Атриовентрикулярная блокада ( АВ-блокада ) — это тип блокады сердца , который возникает, когда электрический сигнал, проходящий от предсердий , или верхних камер сердца, к желудочкам , или нижним камерам сердца, нарушается. Обычно синоатриальный узел (СА-узел) вырабатывает электрический сигнал для управления частотой сердечных сокращений. Сигнал проходит от СА-узла к желудочкам через атриовентрикулярный узел (АВ-узел). При АВ-блокаде этот электрический сигнал либо задерживается, либо полностью блокируется. Когда сигнал полностью блокируется, желудочки вырабатывают свой собственный электрический сигнал для управления частотой сердечных сокращений. Частота сердечных сокращений, вырабатываемая желудочками, намного медленнее, чем частота сердечных сокращений, вырабатываемая СА-узлом. [1]
Некоторые АВ-блокады являются доброкачественными или нормальными у определенных людей, например, у спортсменов или детей. Другие блоки являются патологическими или аномальными и имеют несколько причин, включая ишемию, инфаркт, фиброз и лекарства.
Существует три типа или степени АВ-блокады: (1) первой степени, (2) второй степени и (3) третьей степени, причем третья степень является самой тяжелой. ЭКГ используется для дифференциации различных типов АВ-блокад. Однако одним из важных соображений при диагностике АВ-блокад с помощью ЭКГ является возможность псевдо-АВ-блокад, которые возникают из-за скрытых узловых экстрасистол. Важно диагностировать АВ-блокады именно потому, что ненужное размещение кардиостимулятора у пациентов с псевдо-АВ-блокадами может ухудшить симптомы и создать осложнения. [2]
Первая степень АВ-блокады возникает, когда происходит задержка, но не прерывание, при перемещении электрического сигнала между предсердием и желудочками через АВ-узел. [3] На ЭКГ это определяется интервалом PR более 200 мс. Кроме того, отсутствуют выпавшие или пропущенные удары. [1] [4]
Вторая степень AV-блокады возникает, когда электрический сигнал между предсердиями и желудочками еще больше нарушен, чем при AV-блокаде первой степени. При AV-блокаде второй степени нарушение приводит к невозможности проведения импульса, что вызывает пропуск удара. [5]
Мобитц I характеризуется прогрессирующей, но обратимой блокадой АВ-узла. На ЭКГ это определяется прогрессирующим удлинением интервала PR, что приводит к выпадению ритма (интервал PR становится все длиннее и длиннее, пока ритм окончательно не выпадет или не пропустится). [4] [5]
У некоторых пациентов симптомы отсутствуют; те, у кого есть симптомы, эффективно реагируют на лечение. Существует низкий риск блокады Мобитц I AV, ведущей к полной блокаде сердца или остановке сердца. [5]
Мобитц II вызывается внезапным, неожиданным отказом клеток Гиса-Пуркинье проводить электрический импульс. На ЭКГ интервал PR не меняется от удара к удару, но происходит внезапный отказ проводить сигнал к желудочкам, что приводит к случайному пропуску удара. [4]
Риски и возможные последствия Мобитц II гораздо серьезнее, чем Мобитц I, поскольку риск прогрессирования до полной блокады сердца или асистолии значителен. [5] [6]
Атриовентрикулярная блокада третьей степени возникает, когда сигнал между предсердиями и желудочками полностью блокируется, и между ними нет никакой связи. Ни один из сигналов из верхних камер не достигает нижних камер. На ЭКГ нет никакой связи между зубцами P и комплексами QRS, то есть зубцы P и комплексы QRS не находятся в соотношении 1:1. [7]
АВ-блокада третьей степени является наиболее тяжелой из АВ-блокад. Людям с АВ-блокадой третьей степени необходимо неотложное лечение, включая, но не ограничиваясь, кардиостимулятором . [ 8]
Существует множество причин возникновения АВ-блокады, от обычного варианта у людей до последствий сердечного приступа . [9]
АВ-блокада первой степени и блокада Мобитц I второй степени часто считаются просто нормальными, доброкачественными состояниями у людей и не часто являются результатом серьезного основного заболевания. [1]
Блокада второй степени Мобитц II и АВ-блокада третьей степени не являются нормальными вариантами и связаны с основным заболеванием. [9] Распространенные причины включают ишемию (отсутствие притока крови и кислорода к сердечной мышце) или прогрессирующий фиброз (чрезмерное рубцевание) сердца. [9] Также возможно, что блокада высокой степени может возникнуть после операции на сердце, во время которой хирург находился в непосредственной близости от электрической проводящей системы и случайно повредил ее. Обратимые причины блокады сердца Мобитц II и третьей степени включают нелеченную болезнь Лайма , гипотиреоз , гиперкалиемию (высокий уровень калия) и токсичность лекарств. Лекарственные препараты, замедляющие проведение электрического сигнала через АВ-узел, такие как бета-блокаторы , дигоксин , блокаторы кальциевых каналов и амиодарон , могут вызвать блокаду сердца, если они принимаются в чрезмерных количествах или их уровень в крови становится слишком высоким. [1] [5] [8]
Синхронизированное сокращение сердца происходит через хорошо скоординированный электрический сигнальный путь . Первоначальный электрический сигнал исходит из узла SA, расположенного в верхней части правого предсердия . Затем электрический сигнал проходит через правое и левое предсердие и заставляет оба предсердия сокращаться одновременно. Это одновременное сокращение приводит к появлению зубца P , видимого на ЭКГ . [ необходима цитата ]
Затем электрический сигнал поступает в AV-узел , расположенный в нижней части межпредсердной перегородки . В AV-узле происходит задержка электрического сигнала, что позволяет предсердиям сокращаться и кровь течет из предсердий в желудочки. Эта задержка учитывает период ЭКГ между зубцом P и комплексом QRS и создает интервал PR . [ необходима цитата ]
Из АВ-узлов электрический сигнал проходит через пучок Гиса и разделяется на правый и левый пучки, которые расположены в межжелудочковой перегородке . Наконец, электрический сигнал проходит в волокна Пуркинье . Разделение сигнала на правый и левый пучки, а затем на волокна Пуркинье обеспечивает одновременную деполяризацию и сокращение правого и левого желудочков. Сокращение желудочков приводит к появлению комплекса QRS, который виден на ЭКГ-грамме.
После сокращения желудочки должны реполяризоваться или сбросить себя, чтобы обеспечить вторую деполяризацию и сокращение. Реполяризация создает зубец T на ЭКГ-кривой. [10] [11]
Электрокардиограмма , или ЭКГ , используется для дифференциации различных типов АВ-блокады. При АВ-блокаде происходит нарушение прохождения сигнала от предсердий к желудочкам. Это приводит к аномалиям интервала PR , а также к изменению взаимосвязи между зубцами P и комплексами QRS на ЭКГ-кривой. [1] [4] Если у пациента есть симптомы из-за предполагаемой АВ-блокады, важно, чтобы ЭКГ также была получена во время наличия симптомов. Врачи также могут назначить непрерывную ЭКГ (например, холтеровский монитор или имплантированный кардиомонитор ) для мониторинга симптомов и нарушений проводимости у пациента в течение более длительного периода времени, поскольку АВ-блокады могут быть прерывистыми. [12]
Поскольку некоторые типы АВ-блокады могут быть связаны с фоновым структурным заболеванием сердца , пациентам также может быть назначена эхокардиограмма , чтобы осмотреть сердце и оценить его функцию. [12]
Лабораторная диагностика АВ-блокад включает анализы на электролиты, уровень лекарств и уровень сердечных ферментов . [13] На основании клинического подозрения врач может провести лабораторные анализы для оценки обратимых причин АВ-блокады, таких как гипотиреоз , ревматологические расстройства и инфекции (например, болезнь Лайма ). [12]
Лечение зависит от тяжести или степени блокады, последовательности симптомов, а также причины АВ-блокады. [9]
У пациентов с АВ-блокадой первой степени не возникает никаких серьезных или опасных для жизни симптомов, таких как симптоматическая брадикардия или гипотония , и, таким образом, им не требуется лечение. [1]
Аналогично, у пациентов с блокадой Мобитц I AV второй степени редко развиваются угрожающие жизни симптомы, а бессимптомные пациенты не нуждаются в лечении. Однако в некоторых случаях у пациентов с блокадой Мобитц I могут развиться угрожающие жизни симптомы, требующие вмешательства. Эти пациенты часто хорошо реагируют на атропин , но им может потребоваться временная чрескожная стимуляция или трансвенозная стимуляция до тех пор, пока симптомы не исчезнут. [5]
Пациенты с блокадой сердца Мобитц II второй степени и блокадой сердца третьей степени гораздо более склонны к симптоматической брадикардии и гемодинамической нестабильности, такой как гипотония . Кроме того, у пациентов с блокадой сердца Мобитц II повышен риск развития блокады сердца третьей степени. Поэтому таким пациентам часто требуется временная стимуляция с помощью чрескожных или трансвенозных проводов для стимуляции, а многим в конечном итоге потребуется постоянный имплантированный кардиостимулятор . [12] [5] [8]
Если обнаружено, что блокада сердца вызвана обратимым состоянием, таким как болезнь Лайма, то сначала следует лечить основное состояние. Часто это приводит к разрешению блокады сердца и связанных с ней симптомов. [12]
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )