IgA -нефропатия ( IgAN ), также известная как болезнь Берже ( / bɛərˈʒeɪ / ) (и вариации), или синфарингитный гломерулонефрит , является заболеванием почек (или нефропатией) и иммунной системы ; в частности , это форма гломерулонефрита или воспаления клубочков почек . Агрессивная болезнь Берже (более редкая форма заболевания) может поражать другие основные органы, такие как печень , кожа и сердце .
IgA-нефропатия является наиболее распространенным гломерулонефритом во всем мире; глобальная заболеваемость составляет 2,5/100 000 в год среди взрослых. [1] Агрессивная болезнь Берже включена в список редких заболеваний NORD . [2] Первичная IgA-нефропатия характеризуется отложением антител IgA в клубочках. Существуют и другие заболевания, связанные с отложениями IgA в клубочках, наиболее распространенным из которых является IgA-васкулит (ранее известный как пурпура Геноха-Шенлейна [ПШГ]), который многие считают системной формой IgA-нефропатии. [3] IgA-васкулит проявляется характерной пурпурной сыпью на коже, артритом и болями в животе и чаще встречается у детей. ПШГ связана с более благоприятным прогнозом, чем IgA-нефропатия. При неагрессивной IgA-нефропатии традиционно наблюдается медленное прогрессирование до хронической почечной недостаточности в 25–30% случаев в течение 20 лет.
Классическим проявлением неагрессивной формы (в 40–50% случаев) является эпизодическая гематурия , которая обычно начинается в течение дня или двух после неспецифической инфекции верхних дыхательных путей (отсюда синфарингитная ), в отличие от постстрептококкового гломерулонефрита , который возникает через некоторое время (недели) после первичной инфекции. Как при агрессивной, так и при неагрессивной форме болезни Бергера также может возникнуть боль в пояснице . Макрогематурия может разрешиться через несколько дней, хотя микроскопическая гематурия будет сохраняться, однако при агрессивной форме болезни Бергера чаще сохраняется макрогематурия, а не микроскопическая. Функция почек обычно остается нормальной при неагрессивной форме болезни Бергера, хотя изредка может возникнуть острая почечная недостаточность (см. ниже). Такое проявление чаще встречается у молодых людей. [ необходима цитата ]
Меньшая часть (20–30%), обычно пожилая популяция, имеет микроскопическую гематурию и протеинурию (менее 2 граммов в день). Эти пациенты могут быть бессимптомными и выявляться только при анализе мочи. Следовательно, заболевание чаще диагностируется в ситуациях, когда скрининг мочи является обязательным (например, школьники в Японии ). [ необходима цитата ]
Очень редко (по 5%) анамнез заболевания: [ необходима ссылка ]
Различные системные заболевания связаны с агрессивной IgA-нефропатией (болезнью Бергера), такие как печеночная недостаточность , рак , целиакия , системная красная волчанка , ревматоидный артрит , сердечная недостаточность , реактивный артрит , анкилозирующий спондилит и ВИЧ . Диагностика болезни Бергера и поиск любого связанного заболевания иногда выявляют такое основное серьезное системное заболевание. Иногда одновременно наблюдаются симптомы пурпуры Шенлейна-Геноха ; более подробную информацию об этой связи см. ниже. Некоторые аллели HLA подозреваются вместе с фенотипами комплемента как генетические факторы. Неагрессивная болезнь Бергера также может быть связана с любым из вышеперечисленных системных заболеваний, однако это случается редко. [ необходима цитата ]
Гистологически IgA-нефропатия может показывать мезангиальное расширение и очаговое и сегментарное воспаление. Также может присутствовать диффузная мезангиальная пролиферация или серповидный гломерулонефрит. Иммунофлюоресценция показывает мезангиальное отложение IgA, часто с C3 и пропердином и меньшим количеством других иммуноглобулинов ( IgG или IgM ). Ранние компоненты классического пути комплемента ( C1q или C4 ) обычно не видны. Электронная микроскопия подтверждает электронно-плотные отложения в мезангии, которые могут распространяться на субэндотелиальную область соседних стенок капилляров в небольшой подгруппе случаев, обычно с очаговой пролиферацией. [ необходима цитата ]
Заболевание получило свое название от отложений иммуноглобулина А (IgA) в гранулярном виде в мезангии (при иммунофлюоресценции ), области почечного клубочка . Мезангий при световой микроскопии может быть гиперклеточным и показывать повышенное отложение внеклеточных матричных белков. С точки зрения почечных проявлений пурпуры Шенлейна-Геноха было обнаружено, что, хотя она имеет тот же гистологический спектр, что и нефропатия IgA, наблюдалась большая частота тяжелых поражений, таких как некроз клубочков и полулуния. Соответственно, нефрит HSP имеет более высокую частоту окрашивания клубочков на фибрин по сравнению с IgAN, но с другим схожим профилем иммунофлюоресценции. [4]
