Хирургическая процедура обрезания у мужчин включает в себя либо традиционную хирургическую процедуру «разрезания и сшивания» , либо использование инструмента или устройства для обрезания . В период новорожденности (младше 2 месяцев) почти все обрезания проводятся врачами общей практики с использованием одного из трех хирургических инструментов. В США наиболее используемым инструментом является зажим Gomco, за которым следуют зажим Mogen и Plastibell. [1] Они также используются во всем мире. [2]
Осложнения могут включать кровотечение , инфекцию , снижение чувствительности головки полового члена [3] и слишком малое или слишком большое удаление ткани. [4] Смертельные случаи редки. [5] [4] После периода новорожденности обрезание имеет более высокий риск осложнений, особенно кровотечения и осложнений анестезии. [6]
В 21 веке большинство обрезаний у мальчиков и мужчин выполняются с использованием одного из трех открытых хирургических методов. Метод с использованием щипцов, метод дорсального разреза и метод резекции рукава хорошо описаны Всемирной организацией здравоохранения в ее Руководстве по мужскому обрезанию под местной анестезией. [7] Зажимы Gomco и Mogen иногда используются после периода новорожденности в сочетании с хирургическими швами или цианоакрилатным тканевым клеем для предотвращения послеоперационного кровотечения. [8]
Хирургические инструменты для обрезания следует отличать от устройств для обрезания. Инструменты для обрезания используются во время операции, а обрезание завершается в конце процедуры. Зажим Gomco, зажим Mogen и Unicirc являются хирургическими инструментами. [9] Устройства для обрезания остаются на половом члене в течение 4–7 дней и либо отсоединяются спонтанно, либо удаляются хирургическим путем при последующем посещении. [10] Plastibell, Shang Ring и другие пластиковые кольца являются устройствами для обрезания, также известными как устройства «in situ». [9] Обрезание с помощью инструмента приводит к заживлению первичным натяжением , а заживление с помощью устройств — вторичным натяжением , поэтому заживление задерживается. Все процедуры обрезания должны включать адекватную инъекционную или местную анестезию . [6]
Зажим Gomco — хирургический инструмент, используемый для проведения обрезания во всех возрастных группах, но в основном применяется при обрезании новорожденных. [11] Это ведущий инструмент для обрезания новорожденных в США. [1] Всемирная организация здравоохранения описывает его как имеющий «безупречные показатели безопасности». [2]
После оттягивания крайней плоти колокол Gomco помещается на головку на уровне короны , и крайняя плоть возвращается в анатомическое (естественное) положение. Затем хомут помещается на колокол, захватывая крайнюю плоть между колоколом и хомутом. Зажим затягивается, сдавливая крайнюю плоть между колоколом и базовой пластиной, и оставляется на месте на пять минут. Раздавленные кровеносные сосуды обеспечивают гемостаз . Расклешенное дно колокола плотно прилегает к отверстию базовой пластины, поэтому крайнюю плоть можно отрезать скальпелем сверху базовой пластины, намерение состоит в том, чтобы снизить риск повреждения головки.
Обрезание выполняется быстро и за один сеанс. Вся процедура занимает менее десяти минут, пять из которых тратятся на ожидание дробящего действия. У новорожденных (<2 месяцев) швы не требуются, и кровотечение встречается редко. [6] После периода новорожденности для герметизации сращенного края слизистой оболочки и кожи можно использовать либо швы, либо цианоакрилатный тканевой клей, чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение. [8] Поскольку головка защищена колоколом зажима Gomco, травмы головки редки. На половом члене не остается никаких частей, поэтому поздние осложнения редки по сравнению с такими устройствами, как Plastibell, которые остаются на половом члене. [2]
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что устройство надлежащим образом стерилизуется между процедурами, иначе может произойти передача инфекции. Американская академия педиатрии рассмотрела одно исследование 1000 обрезаний новорожденных Gomco в условиях больницы в Саудовской Аравии и оценила его как «удовлетворительное доказательство». Исследование выявило общий уровень осложнений 1,9%. Кровотечение произошло в 0,6% случаев, инфекция в 0,4% и недостаточное удаление крайней плоти в 0,3%. [6]
Поскольку зажим Gomco состоит из трех основных частей, существует вероятность того, что части могут быть неправильно собраны из блоков разного размера или произведенных разными производителями. Использование несоответствующих частей приводит к тому, что устройство может недостаточно раздавить крайнюю плоть, что может привести к кровотечению. [2]
Зажим Gomco был изобретен доктором Хирамом С. Йелленом и Аароном А. Голдштейном в 1935 году. Йеллен, акушер-гинеколог из Буффало, штат Нью-Йорк , искал улучшенный метод обрезания новорожденных. Голдштейн был плодовитым местным изобретателем и производителем. [11] Gomco означает GOldstein Medical COmpany , первоначального производителя инструмента. [11] Патент был на имя Аарона Голдштейна ( патент США 119,180 , выдан 27 февраля 1940 года). [11] Инструмент имел быстрый успех и широко рекламировался и продавался в США и Канаде. С тех пор он производится и продается по всему миру. [11]
