Группа, связанная с диагнозом ( DRG ), представляет собой систему, позволяющую классифицировать больничные случаи в одну из первоначально 467 групп, [1] причем последняя группа (закодированная как 470–v24, далее 999) является «негруппируемой». Эта система классификации была разработана в результате совместного проекта Роберта Б. Феттера, доктора философии Йельской школы менеджмента , и Джона Д. Томпсона , магистра здравоохранения Йельской школы общественного здравоохранения . [2] Систему также называют «DRG», и ее целью было идентифицировать «продукты», которые предоставляет больница. Одним из примеров «продукта» является аппендэктомия. Система была разработана в расчете на то, чтобы убедить Конгресс использовать ее для возмещения расходов, чтобы заменить возмещение, основанное на затратах, которое использовалось до этого момента. DRG назначаются по программе «группера» на основе диагнозов МКБ (Международной классификации болезней), процедур, возраста, пола, статуса выписки, а также наличия осложнений или сопутствующих заболеваний . DRG используются в США с 1982 года для определения того, сколько Medicare платит больнице за каждый «продукт», поскольку пациенты каждой категории клинически схожи и, как ожидается, будут использовать одинаковый уровень больничных ресурсов. [3] DRG можно дополнительно сгруппировать в основные диагностические категории (MDC). DRG также являются стандартной практикой для возмещения других возмещений, связанных с Medicare, например, поставщикам медицинских услуг на дому. [4]
Первоначальной целью групп, связанных с диагнозом (DRG), была разработка системы классификации, которая идентифицировала бы «продукты», которые получал пациент. С момента появления DRG в начале 1980-х годов отрасль здравоохранения развивалась и предъявляла повышенный спрос на систему классификации пациентов, которая могла бы служить своей первоначальной цели на более высоком уровне сложности и точности. [5] Чтобы удовлетворить эти меняющиеся потребности, цель системы DRG должна была расширить масштабы.
В США было разработано несколько различных систем DRG. К ним относятся: [6]
Другие системы DRG были разработаны для таких рынков, как Латинская Америка и Азия, например:
В CMS DRG обозначено около 3000 диагностических кодов как существенные коморбидные состояния или осложнения (СС). Эти диагнозы охватывают широкий спектр заболеваний: от тяжелых острых заболеваний (например, инфаркта и инсульта ) до легких заболеваний (например, среднего отита и инфекций мочевыводящих путей). SDRG CMS усовершенствовали первоначальные определения DRG, разделив все диагнозы на три категории: не CC, CC или серьезная CC. По сравнению с СС лечение пациентов с крупными СС требовало значительного объема дополнительных ресурсов. [7]
По состоянию на 2003 год на долю 10 крупнейших DRG приходилось почти 30% госпитализаций в неотложной форме. [8] : 6
В 1991 году в первую десятку DRG в целом входили: нормальный новорожденный ( естественные роды ), сердечная недостаточность , психозы , кесарево сечение , новорожденный со значительными проблемами, стенокардия , специфические цереброваскулярные нарушения, пневмония и замена тазобедренного / коленного сустава . Эти ДРГ составили почти 30 процентов всех выписок из больниц. [9]
Что касается географического разнообразия, то по состоянию на 2011 год выплаты больничных различались на 441 рынке труда. [10]
Система была создана в начале 1970-х годов Робертом Барклаем Феттером и Джоном Д. Томпсоном в Йельском университете при материальной поддержке бывшего Управления финансирования здравоохранения (HCFA), которое теперь называется Центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS). [2] [11]
DRG были впервые внедрены в Нью-Джерси , начиная с 1980 года по инициативе комиссара здравоохранения штата Нью-Джерси Джоан Финли [8] : 13 с небольшим количеством больниц, разделенных на три группы в соответствии с их бюджетными позициями — профицит, безубыточность и дефицит — до наложение оплаты ДРГ. [12] Эксперимент в Нью-Джерси продолжался в течение трех лет, каждый год к числу учреждений добавлялись дополнительные кадры в больницах, пока все больницы в Нью-Джерси не перешли на эту перспективную систему оплаты . [12]
ДРГ были разработаны как однородные единицы больничной деятельности, к которым можно было привязать обязательные цены. Центральной темой в защите ДРГ было то, что эта система возмещения, ограничивая больницы, обяжет их администраторов изменить поведение врачей и хирургов, входящих в их медицинский персонал. Больницы были вынуждены покинуть «почти безрисковый мир возмещения затрат» [13] и столкнуться с неопределенными финансовыми последствиями, связанными с оказанием медицинской помощи. [14] DRG были разработаны для предоставления информации о моделях практики, которую администраторы могли использовать для влияния на поведение отдельных врачей. [12]
DRG предназначались для описания всех типов пациентов в условиях больницы неотложной помощи. DRG охватывали пожилых пациентов, а также новорожденных, детей и взрослых. [15]
Перспективная система оплаты, реализованная в виде DRG, была разработана для ограничения доли доходов больниц, получаемых из бюджета программы Medicare. [12] В 1982 году Конгресс США принял Закон о налоговом равенстве и финансовой ответственности с положениями о реформировании оплаты Medicare, а в 1983 году была принята поправка об использовании DRG для Medicare, [8] : 16, при этом HCFA (ныне CMS) сохранил определения .
В 1987 году штат Нью-Йорк принял закон, устанавливающий выплаты на основе DRG для всех пациентов, не участвующих в программе Medicare. Этот закон требовал, чтобы Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк (NYS DOH) оценил применимость DRG Medicare к населению, не являющемуся участником Medicare. Эта оценка пришла к выводу, что DRG Medicare не подходят для населения, не входящего в Medicare. На основании этой оценки Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк заключил соглашение с 3M на исследование и разработку всех необходимых модификаций DRG. Изменения привели к созданию первоначальной APDRG, которая отличалась от Medicare DRG тем, что обеспечивала поддержку трансплантации, акушерской помощи высокого риска, нарушений питания и педиатрии, а также поддержку других групп населения. Одна из проблем при работе с группировщиками APDRG заключается в том, что не существует набора общих данных/формул, который был бы общим для всех состояний, как в CMS. Каждое государство хранит свою собственную информацию. [ нужна цитата ]
История, структура и правила классификации системы DRG, а также ее применение к данным о выписке пациентов и процедурам обновления представлены в Руководстве по определениям DRG CMS (также известном как Руководство по определениям DRG Medicare и Руководство Grouper ). Новая версия обычно появляется каждый октябрь. Версия 20.0 появилась в 2002 году .
В 2007 году автор Рик Мэйес описал DRG как:
...самая влиятельная послевоенная инновация в финансировании медицинских услуг: перспективная платежная система Medicare (PPS). Неумолимо растущая медицинская инфляция и глубокий экономический кризис вынудили политиков в конце 1970-х годов провести радикальную реформу Medicare, чтобы уберечь программу от неплатежеспособности. Конгресс и администрация Рейгана в конечном итоге обратились к одной альтернативной системе возмещения расходов, которую аналитики и ученые изучали больше, чем любую другую, и даже с очевидным успехом опробовали в Нью-Джерси: перспективные выплаты группам, связанным с диагностикой (DRG). Вместо того, чтобы просто возмещать больницам любые затраты, которые они взимали за лечение пациентов Medicare, новая модель выплачивала больницам заранее установленную ставку, основанную на диагнозе пациента. Наиболее значительные изменения в политике здравоохранения со времени принятия Medicare и Medicaid в 1965 году остались практически незамеченными широкой общественностью. Тем не менее, изменения были не чем иным, как революционными. Впервые федеральное правительство взяло верх в финансовых отношениях с больничной отраслью. Новая перспективная система оплаты Medicare с DRG вызвала сдвиг в балансе политической и экономической власти между поставщиками медицинской помощи (больницами и врачами) и теми, кто за нее платил - власть, которую поставщики успешно накапливали более полувека. [16]
Первоначально DRG были разработаны в Нью-Джерси до того , как в 1983 году была принята программа Medicare на федеральном уровне . ; однако эти системы могут иметь свои собственные уникальные настройки. [8] : 17
В 1992 году Нью-Джерси отменил платежную систему DRG после политических разногласий. [8] : 21
DRG и подобные системы получили международное распространение; например, в Европе некоторые страны импортировали схемы из США или Австралии, а в других случаях они были разработаны самостоятельно. [26] В Англии существует аналогичный набор кодов, который называется «Группы ресурсов здравоохранения». [27] : 199 По состоянию на 2018 год такие азиатские страны, как Южная Корея, Япония и Таиланд, ограничили внедрение ДРГ. [28] Страны Латинской Америки используют систему DRG, адаптированную к регионально расширенным медицинским классификациям и номенклатурам. Эта система DRG называется AVEDIAN DRG GROUPER (LAT-GRC).
{{cite book}}
: CS1 maint: другие ( ссылка )