Нет четкого известного объяснения накопления IgA. Экзогенные антигены для IgA не были идентифицированы в почке, но возможно, что этот антиген был очищен до того, как болезнь проявилась. Также было высказано предположение, что сам IgA может быть антигеном. [ необходима цитата ]
Недавно выдвинутая теория фокусируется на аномалиях молекулы IgA1. IgA1 является одним из двух подклассов иммуноглобулинов (другой - IgD), который O-гликозилирован по ряду остатков серина и треонина в особой пролин -богатой шарнирной области. Аберрантное гликозилирование IgA, по-видимому, приводит к полимеризации молекул IgA в тканях, особенно в мезангиуме клубочков. [5] Похожий механизм, как утверждается, лежит в основе пурпуры Шенлейна-Геноха , васкулита , который в основном поражает детей и может характеризоваться поражением почек, которое почти неотличимо от нефрита IgA. Однако исследования на людях показали, что дегалактозилирование IgA1 происходит у пациентов с нефропатией IgA только в ответ на воздействие кишечного антигена (не системное) и встречается у здоровых людей в меньшей степени. [6] Это убедительно свидетельствует о том, что дегалактозилирование IgA1 является результатом базового явления (ненормальное управление антигеном слизистой оболочки), а не конечной причиной нефропатии IgA. Преобладающие данные свидетельствуют о том, что как дефицитные по галактозе о-гликаны в шарнирной области IgA1, так и синтез и связывание антител против IgA1 необходимы для формирования и накопления иммуноглобулиновых комплексов в клубочках. [7]
Из того факта, что IgAN может рецидивировать после трансплантации почки, можно предположить, что заболевание вызвано проблемой в иммунной системе, а не в самой почке. Примечательно, что IgA1, который накапливается в почке, по-видимому, не происходит из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT), которая является местом большинства инфекций верхних дыхательных путей, а из костного мозга . Это также предполагает иммунную патологию, а не прямое вмешательство внешних агентов. [8] [9]
Поскольку нефропатия IgA обычно протекает без симптомов из-за аномальных результатов анализа мочи , существует значительная вероятность вариаций в любой изучаемой популяции в зависимости от политики скрининга . Аналогичным образом, локальная политика проведения биопсии почек играет решающую роль; если политика заключается в том, чтобы просто наблюдать за пациентами с изолированной кровавой мочой , группа с в целом благоприятным прогнозом будет исключена. Если же, напротив, все такие пациенты проходят биопсию, то группа с изолированной микроскопической гематурией и изолированным мезангиальным IgA будет включена и улучшит прогноз этой конкретной серии. [ необходима цитата ]
Тем не менее, IgA-нефропатия, которая изначально считалась доброкачественным заболеванием, как было показано, не является доброкачественным заболеванием, особенно если у пациента агрессивная форма. Хотя большинство отчетов описывают болезнь Бергера как имеющую вялотекущую эволюцию в сторону либо заживления, либо повреждения почек, иногда наблюдается более агрессивное течение, связанное с обширными полулуниями и проявляющееся как острая почечная недостаточность . В целом, вступление в хроническую почечную недостаточность происходит медленно по сравнению с большинством других гломерулонефритов — происходит в течение 30 лет или более (в отличие от 5-15 лет при других гломерулонефритах), однако, при агрессивной болезни Бергера временной масштаб составляет 5-10 лет и часто раньше. Это может отражать более раннюю постановку диагноза из-за явной гематурии. [ необходима цитата ]
Полная ремиссия агрессивной болезни Бергера редко происходит у взрослых. Однако примерно в 5% случаев существует более высокая вероятность ремиссии при неагрессивной болезни Бергера (по оценкам, это составляет около 7,4% случаев). Существует высокая вероятность рецидива, особенно при агрессивной болезни Бергера. Однако, учитывая эволюцию этого заболевания, долгосрочный (10–20 лет) исход у таких пациентов пока не установлен. [ необходима цитата ]
В целом, текущий показатель 10-летней выживаемости при агрессивной форме болезни Бергера составляет 25%, а при неагрессивной форме болезни Бергера — 73%. [ необходима ссылка ]
Для взрослого пациента с изолированной гематурией обычно сначала проводятся такие тесты, как УЗИ почек и цистоскопия, чтобы точно определить источник кровотечения . Эти тесты исключают камни в почках и рак мочевого пузыря , две другие распространенные урологические причины гематурии. У детей и молодых людей анамнез и связь с респираторной инфекцией могут вызвать подозрение на нефропатию IgA. Для подтверждения диагноза необходима биопсия почки. Образец биопсии показывает пролиферацию мезангиума с отложениями IgA при иммунофлуоресценции и электронной микроскопии . Однако пациентам с изолированной микроскопической гематурией (т. е. без связанной протеинурии и с нормальной функцией почек ) обычно не делают биопсию, поскольку это связано с отличным прогнозом . Анализ мочи покажет эритроциты , обычно в виде эритроцитарных мочевых цилиндров . Также может присутствовать протеинурия , обычно менее 2 граммов в день. Другие почечные причины изолированной гематурии включают болезнь тонкой базальной мембраны и синдром Альпорта , последний является наследственным заболеванием, связанным с нарушением слуха и проблемами со зрением. [ необходима цитата ]
Другие анализы крови, которые делаются для помощи в диагностике, включают CRP или ESR , уровни комплемента , ANA и LDH . Электрофорез белка и уровни иммуноглобулина могут показать повышенный IgA у 50% всех пациентов. [ необходима цитата ]
Идеальное лечение IgAN заключается в удалении IgA из клубочков и предотвращении дальнейшего отложения IgA. Эта цель все еще остается отдаленной перспективой. Есть несколько дополнительных предостережений, которые следует учитывать при лечении нефропатии IgA. Нефропатия IgA имеет очень изменчивое течение, варьирующееся от доброкачественной рецидивирующей гематурии до быстрого прогрессирования до хронической почечной недостаточности и недостаточности других основных органов. Поэтому решение о том, каких пациентов лечить, должно основываться на прогностических факторах и риске прогрессирования. Кроме того, нефропатия IgA рецидивирует у трансплантатов, несмотря на использование циклоспорина , азатиоприна или микофенолата мофетила , циклофосфамида , изотретиноина и стероидов у этих пациентов. Сохраняются неопределенности из-за ограниченного числа пациентов, включенных в несколько контролируемых рандомизированных исследований, проведенных на сегодняшний день. Эти исследования вряд ли дают статистически значимые доказательства относительно гетерогенности пациентов с IgA-нефропатией, разнообразия протоколов лечения в ходе исследования и продолжительности наблюдения. [ необходима ссылка ]
В случаях, когда тонзиллит является провоцирующим фактором эпизодической гематурии, утверждается, что тонзиллэктомия снижает частоту этих эпизодов. Однако это не снижает частоту прогрессирующей почечной недостаточности . [10] Диетическое ограничение глютена , используемое для снижения антигенной нагрузки слизистой оболочки, также не показало сохранения функции почек . Фенитоин также был опробован без какой-либо пользы. [11]
Подгруппа пациентов с нефропатией IgA, у которых при световой микроскопии выявляется болезнь с минимальными изменениями , а клинически наблюдается нефротический синдром , демонстрирует исключительную реакцию на стероиды , ведя себя более или менее как болезнь с минимальными изменениями . У других пациентов доказательства в пользу стероидов не являются убедительными. Было доказано, что короткие курсы высоких доз стероидов не приносят пользы. Однако у пациентов с агрессивной болезнью Бергера 6-месячный курс стероидов в дополнение к другим лекарствам может уменьшить протеинурию и сохранить функцию почек. [12] Исследование имело 10-летние данные наблюдения за пациентами и показало пользу от стероидной терапии; в группе стероидов была ниже вероятность достижения терминальной стадии почечной недостаточности (функция почек настолько плоха, что требовался диализ). Важно, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента использовались в обеих группах в равной степени. [ необходима цитата ]
Циклофосфамид (продаваемый как эндоксан и цитоксан ) и изотретиноин обычно использовались, часто с антитромбоцитарными / антикоагулянтами у пациентов с агрессивной болезнью Берже, однако профиль побочных эффектов этих препаратов, включая долгосрочный риск злокачественных новообразований и бесплодия , сделал их неблагоприятным выбором для использования у молодых людей. Однако одно недавнее исследование, проведенное в тщательно отобранной популяции пациентов с высоким риском со снижающейся СКФ , показало, что комбинация стероидов и циклофосфамида в течение первых 3 месяцев с последующим приемом азатиоприна в течение как минимум 2 лет привела к значительному сохранению функции почек. [13] Другие агенты, такие как микофенолата мофетил , циклоспорин и мизорибин, также были опробованы с различными результатами.
Исследование клиники Майо показало, что длительное лечение жирными кислотами омега-3 приводит к небольшому снижению прогрессирования почечной недостаточности , однако без снижения протеинурии у подгруппы пациентов с высоким риском ухудшения функции почек . [14] Однако эти результаты не были воспроизведены другими исследовательскими группами и в двух последующих метаанализах. [15] [16] Однако терапия рыбьим жиром не имеет недостатков иммуносупрессивной терапии . Кроме того, помимо неприятного вкуса и дискомфорта в животе, он относительно безопасен для употребления. [ необходима цитата ]
События, которые приводят к прогрессирующей почечной недостаточности, не являются уникальными для нефропатии IgA, и неспецифические меры по их снижению были бы столь же полезны. Они включают диету с низким содержанием белка и оптимальный контроль артериального давления . Выбор антигипертензивного средства остается открытым, пока артериальное давление контролируется на желаемом уровне. Однако ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II предпочтительны из-за их антипротеинурического эффекта. [ необходима цитата ]
В декабре 2021 года будесонид (Tarpeyo) был одобрен для медицинского применения в США для снижения протеинурии у взрослых с первичной IgA-нефропатией с риском быстрого прогрессирования заболевания. [17]
Мужской пол, протеинурия (особенно > 2 г/день), гипертония , курение , гиперлипидемия , пожилой возраст, семейные заболевания и повышенная концентрация креатинина являются маркерами плохого исхода. Явная гематурия показала противоречивые результаты, при этом большинство исследований показали лучший прогноз, возможно, связанный с ранней диагностикой, за исключением одной группы, которая сообщила о худшем прогнозе. Протеинурия и гипертония являются наиболее мощными прогностическими факторами в этой группе. [18]
Существуют и другие определенные особенности биопсии почек , такие как интерстициальное рубцевание, которые связаны с плохим прогнозом. Недавно было показано, что полиморфизм гена ACE влияет на генотип DD, который чаще ассоциируется с прогрессированием почечной недостаточности . [ необходима ссылка ]
Прогрессирование заболевания при IgAN можно предсказать во время биопсии почки с помощью инструмента прогнозирования риска. [19]
Мужчины страдают в три раза чаще, чем женщины. Также существуют выраженные географические различия в распространенности IgA-нефропатии во всем мире. Это наиболее распространенное гломерулярное заболевание на Дальнем Востоке и в Юго-Восточной Азии , на которое приходится почти половина всех пациентов с гломерулярным заболеванием. [ необходима цитата ] Однако на него приходится всего около 25% доли среди европейцев и около 10% среди североамериканцев, а среди афроамериканцев распространенность очень низкая — около 2%. [ необходима цитата ] Фактором, затрудняющим этот анализ, является существующая политика скрининга и использования биопсии почек в качестве инструмента расследования. Школьники в Японии проходят рутинный анализ мочи (как и новобранцы в армии в Сингапуре ), и любые подозрительные отклонения исследуются с помощью биопсии почек, что может частично объяснить высокую наблюдаемую заболеваемость IgA-нефропатией в этих странах. [ необходима цитата ]
Хотя были описаны различные ассоциации, на сегодняшний день не выявлено последовательной модели, указывающей на один восприимчивый ген. Описанные ассоциации включают ассоциации с нулевым аллелем C4, аллелями фактора B Bf, антигенами MHC и изотипами IgA. Полиморфизм гена ACE (аллель D) связан с прогрессированием почечной недостаточности, подобно его ассоциации с другими причинами хронической почечной недостаточности . Однако более 90% случаев нефропатии IgA являются спорадическими, с несколькими крупными родословными, описанными из Кентукки и Италии ( Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM): 161950). [ необходима цитата ]
Уильям Геберден -старший впервые описал заболевание в 1801 году у 5-летнего ребенка с болью в животе, гематурией , гематохезией и пурпурой ног. [20] В 1837 году Иоганн Лукас Шенлейн описал синдром пурпуры, связанный с болью в суставах и мочевыми преципитатами у детей. Эдуард Генрих Генох , ученик Шенлейна, далее связал боль в животе и поражение почек с синдромом. [ необходима ссылка ]
В 1968 году Жан Берже (1930–2011), французский нефролог-новатор , вместе с соавтором, электронным микроскопистом Николь Энгле, впервые описали отложение IgA при этой форме гломерулонефрита , и поэтому ее иногда называют болезнью Берже. [21]
В данной статье использован текст из этого источника, находящегося в общественном достоянии .