Зажим Gomco является ведущим инструментом, используемым для проведения неритуального мужского обрезания в Соединенных Штатах. [2] Существует мало информации о распространенности использования Gomco за пределами США. Опрос 1998 года показал, что зажим Gomco был предпочтительным методом для 67% американских врачей, тогда как Plastibell использовали 19%, а зажим Mogen — 10%. [1]
Зажим Моген — хирургический инструмент, позволяющий быстрое обрезание. Чаще всего его используют в период новорожденности, особенно для еврейского церемониального обрезания ( Брис ), но также используют у мальчиков постарше. Версия для новорожденных имеет два плоских лезвия, которые открываются на 2,5 мм. [2] Зажим Моген широко используется во всем мире. [2]
Сначала крайняя плоть удлиняется с помощью нескольких прямых кровоостанавливающих зажимов . Затем зажим Mogen надевается на крайнюю плоть. Убедившись, что кончик головки свободен от лезвий, зажим фиксируется, и скальпелем разрезается кожа с плоской (верхней) стороны зажима. У новорожденных наложение швов не требуется. За пределами периода новорожденности вместо швов можно использовать цианоакрилатный тканевой клей. [8]
Зажим Mogen не имеет деталей для сборки, прост в использовании и обеспечивает бескровное обрезание с минимальными рубцами. Для младенцев можно использовать один размер, что исключает любые ошибки в размере. Он быстрый, но требует пяти минут зажима для предотвращения послеоперационного кровотечения. Любые осложнения возникают немедленно, поскольку инструмент не остается на пенисе, поэтому их можно устранить на месте. [2] Зажим может безопасно использоваться неврачебными работниками здравоохранения в условиях ограниченных ресурсов. [12] [13] [14]
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы убедиться, что устройство надлежащим образом стерилизовано между процедурами, иначе может произойти передача инфекции. Инструмент не защищает головку полового члена напрямую во время процедуры, поэтому существует риск, что головка может быть втянута в щель и раздавлена или частично оторвана. [2]
В июле 2010 года одна компания, производящая зажимы Mogen (Mogen Circumcision Instruments of New York), прекратила свою деятельность после судебного иска, в котором врач полностью удалил головку полового члена у ребенка. Суд присудил истцу 10 миллионов долларов в качестве возмещения ущерба. [15] Это произошло после аналогичных судебных исков в 2007 и 2009 годах, которые присудили 7,5 миллионов долларов и 2,3 миллиона долларов соответственно. По данным Американской академии педиатрии, нет хороших исследований осложнений зажима Mogen, поскольку осложнения редки; таким образом, можно полагаться только на имеющиеся отчеты о случаях травм головки. [6]
Слово mogen происходит от еврейского слова «щит». Зажим Mogen был представлен доктором Гарри Бронштейном в 1955 году. [2] До появления зажима Mogen использовался еврейский щит, который имел узкую щель, защищавшую головку, пока крайняя плоть вытягивалась и иссекалась. Другие модифицировали этот щит и начали использовать инструменты, которые производили дробящее действие. До сих пор используемые во многих частях мира, костные резцы используются для защиты головки, дробления тканей крайней плоти и направления скальпеля для чистого разреза. Зажим Mogen является усовершенствованием этих древних методов. [2]
Зажим Винкельмана — это стерилизуемый инструмент типа Gomco, состоящий из одного блока, поэтому несовпадение деталей невозможно. Unicirc — это одноразовый пластиковый и металлический инструмент, который функционирует аналогично зажиму Gomco и, по данным ВОЗ, «почти соответствует требованиям клинической оценки, описанным в Рамках ВОЗ для клинической оценки устройств». [16]
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал , что компрессионные инструменты связаны с меньшей потерей крови, более быстрым заживлением и меньшей болью по сравнению с другими методами. [17]
Все устройства «in situ» основаны на стальных кольцах для обрезания, запатентованных Сесилом Россом в 1939 году. [2] Plastibell представляет собой первую коммерциализацию устройства Росса и является прародителем всех последующих устройств «in situ». Такие устройства состоят из пластикового кольца, которое вставляется под крайнюю плоть на уровне короны и имеет лигатуру или лигатурное устройство, которое действует как жгут. Это вызывает некроз оставшейся части крайней плоти, и устройство либо отсоединяется самопроизвольно через 4–7 дней, либо удаляется хирургическим путем через одну неделю. Внедрение устройств «in situ» для профилактики ВИЧ не смогло продемонстрировать потенциальных преимуществ с точки зрения эффективности или стоимости по сравнению с обычным хирургическим обрезанием. [10]
Пластиковое кольцо Plastibell помещается под крайнюю плоть и закрепляется круговой лигатурой, которая предотвращает кровотечение при иссечении дистальной крайней плоти. Вся процедура занимает от пяти до десяти минут. [18] Кольцо отпадает через 4–7 дней, оставляя круговую рану, которая заживает вторичным натяжением в течение одной-двух недель.
Plastibell — это одноразовое устройство, которое предотвращает повторное использование и потенциальную передачу инфекции. Во время процедуры головка защищена кольцом, поэтому риск ее повреждения ниже по сравнению с зажимом Mogen. [2] Это быстрая процедура, которую можно проводить в чистых (а не стерильных ) условиях. Повязка не требуется, что позволяет легко контролировать кровотечение или инфекцию.
Американская академия педиатрии оценивает, что общие осложнения возникают в 2,4–5% случаев процедур Plastibell. [6] Риск кровотечения составляет 1%, что сопоставимо с риском при использовании зажима Gomco и зажима Mogen. [2] Значительное осложнение может возникнуть, если головка полового члена опухает и выпячивается (выпячивается) через кольцо. Это усиливает отек и может уменьшить приток крови и мочи, что приводит к серьезным долгосрочным последствиям. В отличие от осложнений, возникающих при использовании хирургических инструментов, которые устраняются немедленно, это осложнение возникает через несколько часов или дней после того, как пациент покидает клинику, и его необходимо устранять незамедлительно, чтобы предотвратить серьезные осложнения. Поэтому Plastibell следует использовать только при быстрой доступности последующего наблюдения. [2]
Идея использования жгута при обрезании младенцев приписывается Сесилу Дж. Россу, который запатентовал стальные кольца для обрезания в 1939 году. [2] Впоследствии, в 1955 году, Карихер запатентовал пластиковое кольцо со съемной ручкой. [2] Plastibell поставляется в стерильной упаковке с одной лигатурой.
Кольцо Shang Ring — это одноразовое пластиковое устройство «in situ» для мужского обрезания. Оно было изучено в Китае и Африке и одобрено ВОЗ для обрезания у мужчин старше 13 лет с целью профилактики ВИЧ. Кольцо Shang Ring состоит из двух концентрических колец из медицинского пластика: внутреннего кольца с силиконовой полосой и внешнего, шарнирного кольца, которое действует как лигатура. Соответствующий размер определяется с помощью измерительной ленты. Внутреннее кольцо помещается под крайнюю плоть. Внешнее (шарнирное) кольцо помещается на внешнюю сторону крайней плоти и защелкивается против внутреннего кольца при защелкивании. Затем дистальная часть крайней плоти вырезается. Кольцо Shang Ring удаляется через неделю, когда запирающий механизм внешнего кольца открывается с помощью специального инструмента. Затем для удаления внутреннего кольца используются ножницы, предназначенные для этой цели. [19]
Кольцо Shang Ring позиционируется как простое, одноразовое, удобное в использовании и обеспечивающее бесшовное обрезание, которое может быть приемлемой альтернативой традиционным хирургическим методам. [20]
Как и в случае с другими устройствами «in situ», осложнения могут возникнуть в течение нескольких дней после процедуры установки и должны быть устранены незамедлительно, чтобы предотвратить серьезные последствия. Кольцо Shang Ring следует использовать только в случае быстрой хирургической помощи. В обзоре, проведенном сотрудниками ВОЗ, 0,4% мужчин потребовалось быстрое вмешательство с хирургическим обрезанием, поскольку иссечение произошло, но крайняя плоть соскользнула с устройства и потребовалось наложение швов. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось; у 1% наблюдались умеренные побочные эффекты из 1983 успешных установок устройств. Все побочные эффекты были устранены с помощью незначительных вмешательств и устранены без долгосрочных последствий. Показатели были аналогичны тем, которые наблюдались при обычном хирургическом обрезании. [21]
В условиях, когда опытные хирурги в основном находятся в городских центрах, направление клиентов, которым требуется хирургическое лечение осложнений, связанных с устройством, в течение рекомендуемого периода времени 6–12 часов, может быть невозможным. [10] Заживление происходит вторичным натяжением и поэтому задерживается по сравнению с методами, которые допускают заживление первичным натяжением. Существует риск передачи ВИЧ, если мужчины занимаются незащищенным сексом до заживления раны. Таким образом, обрезание Шан Ринг требует более длительного периода полового воздержания после обрезания, чем хирургические или инструментальные методы. [19]
Кольцо Shang Ring было разработано Цзяньчжун Шангом в 2003 году. [19] Кольцо Shang Ring было одобрено ВОЗ, [19] и одобрено FDA США в соответствии с механизмом 510(k) с Plastibell в качестве исходного устройства. [22]