stringtranslate.com

Электрокардиография при инфаркте миокарда

Электрокардиография при подозрении на инфаркт миокарда имеет основной целью выявление ишемии или острого коронарного повреждения у пациентов отделения неотложной помощи, обращающихся с симптомами инфаркта миокарда (ИМ). Также она может различать клинически различные типы инфаркта миокарда.

Технические проблемы

Острый STEMI с вовлечением нижней и правой желудочковой стенки. Реципрокные изменения видны в передних отведениях.

Стандартная 12-канальная электрокардиограмма (ЭКГ) имеет несколько ограничений. ЭКГ представляет собой краткий образец во времени. Поскольку нестабильные ишемические синдромы имеют быстро меняющиеся характеристики спроса и предложения, одна ЭКГ может неточно представлять всю картину. [1] Поэтому желательно получать серийные 12-канальные ЭКГ, особенно если первая ЭКГ получена во время безболевого эпизода. В качестве альтернативы многие отделения неотложной помощи и центры грудной боли используют компьютеры, способные осуществлять непрерывный мониторинг сегмента ST. [2] Стандартная 12-канальная ЭКГ также не исследует напрямую правый желудочек и относительно плохо исследует заднюю базальную и боковую стенки левого желудочка . В частности, острый инфаркт миокарда в распределении огибающей артерии, вероятно, приведет к получению недиагностической ЭКГ. [1] Использование дополнительных отведений ЭКГ, таких как правосторонние отведения V3R и V4R и задние отведения V7, V8 и V9, может улучшить чувствительность к инфаркту миокарда правого желудочка и задней стенки. Несмотря на эти ограничения, 12-канальная ЭКГ находится в центре стратификации риска для пациента с подозрением на острый инфаркт миокарда. Ошибки в интерпретации встречаются довольно часто, а неспособность определить признаки высокого риска отрицательно влияет на качество лечения пациента. [3]

Основные модели

ЭКГ в 12 отведениях используется для классификации пациентов с инфарктом миокарда в одну из трех групп: [4]

  1. у лиц с подъемом сегмента ST или новой блокадой ножек пучка Гиса (подозрение на острое повреждение и возможный кандидат на острую реперфузионную терапию тромболитиками или первичную ЧКВ ),
  2. у тех, у кого наблюдается депрессия сегмента ST или инверсия зубца T (подозрение на ишемию), и
  3. те, у кого так называемая недиагностическая или нормальная ЭКГ. Однако нормальная ЭКГ не исключает острый инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Универсальное определение инфаркта миокарда Европейского общества кардиологов/Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца/Всемирной федерации здравоохранения 2018 года для ЭКГ-диагностики острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST требует нового подъема сегмента ST в точке J не менее 1 мм (0,1 мВ) в двух смежных отведениях с точками отсечения: ≥1 мм во всех отведениях, кроме отведений V2-V3. Для отведений V2-V3: ≥2 мм у мужчин ≥40 лет, ≥2,5 мм у мужчин <40 лет или ≥1,5 мм у женщин независимо от возраста. Это предполагает обычную калибровку 1 мВ/10 мм. [5] Эти подъемы должны присутствовать в анатомически смежных отведениях. [4] (I, aVL, V5, V6 соответствуют боковой стенке; V3-V4 соответствуют передней стенке; V1-V2 соответствуют перегородочной стенке; II, III, aVF соответствуют нижней стенке.) Однако этот критерий проблематичен, поскольку острый инфаркт миокарда не является наиболее распространенной причиной подъема сегмента ST у пациентов с болью в груди . [6] Более 90% здоровых мужчин имеют по крайней мере 1 мм (0,1 мВ) подъема сегмента ST по крайней мере в одном прекардиальном отведении. [7] Поэтому врач должен хорошо разбираться в распознавании так называемых ЭКГ-имитаторов острого инфаркта миокарда, которые включают гипертрофию левого желудочка , блокаду левой ножки пучка Гиса , ритм с стимуляцией , раннюю реполяризацию , перикардит , гиперкалиемию и аневризму желудочка . [7] [8] [9]

Локализация окклюзии на ЭКГ, показывающая изменения, характерные для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

Существуют тщательно исследованные клинические инструменты принятия решений, такие как шкала TIMI, которые помогают прогнозировать и диагностировать STEMI на основе клинических данных. Например, шкала TIMI часто используется для использования результатов ЭКГ для прогнозирования пациентов с симптомами ИМ. [10] На основе симптомов и электрокардиографических данных практикующие врачи могут различать нестабильную стенокардию, NSTEMI и STEMI, обычно в условиях отделения неотложной помощи. [11] Другие калькуляторы, такие как шкалы GRACE [12] и HEART [13] , оценивают другие основные сердечные события с использованием результатов электрокардиограммы, оба прогнозируют показатели смертности на 6 месяцев и 6 недель соответственно. [ необходима ссылка ]

Типичное развитие

Иногда самым ранним проявлением острого инфаркта миокарда является сверхострый зубец T, который лечится так же, как и подъем сегмента ST. [14] На практике это наблюдается редко, поскольку существует только в течение 2–30 минут после начала инфаркта. [15] Сверхострые зубцы T необходимо отличать от пиковых зубцов T, связанных с гиперкалиемией . [16]

В первые несколько часов сегменты ST обычно начинают подниматься. [17] Патологические зубцы Q могут появиться в течение нескольких часов или могут занять более 24 часов. [17] Зубец T обычно становится инвертированным в течение первых 24 часов, поскольку подъем ST начинает разрешаться. [17]

Долгосрочные изменения ЭКГ включают постоянные зубцы Q (в 90% случаев) и постоянные инвертированные зубцы T. [17] Стойкий подъем сегмента ST встречается редко, за исключением случаев наличия аневризмы желудочка . [17]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ ab Cannon CP и др. Лечение острых коронарных синдромов . стр. 175. Нью-Джерси: Humana Press, 1999. ISBN  0-89603-552-2 .
  2. ^ Selker HP, Zalenski RJ, Antman EM и др. (январь 1997 г.). «Оценка технологий для выявления острой сердечной ишемии в отделении неотложной помощи: резюме отчета рабочей группы Национальной программы оповещения о сердечных приступах». Ann Emerg Med . 29 (1): 1–12. doi : 10.1016/S0196-0644(97)70297-X . PMID  8998085.
  3. ^ Masoudi FA, Magid DJ, Vinson DR и др. (октябрь 2006 г.). «Последствия неспособности определить высокорисковые результаты электрокардиограммы для качества лечения пациентов с острым инфарктом миокарда: результаты исследования качества неотложной помощи при инфаркте миокарда (EDQMI)». Циркуляция . 114 (15): 1565–71. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.623652 . PMID  17015790.
  4. ^ ab Ecc Committee, Subcommittees Task Forces of the American Heart Association (2005). "2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care — Part 8: Stabilization of the Patient With .......Acute Coronary Syndromes". Circulation . 112 (24_suppl): IV–89–IV–110. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166561 . PMID  16314375. Архивировано из оригинала 28.06.2010 . Получено 16.06.2010 .
  5. ^ Тигесен, Кристиан; Альперт, Джозеф С.; Джаффе, Аллан С.; Чейтман, Бернард Р.; Бакс, Джерун Дж.; Морроу, Дэвид А.; Уайт, Харви Д. (октябрь 2018 г.). «Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018 г.)». Журнал Американского колледжа кардиологов . 72 (18): 2252. doi : 10.1016/j.jacc.2018.08.1038 . hdl : 10044/1/73052 . ПМИД  30153967.
  6. ^ Brady WJ, Perron AD, Martin ML, Beagle C, Aufderheide TP (январь 2001 г.). «Причина аномалии сегмента ST у пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи». Am J Emerg Med . 19 (1): 25–8. doi :10.1053/ajem.2001.18029. PMID  11146012.
  7. ^ ab Wang K, Asinger RW, Marriott HJ (ноябрь 2003 г.). «Подъем сегмента ST при состояниях, отличных от острого инфаркта миокарда». N. Engl. J. Med . 349 (22): 2128–35. doi :10.1056/NEJMra022580. PMID  14645641.
  8. ^ Brady WJ, Chan TC, Pollack M (январь 2000 г.). «Электрокардиографические проявления: закономерности, которые затрудняют диагностику ЭКГ острого инфаркта миокарда — блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковый ритм и гипертрофия левого желудочка». J Emerg Med . 18 (1): 71–8. doi :10.1016/S0736-4679(99)00178-X. PMID  10645842.
  9. ^ Brady WJ, Perron AD, Chan T (апрель 2001 г.). «Электрокардиографический подъем сегмента ST: правильное определение острого инфаркта миокарда (ОИМ) и не-ОИМ синдромов врачами неотложной помощи». Acad Emerg Med . 8 (4): 349–60. doi : 10.1111/j.1553-2712.2001.tb02113.x . PMID  11282670.
  10. ^ Дэвид А. Морроу; Эллиотт М. Антман; Эндрю Чарльзворт; Ричард Кейрнс; Сабина А. Мерфи; Джеймс А. де Лемос; Роберт П. Джульяно; Кэролин Х. МакКейб; Юджин Браунвальд (2000). «Шкала риска TIMI для инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: удобная, прикроватная, клиническая оценка для оценки риска при предъявлении: внутривенный nPA для лечения инфаркта миокарда, раннее II исследование». Циркуляция . 102 (17): 2031–7. doi : 10.1161/01.cir.102.17.2031 . PMID  11044416.
  11. ^ Дэвид А. Морроу; Эллиотт М. Антман; Эндрю Чарльзворт; Ричард Кейрнс; Сабина А. Мерфи; Джеймс А. де Лемос; Роберт П. Джульяно; Кэролин Х. МакКейб; Юджин Браунвальд (2000). «Шкала риска TIMI для нестабильной стенокардии/ИМ без подъема сегмента ST: метод прогнозирования и принятия терапевтических решений». JAMA . 284 (7): 835–42. doi : 10.1001/jama.284.7.835 . PMID  10938172.
  12. ^ Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD , Anderson FA Jr, Granger CB (2006). «Прогнозирование риска смерти и инфаркта миокарда в течение шести месяцев после поступления с острым коронарным синдромом: проспективное многонациональное наблюдательное исследование (GRACE)». BMJ . 333 (7578): 2153–8. doi :10.1136/bmj.38985.646481.55. PMC 1661748 . PMID  17032691. 
  13. ^ Бэкус Б.Е., Сикс Эй.Дж., Келдер Дж.К., Босхарт М.А., Маст Э.Г., Мостерд А., Вельдкамп РФ, Варде А.Дж., Тио Р., Браам Р., Моннинк Ш., ван Торен Р., Маст Т.П., ван ден Аккер Ф., Крамер М.Дж., Полдерваарт Дж. М., Хоес А. В., Довенданс П. А. (2013). «Проспективная проверка оценки HEART для пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи». Тираж . 168 (3): 2153–8. дои : 10.1016/j.ijcard.2013.01.255 . ПМИД  23465250.
  14. ^ Сомерс, член парламента, Брэди У.Дж., Перрон А.Д., Матту А. (май 2002 г.). «Выдающийся зубец Т: электрокардиографический дифференциальный диагноз». Am J Emerg Med . 20 (3): 243–51. дои : 10.1053/ajem.2002.32630. ПМИД  11992348.
  15. ^ Smith SW, Whitwam W (февраль 2006 г.). «Острые коронарные синдромы». Emerg. Med. Clin. North Am . 24 (1): 53–89, vi. doi :10.1016/j.emc.2005.08.008. PMID  16308113.
  16. ^ Van Mieghem C, Sabbe M, Knockaert D (апрель 2004 г.). «Клиническая ценность ЭКГ при некардиальных заболеваниях». Chest . 125 (4): 1561–76. doi :10.1378/chest.125.4.1561. PMID  15078775. Архивировано из оригинала 2008-12-10.
  17. ^ abcde gpnotebook.co.uk > Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда Получено 16 июня 2010 г.

Внешние ссылки