хирургу необходимо провести соустизацию полости. Высокий лицевой гребень и слишком маленький хрящевой проход являются препятствиями для миграции эпителия и являются особенно высокими факторами риска нарушения механизма самоочистки наружного уха. [18]
  2. Частичная облитерация сосцевидной полости. Это можно выполнить, используя широкий спектр материалов. Многие из них со временем рассасываются, а это означает, что долгосрочные результаты такой операции хуже, чем краткосрочные. [19]
  3. Реконструкция стенки слухового прохода. Реконструкция стенки канала проводилась с использованием только кожи слухового прохода, фасций, хрящей, титана , а также путем замены исходной неповрежденной стенки. Если реконструкция выполнена плохо, это может привести к высокой частоте рецидивов холестеатомы. [20]
  4. Сохранение стенки слухового прохода. При плохом выполнении это может привести к высокой частоте как остаточных, так и рецидивирующих холестеатом. [21]
  5. Реконструкция цепи слуховых костей с использованием пассивного имплантата среднего уха . [22]

Очевидно, что сохранение и восстановление функции уха одновременно с тотальным удалением холестеатомы требует высокого уровня хирургического опыта.

Широкое поле обзора эндоскопа позволяет «заглянуть за угол», используя при этом естественный доступ к холестеатоме из слухового прохода.

Эндоскопическая хирургия

Традиционно операция на ухе проводится с использованием хирургического микроскопа. Прямая линия обзора, диктуемая этим подходом, требует использования сосцевидного отростка в качестве порта доступа к среднему уху. Давно признано, что неудача при хирургии холестеатомы возникает в некоторых недоступных для обзора пространствах барабанной полости, таких как барабанная пазуха и лицевой карман, которые не видны при использовании традиционной микроскопической техники. [23] В последнее время эндоскопы все чаще используются при хирургическом лечении холестеатомы одним из двух способов:

  1. Использование эндоскопа в качестве вспомогательного инструмента к микроскопу при попытке визуализировать области, скрытые от микроскопа, например барабанную пазуху. Эту работу инициировал профессор Томассин. [24]
  2. Использование эндоскопа в качестве основного хирургического инструмента через ушной канал, или так называемая эндоскопическая хирургия уха , впервые разработанная профессором Тарабичи. [25]

Использование эндоскопа при хирургии холестеатомы имеет множество преимуществ:

  1. Широкий угол обзора эндоскопа и возможность «заглянуть за угол». [26]
  2. Эндоскоп обеспечивает минимально инвазивный доступ через естественный ушной канал, а не через обычный 5-сантиметровый разрез за ухом, используемый в традиционной микроскопической хирургии. [26]
  3. Эндоскоп под углом 30 градусов обеспечивает доступ к костной части евстахиевой трубы для устранения любых обструктивных патологий. [26]

Прогноз

Важно, чтобы пациент периодически проходил контрольные осмотры, поскольку даже после тщательного микроскопического хирургического удаления холестеатома может рецидивировать. Такой рецидив может возникнуть через много лет или даже десятилетий после лечения.

«Остаточная холестеатома» может развиться, если первоначальная операция не позволила полностью удалить оригинал; остаточные холестеатомы обычно становятся очевидными в течение первых нескольких лет после первоначальной операции.

«Рецидивирующая холестеатома» — это новая холестеатома, которая развивается, когда основные причины первоначальной холестеатомы все еще присутствуют. К таким причинам могут относиться, например, плохая функция евстахиевой трубы , что приводит к втягиванию барабанной перепонки и нарушению нормальной миграции кожи наружу. [27]

В ретроспективном исследовании 345 пациентов с холестеатомой среднего уха, оперированных одним и тем же хирургом, общая частота рецидивов в течение 5 лет составила 11,8%. [28] В другом исследовании со средним периодом наблюдения 7,3 года частота рецидивов составила 12,3%, причем частота рецидивов была выше у детей, чем у взрослых. [29] Было показано, что использование эндоскопа в качестве вспомогательного инструмента снижает частоту возникновения остаточной холестеатомы. [30] Хотя необходимы дополнительные исследования, до сих пор не было показано, что новые методы устранения основной дисфункции евстахиевой трубы, такие как транстимпанальное расширение евстахиевой трубы, изменяют результаты хронической хирургии уха. [31]

Инфекции

Недавние данные показывают, что ороговевающий плоский эпителий среднего уха может быть подвержен папилломавирусной инфекции. [32] Действительно, ДНК, принадлежащая онкогенному ВПЧ16, была обнаружена в тканях холестеатомы, тем самым подчеркивая, что ороговевающий плоский эпителий потенциально может быть тканью-мишенью для инфекции ВПЧ. [32]

Эпидемиология

По оценкам одного исследования, количество новых случаев холестеатомы в Айове в 1975–76 годах составляло чуть менее одного нового случая на 10 000 жителей в год. [33] Холестеатома поражает все возрастные группы, от младенцев до пожилых людей. Пик заболеваемости приходится на второе десятилетие. [33]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ аб Куо, Чин-Лунг; Шиао, Ан-Суэй; Юнг, Мэтью; Сакагами, Масафуми; Зудхофф, Хольгер; Ван, Чи-Хун; Сюй, Чён-Синь; Лиен, Чан-Фэн (2015). «Обновления и пробелы в знаниях в исследованиях холестеатомы». БиоМед Исследования Интернэшнл . 2015 : 854024. doi : 10.1155/2015/854024 . ISSN  2314-6133. ПМЦ  4381684 . ПМИД  25866816.
  2. ^ abcd Бхутта, МФ; Уильямсон, И.Г.; Судхофф, Х.Х. (3 марта 2011 г.). «Холестеатома». БМЖ . 342 (1 марта 2003 г.): d1088. дои : 10.1136/bmj.d1088. ISSN  0959-8138. PMID  21372073. S2CID  220102190.
  3. ^ аб Дерлаки Э.Л., Клемис Дж.Д. (сентябрь 1965 г.). «Врожденная холестеатома среднего уха и сосцевидного отростка». Анналы отологии, ринологии и ларингологии . 74 (3): 706–727. дои : 10.1177/000348946507400313. PMID  5846535. S2CID  26714025.
  4. ^ аб Майклс Л. (февраль 1988 г.). «Происхождение врожденной холестеатомы из нормально возникающего эпидермоидного остатка в развивающемся среднем ухе». Международный журнал детской оториноларингологии . 15 (1): 51–65. дои : 10.1016/0165-5876(88)90050-X. ПМИД  3286554.
  5. ^ Хилал, Фатхи; Лиау, Джеффри; Казинс, Джозеф П.; Ривера, Арнальдо Л.; Нада, Айман (01 апреля 2023 г.). «Аутоинкудотомия как редкая этиология кондуктивной тугоухости: описание случая и обзор литературы». Отчеты о случаях радиологии . 18 (4): 1461–1465. дои : 10.1016/j.radcr.2022.10.097. ISSN  1930-0433. ПМЦ 9925837 . ПМИД  36798057. 
  6. ^ Фальчиони, М.; Тайба, А.; Рохит (8 марта 2006 г.). «Пульсирующий шум в ушах как редкий симптом остаточной холестеатомы». Журнал ларингологии и отологии . 118 (2): 165–166. дои : 10.1258/002221504772784694. ISSN  0022-2151.
  7. ^ Ольшевская, Ева; Вагнер, Матиас; Берналь-Спрекельсен, Мануэль; Эбмейер, Йорг; Дазерт, Стефан; Хильдманн, Хеннинг; Зудхофф, Хольгер (1 января 2004 г.). «Этиопатогенез холестеатомы». Европейский архив оториноларингологии . 261 (1): 6–24. doi : 10.1007/s00405-003-0623-x. ISSN  0937-4477. PMID  12835944. S2CID  37919150.
  8. ^ ab Magliocca, Келли (18 января 2023 г.) [Первоначально опубликовано в 2002 г.]. Гупта, Рута; Смит, Молли Хаусли (ред.). «Ухо: опухоли среднего и внутреннего уха – доброкачественные/неопухолевые: холестеатома». Очертания патологии . Проверено 27 декабря 2023 г.
  9. ^ Липкин А.Ф., Кокер, Нью-Джерси, Дженкинс Х.А. (октябрь 1986 г.). «Наследственная врожденная холестеатома. Вариант жаберно-отовой дисплазии». Архив отоларингологии – хирургии головы и шеи . 112 (10): 1097–1100. doi : 10.1001/archotol.1986.03780100085014. ПМИД  3755982.
  10. ^ Ландеггер Л.Д., Коэн М.С. (ноябрь 2013 г.). «Врожденная холестеатома у братьев и сестер». Журнал ларингологии и отологии . 127 (11): 1143–1144. дои : 10.1017/S0022215113002284. PMID  24169145. S2CID  20675860.
  11. ^ Джеклер, Роберт К.; Санта-Мария, Питер Л.; Варсак, Ясин К.; Нгуен, Ань; Блевинс, Николас Х. (август 2016 г.). «Новая теория патогенеза приобретенной холестеатомы: тракция слизистой оболочки». Ларингоскоп . 125 Приложение 4: S1–S14. дои : 10.1002/lary.25261. ISSN  1531-4995. PMID  26013635. S2CID  26340883.
  12. ^ Бечваровский З. «Хронический гнойный средний отит». ЛОР. Архивировано из оригинала 18 января 2013 года . Проверено 12 января 2013 г.
  13. ^ Руди Л. (1959). «Формирование холестеатомы среднего уха в экспериментах на животных». Acta Oto-Laryngologica . 50 (3–4): 233–240, обсуждение 240–242. дои : 10.3109/00016485909129191. ПМИД  13660782.
  14. ^ Хаберман Дж (1888). «Zur Entstehung des Cholesteatoms des Mittelohrs». Архив для Оренхайлькунде . 27 (2–3): 43–51. дои : 10.1007/BF02104525 .
  15. ^ Саде Дж., Бабьяцки А., Пинкус Г. (1983). «Метапластическое и врожденное происхождение холестеатомы». Acta Oto-Laryngologica . 96 (1–2): 119–129. дои : 10.3109/00016488309132882. ПМИД  6193677.
  16. ^ Патель В.А., Исильдак Х., Хаку А.М. (17 сентября 2018 г.). Мейерс А.Д. (ред.). «Холестеатома: основы практики, предыстория, этиология и патофизиология». Медскейп .
  17. ^ «Холестеатома». Медицинская энциклопедия MedlinePlus . Национальная медицинская библиотека США . Проверено 21 сентября 2018 г.
  18. ^ Вормальд П.Дж., Нильссен Э.Л. (январь 1998 г.). «Лицевой гребень и разгрузочная сосцевидная полость». Ларингоскоп . 108 (1 Пт 1): 92–96. дои : 10.1097/00005537-199801000-00017. PMID  9432074. S2CID  21562748.
  19. ^ Black B (декабрь 1995 г.). «Устранение мастоидэктомии». Ларингоскоп . 105 (12, часть 2, Приложение 76): 1–30. дои : 10.1288/00005537-199512000-00023 . PMID  7500804. S2CID  46253177.
  20. ^ Девез А, Раме С, Пучоль М.С., Лафон Б, Лавьей ЖП, Маньян Дж (февраль 2010 г.). «Реабилитация стенки канала после мастоидэктомии с использованием титанового имплантата ушного канала». Отология и невротология . 31 (2): 220–224. doi : 10.1097/MAO.0b013e3181c9960d. PMID  20009781. S2CID  23723605.
  21. ^ Янсен C (сентябрь 1968 г.). «Комбинированный подход к тимпанопластике (отчет о 10-летнем опыте)». Журнал ларингологии и отологии . 82 (9): 779–793. дои : 10.1017/S0022215100069462. ПМИД  4878658.
  22. ^ Остин Д.Ф. (декабрь 1971 г.). «Соссикулярная реконструкция». Архив отоларингологии . 94 (6): 525–535. doi : 10.1001/archotol.1971.00770070825007. ПМИД  5129224.
  23. ^ Шихи Дж.Л., Брэкманн Д.Э., Грэм, доктор медицины (июль 1977 г.). «Хирургия холестеатомы: резидуальная и рецидивирующая болезнь. Обзор 1024 случаев». Анналы отологии, ринологии и ларингологии . 86 (4, часть 1): 451–462. дои : 10.1177/000348947708600405. PMID  889222. S2CID  22347865.
  24. ^ Томассин Дж. М., Корчиа Д., Дорис Дж. М. (август 1993 г.). «Эндоскопическая отохирургия в профилактике остаточных холестеатом». Ларингоскоп . 103 (8): 939–943. дои : 10.1288/00005537-199308000-00021. PMID  8361301. S2CID  19623603.
  25. ^ Тарабичи М (январь 1999 г.). «Эндоскопическая хирургия среднего уха». Анналы отологии, ринологии и ларингологии . 108 (1): 39–46. дои : 10.1177/000348949910800106. PMID  9930539. S2CID  40931362.
  26. ^ abc Кападия М, Тарабичи М (июнь 2019 г.). «Обзор эндоскопической хирургии уха в 2018 году». Ларингоскопическая исследовательская отоларингология . 4 (3): 365–373. дои : 10.1002/lio2.276. ПМК 6580051 . ПМИД  31236473. 
  27. ^ Фэрли Дж. (7 ноября 2010 г.). «Холестеатома и хирургия сосцевидного отростка». entkent.com. Архивировано из оригинала 13 декабря 2012 года . Проверено 29 декабря 2012 г.
  28. ^ Миширо Ю., Сакагами М., Китахара Т., Кондо К., Окумура С. (сентябрь 2008 г.). «Исследование частоты рецидивов холестеатомы с использованием анализа выживаемости Каплана-Мейера». Отология и невротология . 29 (6): 803–806. дои : 10.1097/МАО.0b013e318181337f. PMID  18636031. S2CID  25970515.
  29. ^ Вартиайнен Э (июль 1995 г.). «Факторы, связанные с рецидивом холестеатомы». Журнал ларингологии и отологии . 109 (7): 590–592. дои : 10.1017/S0022215100130804. PMID  7561462. S2CID  23267654.
  30. ^ Бадр-эль-Дин М (сентябрь 2002 г.). «Значение ушной эндоскопии в хирургии холестеатомы». Отология и невротология . 23 (5): 631–635. дои : 10.1097/00129492-200209000-00004. PMID  12218610. S2CID  23307927.
  31. ^ Кападиа М., Тарабичи М. (октябрь 2018 г.). «Возможность и безопасность чрестимпанальной баллонной дилатации евстахиевой трубы». Отология и невротология . 39 (9): е825–е830. дои : 10.1097/МАО.0000000000001950. PMID  30124616. S2CID  52041093.
  32. ^ аб Малагутти Н., Ротондо Дж.К., Серрителли Л., Мельчиорри С., Де Маттеи М., Селватичи Р. и др. (март 2020 г.). «Высокая нагрузка ДНК вируса папилломы человека при воспалительных заболеваниях среднего уха». Патогены . 9 (3): 224. doi : 10.3390/pathogens9030224 . ПМЦ 7157545 . ПМИД  32197385. 
  33. ^ аб Харкер Л.А. (1977). Холестеатома: исследование заболеваемости на Первой международной конференции по холестеатоме . Бирмингем, Алабама: Издательская компания Aesculapius. стр. 308–309. ISBN 978-0-912684-11-6.

Внешние ссылки

Викискладе есть медиафайлы по теме холестеатомы .