stringtranslate.com

Цепочка событий (анализ несчастных случаев)

В анализе несчастных случаев цепочка событий (или цепочка ошибок ) состоит из способствующих факторов, приводящих к нежелательному результату. [1] [2] [3] [4] [5] [6]

Авиация

В авиационных происшествиях и инцидентах эти способствующие действия обычно возникают из-за ошибок, связанных с человеческим фактором , и ошибок пилота , а не из-за механических неисправностей. [1] [7] Исследование, проведенное компанией Boeing, показало, что 55% авиакатастроф в период с 1959 по 2005 год были вызваны такими человеческими факторами, в то время как только 17% аварий были вызваны механическими проблемами с самолетом. [8]

Катастрофа в аэропорту Тенерифе , самая страшная авария в истории авиации, является ярким примером аварии, в которой можно выделить цепочку событий и ошибок, приведших к катастрофе. [9] Ошибка пилота, проблемы со связью, туман и перегруженность аэродрома (из-за угрозы взрыва и взрыва в другом аэропорту) — все это способствовало этой катастрофе. [9]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ ab Willits, Pat (2007). Guided Flight Discovery: Private Pilot. Майк Эбботт и Лиз Кейли. Englewood : Jeppesen . стр. 10–26. ISBN 978-0-88487-429-4. OCLC  145504766. Архивировано из оригинала 2007-10-11 . Получено 2007-08-07 .
  2. ^ Gertler, Judith B. (11 марта 2018 г.). «Улучшение соблюдения правил безопасности в отрасли общественного транспорта». Transportation Research Board – через Google Books.
  3. ^ «Международная конференция по социальной, образовательной и управленческой инженерии». DEStech Publications, Inc. 9 июля 2014 г. – через Google Books.
  4. ^ Риз, Чарльз Д. (25 октября 2011 г.). «Методы предотвращения несчастных случаев/инцидентов, второе издание». CRC Press – через Google Books.
  5. ^ Консалтинг, In c ABS (1 февраля 2002 г.). «Принципы принятия решений на основе оценки риска». Государственные институты – через Google Books.
  6. ^ Стельман, Жанна Магер (11 марта 1998 г.). «Энциклопедия охраны труда и техники безопасности». Международная организация труда – через Google Books.
  7. ^ Уиллитс, Пэт (2000). Guided Flight Discovery: Instrument/Commercial. Майк Эбботт, Лиз Кейли и Джим Мауэри. Englewood : Jeppesen . стр. 1–31. ISBN 0-88487-274-2. OCLC  145504766.[ постоянная мертвая ссылка ‍ ]
  8. ^ Boeing (2016). "Статистическая сводка аварий коммерческих реактивных самолетов во всем мире" (PDF) . Безопасность полетов Коммерческие самолеты Boeing.
  9. ^ ab "Самая смертоносная авиакатастрофа (стенограмма)". NOVA . PBS. 2006.