stringtranslate.com

Острый перикардит

Острый перикардит — это тип перикардита ( воспаление оболочки, окружающей сердце, перикарда ), который обычно длится менее 4–6 недель. [1] Это наиболее распространенное заболевание, поражающее перикард.

Признаки и симптомы

Боль в груди является одним из распространенных симптомов острого перикардита. Она обычно возникает внезапно, возникает в передней части груди и часто имеет острый характер, который усиливается при вдохе или кашле из-за воспаления плевральной поверхности в то же время. Боль может уменьшаться при сидении и наклоне вперед, но усиливаться в положении лежа, а также может иррадиировать в спину, в одну или обе трапециевидные мышцы. Однако боль может быть также тупой и постоянной, напоминая боль в груди при остром инфаркте миокарда . Как и при любой боли в груди, необходимо исключить и другие причины, такие как ГЭРБ , тромбоэмболия легочной артерии , мышечная боль и т. д.

Шум трения перикарда является весьма специфическим признаком острого перикардита, то есть наличие этого признака неизменно указывает на наличие заболевания. Однако отсутствие этого признака не исключает заболевания. Этот шум лучше всего слышен с помощью диафрагмы стетоскопа у левого края грудины, возникающий как скрипучий или царапающий звук, напоминающий звук трения кожи друг о друга. Этот звук следует отличать от звука шума , который похож, но больше похож на «свистящий» звук, чем на царапающий звук. Говорят, что шум трения перикарда возникает из-за трения, создаваемого двумя воспаленными слоями перикарда ; однако даже большой перикардиальный выпот не обязательно представляет собой трение. Трение лучше всего слышно во время максимального движения сердца внутри перикардиальной сумки, а именно во время систолы предсердий , систолы желудочков и фазы наполнения ранней диастолы желудочков .

Может наблюдаться лихорадка , поскольку это воспалительный процесс.

Причины

Существует несколько причин острого перикардита. [2] В развитых странах причина большинства (80–90%) случаев острого перикардита неизвестна , но в большинстве таких случаев предполагается вирусная причина. [2] Остальные 10–20% случаев острого перикардита имеют различные причины, включая заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка ), рак или включают воспалительную реакцию перикарда после травмы сердца, например, после сердечного приступа , например, синдром Дресслера . [2] Семейная средиземноморская лихорадка и периодический синдром, связанный с рецептором ФНО, являются редкими наследственными аутоиммунными заболеваниями, способными вызывать повторяющиеся эпизоды острого перикардита. [2]

Патофизиология

Клиническая картина заболеваний перикарда может варьироваться между: [3] [4]

Диагноз

ЭКГ показывает небольшой подъем сегмента ST во многих отведениях, что соответствует перикардиту

Для формальной постановки диагноза острого перикардита необходимо наличие двух или более из следующих критериев: боль в груди, соответствующая диагнозу острого перикардита (острая боль в груди, усиливающаяся при вдохе или кашле), шум трения перикарда , выпот в полость перикарда и изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), соответствующие острому перикардиту. [2]

Общий анализ крови может показать повышенное количество лейкоцитов, а также может быть повышен уровень сывороточного С-реактивного белка . Острый перикардит связан с умеренным повышением сывороточной креатинкиназы MB (CK-MB) [5] и сердечного тропонина I (cTnI) [6] [7] , оба из которых также являются маркерами повреждения мышечного слоя сердца. Поэтому крайне важно также исключить острый инфаркт миокарда при наличии этих биомаркеров. Повышение этих веществ может происходить при воспалении мышечного слоя сердца в дополнение к острому перикардиту [2] Кроме того, подъем ST на ЭКГ (см. ниже) чаще встречается у пациентов с cTnI > 1,5 мкг/л [7] Коронарная ангиография у этих пациентов должна указывать на нормальную сосудистую перфузию. Уровни тропонина повышаются у 35-50% людей с перикардитом [8]

Изменения электрокардиограммы (ЭКГ) при остром перикардите в основном указывают на воспаление эпикарда (слоя, непосредственно окружающего сердце), поскольку фиброзный перикард электрически инертен. Например, при уремии в эпикарде нет воспаления, только отложение фибрина, и поэтому ЭКГ при уремическом перикардите будет нормальной. Типичные изменения ЭКГ при остром перикардите включают [5] [9]

