Медицинский директор — это врач , который обеспечивает руководство и руководство по использованию лекарств в организации здравоохранения. К ним относятся службы неотложной медицинской помощи , отделения больниц , банки крови , службы клинического обучения и другие. Медицинский директор разрабатывает протоколы и рекомендации для медицинского персонала и оценивает их во время использования.
Роль медицинского директора службы неотложной медицинской помощи (EMS) зависит от типа используемой системы.
Первую модель, возможно, самую старую, обычно называют франко-германской моделью. [1] Эту модель возглавляют врачи, и персонал, который обслуживает неотложные ситуации из машин скорой помощи, часто занимает второстепенные, вспомогательные роли. Существует множество свидетельств того, что на рубеже 20-го века многие машины скорой помощи в больницах Северной Америки в более крупных центрах были укомплектованы хирургами скорой помощи ; врачи, которые прибыли на машине скорой помощи и оказали помощь в манере, очень напоминающей нынешнюю франко-немецкую модель. [2] Во французской версии модели только врачи и медсестры оказывают расширенную помощь, а водители машин скорой помощи имеют лишь минимальную медицинскую подготовку.
В немецкой версии модели есть парамедики ( Rettungsassistenten ). Медицинский контроль является онлайновым, немедленным и прямым. Обучение Rettungsassistent сравнимо с обучением многих парамедиков Северной Америки, но объем их практики может быть ограничен. Парамедики могут практиковать расширенные навыки жизнеобеспечения в любое время, когда физически присутствует врач, с которым они работают. В некоторых случаях их действия ограничиваются в случае отсутствия врача, и на эту правовую позицию в основном претендует лобби врачей. [3] Согласно немецкому законодательству, за исключением случаев, когда возникает чрезвычайная ситуация, непосредственно угрожающая жизни или потенциально изнурительная, такие лица могут быть ограничены только базовыми навыками жизнеобеспечения или ограниченными навыками БАС, которые определены в «постоянных распоряжениях» медицинских учреждений. директор каждого соответствующего округа. В 2003 году возникла реформа, направленная на расширение «постоянной компетентности», особенно в области лечения боли, путем предложения дополнительного обучения до уровня «Notfallsanitaeter». [4]
Эта модель предназначена для оказания пациенту окончательной помощи, ориентированной на врача, а не для оказания помощи самому пациенту. В результате, помимо обычных машин скорой помощи, в большинстве сообществ есть врачи (так называемые Notarzt ), которые непосредственно реагируют на каждый опасный для жизни вызов и оказывают помощь. Эта система не признает неотложную медицину медицинской специальностью в том смысле, в котором ее понимают жители Северной Америки. В этих случаях «врачом скорой помощи» чаще всего является анестезиолог , а иногда и терапевт или хирург . В большинстве регионов Европы, похоже, мало заинтересованы в развитии неотложной медицины как специальности , хотя недавние события в Италии позволяют предположить, что это отношение может измениться. [5] В этой модели обычно наблюдается длительное время «на месте происшествия». Врач пытается обеспечить часть или все необходимое вмешательство на месте, при этом транспортировка в больницу осуществляется только для тех, у кого есть законная потребность в больничной койке, а срочная транспортировка в больницу осуществляется крайне редко. Многие пациенты никогда не будут доставлены в больницу. Во французской версии этой модели даже сортировка входящих запросов на обслуживание осуществляется врачом, при этом врач, которому помогают другие, опрашивает звонящего и определяет, какой тип ресурса ответа, если таковой имеется, будет отправлен. Немецкая версия этой модели использует «обычные» процессы отправки, при этом врач направляется на вызовы по запросу диспетчера скорой помощи .
Франко-германская модель действует в большинстве стран Европы и России , но не в Великобритании . В этой модели медицинский директор обычно является скорее руководителем врачей и советником по обучению и контролю качества подчиненного персонала. В Германии используется термин Ärztlicher Leiter Rettungsdienst . Роль этого врача заключается в надзоре за персоналом скорой помощи в определенной области, обычно в более крупном городе или округе , и соответствует должности медицинского директора в Северной Америке. [6]
В Швеции должность медицинского директора в больницах и клиниках называется Хувудлакарен , буквально «главный врач». [7]
Англо-американская модель оказания медицинской помощи во многом возглавляется медицинским директором. Эта модель претерпела значительные изменения с момента своего появления в конце 1960-х годов. Развитие этой роли, профессионализация служб неотложной медицинской помощи, профессия парамедика и медицинская специальность неотложной медицины - все это с первых лет развивалось в симбиотической взаимосвязи. До 1979 года не существовало официального сертификата специальной подготовки в области неотложной медицины. До 1970 года в США не предпринималось никаких согласованных усилий по формальному обучению врачей своей практике. В Великобритании формальные консультации по неотложной медицине существовали по крайней мере за два десятилетия до этого времени. [8]
В англо-американской модели оказания медицинской помощи врач остается лидером медицинской бригады, но парамедики действуют гораздо более независимо, чем во франко-германской модели. Так было не всегда. На заре парамедицины парамедики должны были обращаться к врачу для получения официальных распоряжений по каждому выполненному ими вмешательству. [9] Некоторые специалисты полагали, что это единственный безопасный подход к оказанию медицинской помощи таким образом. В некоторых ранних случаях «медики» действовали вслепую, вводя лекарства из пронумерованных или цветных шприцев по указанию врача, без реального понимания действий, которые они выполняли. Контроль был абсолютным и немедленным; были примеры, когда парамедики проходили обучение, но им не разрешалось по закону применять свои навыки, или, в других случаях, они могли действовать только в присутствии врача или медсестры, что очень похоже на существующую франко-германскую модель. На самых ранних этапах парамедицины парамедики еще не имели официальной лицензии и часто служили продолжением медицинской лицензии врача . В канадской провинции Онтарио такая система продолжает действовать по состоянию на 2008 год. [10] По мере того , как уровень подготовки, знаний и навыков парамедиков увеличивался, лицензирование и сертификация были формализованы, и врачам стало удобнее работать с этой новой профессией; затем парамедикам была разрешена более широкая независимая практика. В 21 веке большинство парамедиков действуют на основе сложных письменных протоколов или постоянных приказов, запоминаемых, часто объемом в несколько страниц, и обращаются к врачу только тогда, когда регламенты исчерпаны. [11]
В таких системах роль медицинского директора имеет несколько аспектов. Начнем с того, что медицинский директор в гораздо большей степени является руководителем парамедиков, чем других врачей. Обычно они выполняют руководящую роль среди небольшой группы врачей, которым поручено делегировать полномочия парамедикам на местах.
Медицинский директор также играет ключевую роль в профессиональном развитии парамедиков. Почти во всех случаях медицинский директор будет, как минимум, участвовать в учебной программе парамедицинской подготовки на местном уровне. В большинстве случаев они также будут преподавать некоторые части программы, контролировать клиническую ротацию парамедиков, а в некоторых случаях руководить их первоначальной полевой практикой до официальной сертификации или лицензирования. Почти во всех случаях медицинскому директору будет поручено создание всех протоколов и регламентов [12] , а также любое исследование, связанное с их созданием. [13] Медицинский директор также, при содействии других, будет нести ответственность за создание и развитие Стандартов практики для своей системы скорой медицинской помощи. На протяжении всей карьеры фельдшера медицинский директор будет обеспечивать механизм контроля качества медицинской помощи , проводить проверки медицинских карт и рассматривать жалобы на медицинские услуги, а также часто может иметь возможность лишить сертификации отдельных парамедиков по какой-либо причине. [14] Медицинские директора также будут выступать в качестве защитников своих парамедиков, консультируя избранных должностных лиц и обеспечивая поддержку внутри медицинского сообщества для расширения сферы практики, когда это необходимо. Наконец, медицинские директора будут выступать в качестве экспертов-консультантов для сотрудников администрации системы скорой помощи и государственного управления в отношении политики и законодательства, требуемых системой скорой помощи, а также в определении ее будущего направления. [15] В этой модели фельдшер во многом рассматривается как «расширитель» возможностей врача скорой помощи. Редко можно увидеть врачей на местах, если только они не назначают новых парамедиков или не выполняют мероприятия по обеспечению качества, или не проходят стажировку в программах обучения неотложной медицинской помощи, приобретают необходимый полевой опыт или проводят исследования. Медицинские директора и врачи неотложной помощи время от времени выезжают на места в случае крупных инцидентов, таких как несчастные случаи с многочисленными жертвами и катастрофы, чтобы взять на себя медицинское командование на месте.
В некоторых частях мира, особенно в Великобритании, [16], Австралии [17] и Южной Африке [18], некоторые парамедики превратились в самостоятельных независимых практикующих врачей. В таких случаях отдельные парамедики могут действовать почти так же, как помощники врача или практикующие медсестры , оценивая пациентов и вынося собственные диагнозы , клинические заключения и решения о лечении. Во всех таких случаях объем практики заранее определен для этой роли, и в рамках этой сферы практики принимаются все решения о лечении и оказывается помощь по усмотрению отдельного фельдшера. Во многих случаях сфера практики будет в большей степени сосредоточена на первичной медицинской помощи , хотя и будет предоставляться более комплексный уровень помощи, такой как наложение швов или лечение хронических заболеваний, таких как диабет или гипертония , чем обычно разрешается медицинским работникам. фельдшер. В некоторых юрисдикциях такие практикующие врачи даже имеют право назначать и отпускать ограниченный и определенный набор лекарств . [19]
В таких обстоятельствах эти практикующие парамедики или специалисты по неотложной помощи почти всегда являются очень старшими и опытными поставщиками БАС и сохраняют способность практиковать эти навыки. Во многих случаях практика этих людей выходит далеко за рамки того, что мы обычно считаем ролью традиционной службы скорой медицинской помощи. Есть места, в которых эти практикующие врачи руководят отделением неотложной помощи в нерабочее время в небольших сельских больницах (Австралия и Великобритания), в то время как в других местах эти практикующие врачи фактически принимают ночные вызовы для групповой медицинской практики (Великобритания). [20] В некоторых случаях практикующий врач сохраняет возможность вызвать врача к пациенту, когда достигнуты пределы сферы практики (Великобритания), в то время как в других конечные пределы лечения находятся в пределах этой сферы практики, и «поддержка» врача обычно не предоставляется (Южная Африка).
В модели этого типа роль медицинского директора включает обучение практикующих врачей как в классе, так и в клинических условиях. Большинство таких программ обучения, как правило, включают в себя очень большие компоненты практического клинического опыта, которые обычно проводятся в отделении неотложной помощи или аналогичных условиях и обычно в соотношении один к одному с врачом. [21] Медицинский директор будет отвечать за обследование кандидата и подтверждение его способности безопасно практиковать. Медицинский директор будет играть важную роль в определении разрешенного объема практики и расследовать жалобы, связанные с практикой. [22] В некоторых юрисдикциях за обеспечение качества медицинской помощи отвечает медицинский директор, хотя в некоторых эту функцию выполняют сами практикующие врачи. Наконец, медицинский директор (или другие врачи скорой помощи) могут нести ответственность за обеспечение необходимой медицинской «поддержки», когда практикующий врач достигает предела своей практики.
Есть некоторые модели, в первую очередь Нидерланды , которые используют смесь ряда этих моделей, включая франко-германскую, англо-американскую модели и модели автономной практики. В Нидерландах, например, все парамедики фактически являются дипломированными медсестрами, прошедшими один год дополнительной подготовки, обычно по анестезии , но допускается и другое обучение по интенсивной терапии , которые затем проходят дополнительный год обучения по оказанию скорой помощи. [23] Все такие лица имеют лицензию Голландского института скорой помощи (DIA) [24] и работают в одной из примерно 45 частных компаний, предоставляющих услуги скорой помощи по государственному контракту.
На первый взгляд модель выглядит очень англо-американски; однако в большинстве случаев голландские парамедики практически являются автономными практикующими врачами. Объем практики и допустимые процедуры определяются на национальном уровне Голландским институтом скорой помощи, и все парамедики должны действовать в соответствии с этим руководством. Однако в рамках практики все решения и решения о лечении принимаются фельдшером, как и в модели автономного практикующего врача. В каждой службе скорой помощи должен быть медицинский менеджер , роль которого заключается в надзоре и обеспечении качества, и к которому может обратиться за указаниями любой фельдшер, достигший пределов своей практики, как и в англо-американской модели. Однако при необходимости фельдшер может запросить быструю помощь врача, обычно на автомобиле или вертолете. В этих случаях на месте происшествия будет осуществляться большое количество экстренных вмешательств, при этом пациента в конечном итоге доставят наземной машиной скорой помощи, как во франко-германской модели. [25]
В этой уникальной модели роль медицинского директора существенно иная. Объем практики и все протоколы лечения разрабатываются Голландским институтом скорой помощи на национальной основе и не могут быть изменены в одностороннем порядке на местном уровне отдельными врачами. Объем и протоколы пересматриваются, пересматриваются и объявляются каждые четыре года, и любой врач, желающий внести изменения в эти протоколы, должен предоставить веские причины и представить успешные аргументы перед комитетом DIA. [26] Медицинские менеджеры каждого частного перевозчика выполняют роль, близкую к роли медицинского директора, но только для этой одной компании; их полномочия не распространяются на другие компании, работающие в том же сообществе. Эти люди выполняют функции обеспечения качества обслуживания, такие как аудит медицинских карт и расследование жалоб, но они не могут в одностороннем порядке изменять протоколы лечения. Они могут предоставлять рекомендации, советы и указания парамедикам по телефону или радио или могут лично присутствовать на месте происшествия для оказания помощи. Голландская система также управляет сетью из четырех вертолетов, укомплектованных врачами для быстрого реагирования и поддержки парамедиков на местах. Хотя многих людей, работающих в голландской системе, иногда можно назвать «врачами скорой помощи», большинство, как и во франко-германской модели, на самом деле являются анестезиологами. [27]