Энкопрез (от др.-греч. ἐγκόπρησις , enkóprēsis ) — произвольное или непроизвольное испражнение вне рамок приучения к туалету (фекальное загрязнение) у детей в возрасте от четырех лет и старше, после исключения органической причины. [1] Дети с энкопрезом часто пропускают кал в нижнее белье.
Этот термин обычно применяется к детям, а если симптом присутствует у взрослых, его чаще называют недержанием кала (включая фекальное загрязнение , фекальную утечку или просачивание кала ). [2]
Энкопрез обычно вызывается запором у детей [4] , рефлекторной задержкой стула, различными физиологическими, психологическими или неврологическими расстройствами или хирургическим вмешательством (довольно редкое явление).
Обычно толстая кишка удаляет излишки воды из кала. Если кал или стул остаются в толстой кишке слишком долго из-за обусловленного удержания или случайного запора, удаляется так много воды, что стул становится твердым и ребенку становится больно его испражняться при обычном испражнении. Может развиться порочный круг, когда ребенок может избегать опорожнения кишечника, чтобы избежать «ожидаемого» болезненного туалетного эпизода. Этот цикл может привести к настолько глубокому обусловливанию удерживающей реакции, что возникает ректально-анальная ингибиторная реакция (RAIR) или анизм . Было показано, что RAIR происходит даже под анестезией и при потере произвольного контроля. Твердый стул продолжает накапливаться и растягивает толстую или прямую кишку до такой степени, что нормальные ощущения, связанные с предстоящим опорожнением кишечника, не возникают. В конце концов, более мягкий стул просачивается вокруг закупорки и не может быть удержан анусом, что приводит к загрязнению. Ребенок обычно не контролирует эти несчастные случаи с утечкой и может не чувствовать, что они произошли или вот-вот произойдут из-за потери чувствительности в прямой кишке и RAIR. Сильные эмоциональные реакции обычно возникают из-за неудачных и повторяющихся попыток контролировать этот крайне отвратительный телесный продукт. Эти реакции, в свою очередь, могут усложнить традиционное лечение с использованием размягчителей стула, требований сидеть и поведенческих стратегий.
Начало энкопреза чаще всего доброкачественное. Обычное начало связано с приучением к туалету, требованиями, чтобы ребенок сидел в течение длительного времени, и интенсивной негативной реакцией родителей на фекалии. Начало обучения в школе или дошкольном учреждении является еще одним важным средовым триггером с общими ванными комнатами. Враждующие родители, братья и сестры, переезды и разводы также могут подавлять поведение при посещении туалета и способствовать запорам. Инициирующая причина может стать менее значимой, поскольку преобладают хронические раздражители.
Психиатрические ( DSM-5 ) диагностические критерии энкопреза следующие:
DSM-5 различает два подтипа: с запором и недержанием вследствие переполнения и без запора и недержанием вследствие переполнения. При подтипе с запором кал обычно плохо сформирован, а подтекание постоянное, и это происходит как во время сна, так и в часы бодрствования. При типе без запора кал обычно хорошо сформирован, загрязнение прерывистое, и кал обычно откладывается в видном месте. Эта форма может быть связана с оппозиционно-вызывающим расстройством (ODD) или расстройством поведения , или может быть следствием больших анальных вставок, или, что более вероятно, из-за хронического энкопреза, который радикально десенсибилизировал толстую кишку и анус.
Многие педиатры рекомендуют следующий трехкомпонентный подход к лечению энкопреза, связанного с запорами:
Первичное очищение достигается с помощью клизм, слабительных или того и другого. Преобладающим подходом сегодня является использование оральных размягчителей стула, таких как Мовикол , Миралакс , лактулоза , минеральное масло и т. д. После этого клизмы и слабительные используются ежедневно, чтобы поддерживать стул мягким и позволить растянутому кишечнику вернуться к своему нормальному размеру.
Ребенка необходимо приучить регулярно пользоваться туалетом, чтобы переучить его/ее тело. Обычно рекомендуется, чтобы ребенок сидел на унитазе в определенное время каждый день и «пытался сходить» в течение 10–15 минут (посещение туалета по расписанию), обычно вскоре (или сразу) после еды. Дети с большей вероятностью смогут опорожнить кишечник сразу после еды (из-за гастроколического рефлекса ). Считается, что создание регулярного графика посещения туалета позволит ребенку достичь правильного режима опорожнения. Повторное успешное опорожнение на унитазе само по себе помогает ему стать стимулом для успешного опорожнения кишечника.
В качестве альтернативы, если этот метод не помогает в течение шести месяцев или дольше, можно применить более агрессивный подход, используя свечи и клизмы тщательно запрограммированным образом, чтобы преодолеть рефлекторную реакцию удержания и позволить правильному рефлексу опорожнения взять верх. Неспособность установить нормальную привычку дефекации может привести к постоянному растяжению толстой кишки . Конечно, следует избегать того, чтобы эта проблема продолжалась годами с постоянными заверениями, что ребенок «перерастет это».
Изменения в диете являются важным элементом лечения. Рекомендуемые изменения в диете в случае энкопреза, вызванного запором, включают:
Стандартное поведенческое лечение функционального энкопреза, которое, как было показано, является высокоэффективным, представляет собой мотивационную систему, такую как система управления непредвиденными обстоятельствами . [5] В дополнение к этому базовому компоненту, для повышения эффективности можно добавить семь или восемь других компонентов поведенческого лечения. [5]
По оценкам, распространенность энкопреза среди четырехлетних детей составляет от одного до трех процентов. [6] Считается, что это расстройство чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, в соотношении 6 к 1.