Два наиболее распространенных клинических состояния, при которых результаты ЭКГ могут имитировать перикардит, — это острый инфаркт миокарда (ОИМ) и генерализованная ранняя реполяризация. [10] В отличие от перикардита, ОИМ обычно вызывает локализованную выпуклую элевацию ST, обычно связанную с реципрокной депрессией ST, которая также может часто сопровождаться зубцами Q, инверсиями зубцов T (при этом ST все еще приподнят, в отличие от перикардита), аритмиями и нарушениями проводимости. [11] При ОИМ депрессии PR присутствуют редко. Ранняя реполяризация обычно возникает у молодых мужчин (возраст <40 лет), а изменения ЭКГ характеризуются терминальной нерезкостью RS, временной стабильностью отклонений ST и соотношением высоты J/амплитуды T в V5 и V6 <25%, в отличие от перикардита, при котором терминальная нерезкость RS встречается очень редко, а соотношение высоты J/амплитуды T составляет ≥ 25%. Очень редко изменения ЭКГ при гипотермии могут имитировать перикардит, однако дифференциация может быть полезна при детальном анамнезе и наличии волны Осборна при гипотермии. [12]

Другим важным диагностическим электрокардиографическим признаком при остром перикардите является признак Сподика. [13] Он указывает на депрессии PR в обычной (но не всегда) ассоциации с нисходящим сегментом TP у пациентов с острым перикардитом и присутствует у 80% пациентов, страдающих острым перикардитом. Признак часто лучше всего визуализируется в отведении II и боковых прекардиальных отведениях. Кроме того, признак Сподика может также служить важным электрокардиографическим инструментом для различения острого перикардита и острого коронарного синдрома. Наличие классического признака Сподика часто является признаком диагноза. [ необходима цитата ]

Редко, в зависимости от размера выпота, могут наблюдаться электрические альтернации . [ необходима цитата ]

Рентгенограмма грудной клетки обычно нормальна при остром перикардите, но может выявить наличие увеличенного сердца, если присутствует перикардиальный выпот , объем которого превышает 200 мл. Наоборот, пациенты с необъяснимой новой кардиомегалией всегда должны быть обследованы на предмет острого перикардита. [ необходима цитата ]

Эхокардиограмма обычно нормальна при остром перикардите, но может выявить перикардиальный выпот, наличие которого подтверждает диагноз, хотя его отсутствие не исключает диагноз. [ необходима цитата ]

Уход

Пациенты с неосложненным острым перикардитом обычно могут лечиться и наблюдаться в амбулаторной клинике. Однако, те, у кого есть высокие факторы риска развития осложнений (см. выше), должны быть госпитализированы в стационар, скорее всего, в отделение интенсивной терапии. К пациентам с высоким риском относятся следующие: [14]

Перикардиоцентез — это процедура, при которой жидкость из перикардиального выпота удаляется через иглу. Она выполняется при следующих условиях: [15]

НПВП при вирусном или идиопатическом перикардите. У пациентов с основными причинами, отличными от вирусных, следует лечить конкретную этиологию. При идиопатическом или вирусном перикардите НПВП являются основным лечением. Цель терапии — уменьшить боль и воспаление. Течение заболевания может не измениться. Предпочтительным НПВП является ибупрофен из-за редких побочных эффектов, лучшего воздействия на коронарный кровоток и большего диапазона доз. [15] В зависимости от тяжести заболевания дозировка составляет от 300 до 800 мг каждые 6–8 часов в течение нескольких дней или недель по мере необходимости. Альтернативный протокол — аспирин 800 мг каждые 6–8 часов. [14] Может потребоваться снижение дозы НПВП. При перикардите после острого инфаркта миокарда следует избегать НПВП, отличных от аспирина, поскольку они могут ухудшить образование рубцов. Как и при использовании всех НПВП, следует обеспечить защиту ЖКТ. Отсутствие реакции на НПВП в течение одной недели (о чем свидетельствует сохранение лихорадки, ухудшение состояния, новый перикардиальный выпот или продолжающаяся боль в груди), вероятно, указывает на то, что в процесс вовлечена причина, отличная от вирусной или идиопатической. [ необходима цитата ]

Колхицин , который был необходим для лечения рецидивирующего перикардита, был поддержан для рутинного использования при остром перикардите недавними проспективными исследованиями. [16] Колхицин можно назначать по 0,6 мг два раза в день (0,6 мг в день для пациентов <70 кг) в течение 3 месяцев после острого приступа. Его следует рассматривать у всех пациентов с острым перикардитом, предпочтительно в сочетании с коротким курсом НПВП. [10] Пациентов с первым эпизодом острого идиопатического или вирусного перикардита следует лечить НПВП плюс колхицином по 1–2 мг в первый день, а затем по 0,5 мг в день или два раза в день в течение трех месяцев. [17] [18] [19] [20] [21] Его следует избегать или использовать с осторожностью у пациентов с тяжелой хронической болезнью почек , гепатобилиарной дисфункцией, дискразиями крови и нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. [10]

Кортикостероиды обычно используются в тех случаях, когда они явно не поддаются лечению НПВП и колхицином, а конкретная причина не найдена. Системные кортикостероиды обычно резервируются для пациентов с аутоиммунным заболеванием. [17]

Прогноз

Одним из самых страшных осложнений острого перикардита является тампонада сердца . Тампонада сердца — это накопление достаточного количества жидкости в перикардиальном пространстве — перикардиальный выпот — для того, чтобы вызвать серьезное препятствие притоку крови к сердцу. Признаки тампонады сердца включают в себя расширенные шейные вены, приглушенные тоны сердца при прослушивании с помощью стетоскопа и низкое артериальное давление (вместе известное как триада Бека ). [2] Это состояние может быть смертельным, если его не лечить немедленно.

Другим долгосрочным осложнением перикардита, если он рецидивирует в течение более длительного периода времени (обычно более 3 месяцев), является прогрессирование в констриктивный перикардит . Недавние исследования показали, что это редкое осложнение. [22] Окончательным лечением констриктивного перикардита является перикардиальная очистка, которая представляет собой хирургическую процедуру, при которой весь перикард отслаивается от сердца. [ необходима цитата ]

Ссылки

  1. ^ «Что такое перикардит?». Американская кардиологическая ассоциация .
  2. ^ abcdefg LeWinter MM (декабрь 2014 г.). «Клиническая практика. Острый перикардит». New England Journal of Medicine . 371 (25): 2410–6. doi :10.1056/NEJMcp1404070. PMID  25517707.
  3. ^ Imazio, M (май 2012). «Современное лечение заболеваний перикарда». Current Opinion in Cardiology . 27 (3): 308–17. doi :10.1097/HCO.0b013e3283524fbe. PMID  22450720. S2CID  25862792.
  4. ^ Khandaker, MH; Espinosa, RE; Nishimura, RA; Sinak, LJ; Hayes, SN; Melduni, RM; Oh, JK (июнь 2010 г.). «Заболевания перикарда: диагностика и лечение». Mayo Clinic Proceedings . 85 (6): 572–93. doi :10.4065/mcp.2010.0046. PMC 2878263. PMID  20511488 . 
  5. ^ ab Spodick DH (2003). «Острый перикардит: современные концепции и практика». JAMA . 289 (9): 1150–3. doi :10.1001/jama.289.9.1150. PMID  12622586.
  6. ^ Bthere is a fondel onnefoy E, Godon P, Kirkorian G, Fatemi M, Chevalier P, Touboul P (2000). "Сердечный тропонин I в сыворотке и подъем сегмента ST у пациентов с острым перикардитом". Eur Heart J . 21 (10): 832–6. doi : 10.1053/euhj.1999.1907 . PMID  10781355.
  7. ^ аб Имазио М, Демикелис Б, Чекки Э, Белли Р, Гизио А, Боббио М, Тринчеро Р (2003). «Сердечный тропонин I при остром перикардите». Дж Ам Колл Кардиол . 42 (12): 2144–8. дои : 10.1016/j.jacc.2003.02.001 . ПМИД  14680742.
  8. ^ Амаль Матту; Дипи Гоял; Барретт, Джеффри В.; Джошуа Бродер; ДеАнджелис, Майкл; Питер Дебье; Гас М. Гармель; Ричард Харриган; Дэвид Каррас; Анита Л'Итальен; Дэвид Мэнти (2007). Экстренная медицина: избежать ошибок и улучшить результаты . Молден, Массачусетс: Blackwell Pub./BMJ Books. п. 10. ISBN 978-1-4051-4166-6.
  9. ^ Troughton RW, Asher CR, Klein AL (2004). «Перикардит». Lancet . 363 (9410): 717–27. doi :10.1016/S0140-6736(04)15648-1. PMID  15001332. S2CID  208789653.
  10. ^ abc Chhabra, Lovely (2014). Chhabra L, Spodick DH. Перикардиальные заболевания у пожилых людей. В: Aronow WS, Fleg JL, Rich MW, (ред.). Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых людей Треша и Аронова. 5-е изд . Boca Raton, FL: CRC Press. стр. 644–668. ISBN 978-1842145432.
  11. ^ Чхабра, Лавли; Сподик, Дэвид Х. (2012). «Идеальный изоэлектрический референтный сегмент при перикардите: предлагаемый подход к распространенному клиническому заблуждению». Кардиология . 122 (4): 210–212. doi :10.1159/000339758. PMID  22890314. S2CID  5389517.
  12. ^ Чхабра, Лавли; Сподик, Дэвид Х. (2012). «Гипотермия, маскирующаяся под перикардит: необычная электрокардиографическая аналогия». Журнал электрокардиологии . 45 (4): 350–352. doi :10.1016/j.jelectrocard.2012.03.006. PMID  22516141.
  13. ^ Чаубей, Винод (2014). «Знак Сподика: полезный электрокардиографический ключ к диагностике острого перикардита». The Permanente Journal . 18 (1): e122. doi : 10.7812/tpp/14-001. PMC 3951045. PMID  24626086. 
  14. ^ ab Имацио М, Демикелис Б, Паррини I, Джуджа М, Чекки Э, Гаскино Г, Демари Д, Гизио А, Тринчеро Р (2004). «Лечение острого перикардита в дневном стационаре: программа ведения амбулаторного лечения». Дж Ам Колл Кардиол . 43 (6): 1042–6. дои : 10.1016/j.jacc.2003.09.055. ПМИД  15028364.
  15. ^ ab Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y, Tomkowski WZ, Thiene G, Yacoub MH (2004). «Руководство по диагностике и лечению заболеваний перикарда. Краткое изложение; Целевая группа по диагностике и лечению заболеваний перикарда Европейского общества кардиологов». Eur Heart J . 25 (7): 587–10. doi : 10.1016/j.ehj.2004.02.002 . PMID  15120056.
  16. ^ Chhabra, L.; Spodick, DH (2014). «Sign In». American Journal of Health-System Pharmacy . 71 (23): 2012–3. doi :10.2146/ajhp140505. PMID  25404591. Получено 22.12.2015 .
  17. ^ ab Chhabra, Lovely; Spodick, David H. (2013-11-05). "Письмо Chhabra и Spodick относительно статьи "Лечение острого и рецидивирующего идиопатического перикардита"". Тираж . 128 (19): e391. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003737 . ISSN  0009-7322. PMID  24190942.
  18. ^ Чхабра, Лавли (2015). «Чего мы не знаем о роли колхицина при перикардите в 2014 году». Журнал сердечно-сосудистой медицины . 16 (2): 143–144. doi :10.2459/jcm.00000000000000225. PMID  25539160. S2CID  207381123.
  19. ^ Adler Y, Zandman-Goddard G, Ravid M, Avidan B, Zemer D, Ehrenfeld M, Shemesh J, Tomer Y, Shoenfeld Y (1994). «Польза колхицина в профилактике рецидивов перикардита». Am J Cardiol . 73 (12): 916–7. doi :10.1016/0002-9149(94)90828-1. PMID  8184826.
  20. ^ Имазио М., Боббио М., Чекки Э., Демари Д., Демикелис Б., Помари Ф., Моратти М., Гаскино Г., Джаммария М., Гизио А., Белли Р., Тринчеро Р. (2005). «Колхицин в дополнение к традиционной терапии острого перикардита: результаты исследования колхицина при остром перикардите (COPE)». Тираж . 112 (13): 2012–6. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.542738 . ПМИД  16186437.
  21. ^ Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Pomari F, Moratti M, Ghisio A, Belli R, Trinchero R (2005). «Колхицин как терапия первого выбора при рецидивирующем перикардите: результаты исследования CORE (COlchicine for REcurrent pericarditis)». Arch Intern Med . 165 (17): 1987–91. doi : 10.1001/archinte.165.17.1987 . PMID  16186468.
  22. ^ Шабетай Р. (сентябрь 2005 г.). «Рецидивирующий перикардит: последние достижения и оставшиеся вопросы». Циркуляция . 112 (13): 1921–3. doi :10.1161/circulationaha.105.569244. PMID  16186432. S2CID  32460894.

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки