stringtranslate.com

Протромбиновое время

Протромбиновое время ( ПВ ) — вместе с его производными показателями протромбинового отношения ( ПВ ) и международного нормализованного отношения ( МНО ) — это анализ для оценки внешнего пути и общего пути коагуляции . Этот анализ крови также называется протромбиновым МНО и ПВ/МНО . Они используются для определения тенденции к свертыванию крови, в таких вещах, как измерение дозировки варфарина , повреждения печени и статуса витамина К. ПВ измеряет следующие факторы коагуляции : I (фибриноген) , II (протромбин) , V (проакцелерин) , VII (проконвертин) и X (фактор Стюарта-Прауэра) .

Протромбиновое время часто используется в сочетании с активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ), которое измеряет внутренний путь и общий путь коагуляции. [ необходима ссылка ]

Лабораторные измерения

Референтный диапазон для протромбинового времени зависит от используемого аналитического метода, но обычно составляет около 12–13 секунд (результаты всегда следует интерпретировать с использованием референтного диапазона из лаборатории, которая проводила тест), а МНО при отсутствии антикоагулянтной терапии составляет 0,8–1,2. Целевой диапазон для МНО при использовании антикоагулянтов (например, варфарина ) составляет от 2 до 3. В некоторых случаях, если предполагается необходимость более интенсивной антикоагуляции, целевой диапазон может достигать 2,5–3,5 в зависимости от показаний к антикоагуляции. [1]

Методология

Пробирка Vacutainer, используемая для анализов крови на ПВ и АЧТВ

Протромбиновое время обычно анализируется лабораторным технологом на автоматическом приборе при температуре 37 °C (как номинальное приближение к нормальной температуре тела человека). [ необходима цитата ]

Коэффициент протромбинового времени

Коэффициент протромбинового времени — это отношение измеренного протромбинового времени субъекта (в секундах) к нормальному лабораторному эталонному PT. Коэффициент PT варьируется в зависимости от конкретных используемых реагентов и был заменен на INR. [3] Повышенный INR может быть полезен в качестве быстрой и недорогой диагностики инфекции у людей с COVID-19. [4]

Международное нормализованное отношение

Результат (в секундах) для протромбинового времени, полученного для нормального человека, будет варьироваться в зависимости от типа используемой аналитической системы. Это связано с различиями между различными типами и партиями тканевого фактора производителя, используемого в реагенте для проведения теста. МНО было разработано для стандартизации результатов. Каждый производитель назначает значение ISI (международный индекс чувствительности) для любого производимого им тканевого фактора. Значение ISI указывает, как конкретная партия тканевого фактора сравнивается с международным эталонным тканевым фактором. ISI обычно составляет от 0,94 до 1,4 для более чувствительных и от 2,0 до 3,0 для менее чувствительных тромбопластинов. [5] [6] [7]

МНО представляет собой отношение протромбинового времени пациента к нормальному (контрольному) образцу, возведенное в степень значения МСИ для используемой аналитической системы.

Нормальное ПВ устанавливается как геометрическое среднее значение протромбинового времени (ПВ) контрольной группы образцов. [8]

Интерпретация

Протромбиновое время — это время, необходимое плазме для свертывания после добавления тканевого фактора (полученного от животных, таких как кролики, или рекомбинантного тканевого фактора, или из мозга пациентов, прошедших аутопсию). Это измеряет качество внешнего пути (а также общего пути ) коагуляции . Скорость внешнего пути в значительной степени зависит от уровней функционального фактора VII в организме. Фактор VII имеет короткий период полураспада , а для карбоксилирования его остатков глутамата требуется витамин K. Протромбиновое время может быть увеличено в результате дефицита витамина K, терапии варфарином , мальабсорбции или отсутствия кишечной колонизации бактериями (например, у новорожденных ). Кроме того, плохой синтез фактора VII (из-за заболевания печени ) или повышенное потребление (при диссеминированном внутрисосудистом свертывании ) может увеличить протромбиновое время. [ необходима цитата ]

INR обычно используется для мониторинга пациентов, принимающих варфарин или связанные с ним пероральные антикоагулянты. Нормальный диапазон для здорового человека, не принимающего варфарин, составляет 0,8–1,2, а для людей, принимающих варфарин, обычно целевым является INR 2,0–3,0, хотя целевой INR может быть выше в определенных ситуациях, например, для людей с механическим сердечным клапаном . Если INR выходит за пределы целевого диапазона, высокий INR указывает на более высокий риск кровотечения, в то время как низкий INR предполагает более высокий риск образования тромба. У пациентов, принимающих антагонисты витамина К, такие как варфарин, с супратерапевтическим INR, но INR менее 10 и без кровотечения, достаточно снизить дозу или пропустить дозу, контролировать INR и возобновить прием антагонистов витамина К в скорректированной более низкой дозе, когда будет достигнут целевой INR. [9] Для людей, которым требуется быстрая отмена антагониста витамина К, например, из-за сильного кровотечения, или которым требуется экстренная операция, эффекты варфарина можно отменить с помощью витамина К, концентрата протромбинового комплекса (КПК) или свежезамороженной плазмы (СЗП). [10]

Факторы, определяющие точность

Волчаночный антикоагулянт , циркулирующий ингибитор, предрасполагающий к тромбозу, может искажать результаты ПВ в зависимости от используемого анализа. [11] Различия между различными препаратами тромбопластина в прошлом приводили к снижению точности показаний МНО, и исследование 2005 года показало, что, несмотря на международные усилия по калибровке (по МНО), все еще существуют статистически значимые различия между различными наборами, [12] что ставит под сомнение долгосрочную надежность ПВ/МНО в качестве меры антикоагулянтной терапии. [13] Действительно, был изобретен новый вариант протромбинового времени, протромбиновое время Фиикса, предназначенное исключительно для мониторинга варфарина и других антагонистов витамина К [14], и недавно стало доступным в качестве промышленного теста. Протромбиновое время Fiix зависит только от снижения фактора II и/или фактора X, и это стабилизирует антикоагулянтный эффект и, по-видимому, улучшает клинический исход, согласно исследователю, инициировавшему рандомизированное слепое клиническое исследование Fiix-trial. [15] В этом исследовании тромбоэмболия снизилась на 50% во время длительного лечения, и, несмотря на это, кровотечение не увеличилось.

Статистика

По оценкам, ежегодно во всем мире проводится около 800 миллионов анализов ПВ/МНО. [13]

Тестирование у пациентов

В дополнение к лабораторному методу, описанному выше, в некоторых странах все более распространенным становится тестирование у пациента (NPT) или мониторинг INR на дому. Например, в Соединенном Королевстве тестирование у пациента используется как пациентами на дому, так и некоторыми антикоагуляционными клиниками (часто на базе больниц) в качестве быстрой и удобной альтернативы лабораторному методу. После периода сомнений относительно точности результатов NPT новое поколение машин и реагентов, похоже, получает признание за свою способность выдавать результаты, близкие по точности к результатам лаборатории. [16]

Тестирование пациентов с помощью микроМНО от iLine Microsystems
Roche CoaguChek XS

В типичной установке NPT используется небольшое настольное устройство. Капля капиллярной крови получается с помощью автоматизированного укола пальца, что почти безболезненно. Эта капля помещается на одноразовую тест-полоску, с которой был подготовлен аппарат. Полученное МНО появляется на дисплее через несколько секунд. Похожая форма тестирования используется людьми с диабетом для контроля уровня сахара в крови , чему легко научиться и которая регулярно практикуется. [ необходима цитата ]

Местная политика определяет, кто интерпретирует результат и определяет дозу лекарства — пациент или специалист по коагуляции (фармацевт, медсестра, врач общей практики или врач больницы). В Германии и Австрии пациенты могут самостоятельно корректировать дозу лекарства, [ необходима цитата ], тогда как в Великобритании и США это остается в руках специалиста в области здравоохранения.

Значительным преимуществом домашнего тестирования является доказательство того, что самотестирование пациента с медицинской поддержкой и самоконтролем пациента (когда пациенты корректируют свою собственную дозу антикоагулянта) улучшает контроль антикоагулянтов. Метаанализ, в котором рассматривались 14 испытаний, показал, что домашнее тестирование привело к снижению частоты осложнений (кровотечения и тромбоза) и улучшило время в терапевтическом диапазоне, что является косвенным показателем контроля антикоагулянтов. [17] В 2022 году исследователи представили систему смартфона для проведения тестирования ПВ/МНО недорогим и доступным способом. [18] Она использует вибрационный двигатель и камеру, повсеместно используемые на смартфонах, для отслеживания микромеханических движений медной частицы и вычисления значений ПВ/МНО.

Другие преимущества подхода NPT заключаются в том, что он быстрый и удобный, обычно менее болезненный и предлагает пациентам возможность измерять свои собственные INR при необходимости в домашних условиях. Среди его проблем — то, что для доставки крови в точное место требуется довольно твердая рука, что некоторым пациентам сложно прокалывать палец, и что стоимость тест-полосок также должна быть принята во внимание. В Великобритании они доступны по рецепту, поэтому пожилые и неработающие люди не будут за них платить, а другие будут платить только стандартную плату за рецепт, которая на данный момент составляет всего около 20% от розничной цены полосок. В США NPT на дому в настоящее время возмещается Medicare для пациентов с механическими клапанами сердца, в то время как частные страховщики могут покрывать расходы по другим показаниям. Medicare теперь покрывает домашнее тестирование для пациентов с хронической мерцательной аритмией. Для домашнего тестирования требуется рецепт врача, а глюкометр и расходные материалы должны быть получены в одобренном Medicare независимом диагностическом испытательном учреждении (IDTF). [ необходима цитата ]

Имеются некоторые данные, позволяющие предположить, что NPT может быть менее точным для некоторых пациентов, например, тех, у кого есть волчаночный антикоагулянт . [19]

Руководящие принципы

В 2005 году Международная ассоциация по самоконтролю оральных антикоагулянтов опубликовала международные руководящие принципы для управления домашним мониторингом оральной антикоагуляции. [20] В исследовании международных руководящих принципов говорилось: «Консенсус согласен с тем, что самотестирование и самоконтроль пациентов являются эффективными методами мониторинга оральной антикоагулянтной терапии, обеспечивающими результаты, по крайней мере, такие же хорошие, а возможно, и лучшие, чем те, которые достигаются в антикоагулянтной клинике. Все пациенты должны быть соответствующим образом отобраны и обучены. В настоящее время доступные устройства для самотестирования/самоконтроля дают результаты МНО, которые сопоставимы с результатами, полученными в лабораторных исследованиях».

Покрытие Medicare для домашнего тестирования INR было расширено, чтобы предоставить большему количеству людей доступ к домашнему тестированию INR в США. В пресс-релизе от 19 марта 2008 года говорилось: «Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) расширили покрытие Medicare для домашнего тестирования крови на протромбиновое время (ПВ) и международное нормализованное отношение (INR), включив в него бенефициаров, которые используют препарат варфарин, антикоагулянт (препарат для разжижения крови), для лечения хронической фибрилляции предсердий или венозной тромбоэмболии». Кроме того, «те бенефициары Medicare и их врачи, которые лечат состояния, связанные с хронической фибрилляцией предсердий или венозной тромбоэмболией, получат большую пользу от использования домашнего теста». [21]

История

Протромбиновое время было разработано Армандом Дж. Куиком и коллегами в 1935 году, [22] а второй метод был опубликован Полом Оуреном  [no] , [23] также называемый методом «p и p» или «протромбин и проконвертин». Он помог в идентификации антикоагулянтов дикумарола и варфарина , [ 24] и впоследствии использовался в качестве меры активности варфарина при терапевтическом использовании.

INR был изобретен в начале 1980-х годов Томом Кирквудом, работавшим в Национальном институте биологических стандартов и контроля Великобритании (и впоследствии в Национальном институте медицинских исследований Великобритании), чтобы обеспечить последовательный способ выражения соотношения протромбинового времени, которое ранее страдало от большой степени вариации между центрами, использующими различные реагенты. INR был связан с одновременным изобретением доктором Кирквудом Международного индекса чувствительности (ISI), который предоставил средства для калибровки различных партий тромбопластинов в соответствии с международным стандартом. [25] INR получил широкое признание во всем мире, особенно после одобрения Всемирной организацией здравоохранения. [26]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Министерство здравоохранения. «Руководящие принципы Британской Колумбии — провинция Британская Колумбия». www2.gov.bc.ca.
  2. ^ Фрицма, Джордж А. (2002). «Оценка гемостаза». Гематология: клинические принципы и применение. Ред. Бернадетт Родак. WB Saunders Company: Филадельфия, 2002. 719-53. Печать
  3. ^ Bussey HI (1 февраля 1992 г.). «Опора на соотношение протромбинового времени приводит к значительным ошибкам в антикоагуляционной терапии». Архивы внутренней медицины . 152 (2): 278–82. doi :10.1001/archinte.1992.00400140032009. ISSN  0003-9926. PMID  1739354.
  4. ^ Тачил Дж., Тан Н., Гандо С., Фаланга А., Каттанео М., Леви М., Кларк С., Иба Т. (25 марта 2020 г.). «Временное руководство ISTH по распознаванию и лечению коагулопатии при COVID-19». Журнал тромбозов и гемостаза . 18 (5): 1023–1026. дои : 10.1111/jth.14810 . ПМЦ 9906133 . ПМИД  32338827. 
  5. ^ Houdijk WP, Van Den Besselaar AM (2004). «Международная многоцентровая калибровка международного индекса чувствительности (ISI) нового реагента тромбопластина человеческого тканевого фактора, полученного из культивируемых человеческих клеток». Журнал тромбоза и гемостаза . 2 (2): 266–70. doi :10.1111/j.1538-7836.2004.00434.x. PMID  14995988. S2CID  20151897.
  6. ^ Poller L, Keown M, Chauhan N, Van Den Besselaar AM, Tripodi A, Shiach C, Jespersen J (2005). «Европейские согласованные действия по антикоагуляции. Многоцентровое калибровочное исследование международных референтных препаратов ВОЗ для тромбопластина, кролика (RBT/90) и человека (rTF/95)». Журнал клинической патологии . 58 (6): 667–9. doi : 10.1136/jcp.2004.019810. PMC 1770687. PMID  15917425. 
  7. ^ «Идентификатор теста: ПВ Протромбиновое время, плазма».
  8. ^ D'Angelo A, Galli L, Lang H (1997). "Сравнение среднего нормального протромбинового времени (PT) с PT свежей нормальной объединенной плазмы или лиофилизированной контрольной плазмы (R82A) в качестве знаменателя для выражения результатов PT: совместное исследование Международной федерации клинической химии. Стандартизация рабочей группы IFCC тестов на коагуляцию". Clin Chem . 43 (11): 2169–74. PMID  9365404.{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  9. ^ Абимбола Фаринде (18 апреля 2019 г.). «Чрезмерная антикоагуляция варфарином». Medscape .
  10. ^ Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, Crowther M, Hylek EM, Palareti G (февраль 2012 г.). «Пероральная антикоагулянтная терапия: антитромботическая терапия и профилактика тромбоза», 9-е изд.: Руководства по клинической практике на основе фактических данных Американской коллегии врачей-пульмонологов». Chest . 141 (2 Suppl): e44S–e88S. doi :10.1378/chest.11-2292. PMC 3278051 . PMID  22315269. 
  11. ^ Делла Валле П., Криппа Л., Гарландо А.М. и др. (декабрь 1999 г.). «Влияние волчаночных антикоагулянтов на анализы протромбинового времени: последствия для выбора адекватных методов оптимизации лечения тромбоза при синдроме антифосфолипидных антител». Haematologica . 84 (12): 1065–74. PMID  10586206. Архивировано из оригинала (PDF) 2 октября 2011 г. . Получено 7 февраля 2022 г. .
  12. ^ Horsti J, Uppa H, Vilpo JA (март 2005 г.). «Плохое согласие между международными методами нормализованного отношения протромбинового времени: сравнение семи коммерческих реагентов». Clin. Chem . 51 (3): 553–60. doi : 10.1373/clinchem.2004.043836 . PMID  15665046.
  13. ^ ab Jackson CM, Esnouf MP (март 2005 г.). «Пришло ли время заменить быстрый тест на протромбиновое время для мониторинга пероральной антикоагулянтной терапии?». Clin. Chem . 51 (3): 483–5. doi : 10.1373/clinchem.2004.045393 . PMID  15738512.
  14. ^ Gudmundsdottir BR, Francis CW, Bjornsdottir AM, Nellbring M, Onundarson PT. Thromb Res. 2012 Oct;130(4):674-81. doi: 10.1016/j.thromres.2011.12.013. Epub 2012 Jan 4.PMID 22225856
  15. ^ Онундарсон П.Т., Фрэнсис К.В., Индридасон О.С., Арнар Д.О., Бьернссон Э.С., Магнуссон М.К., Юлиуссон С.Дж., Йенсдоттир Х.М., Видарссон Б., Гуннарссон П.С., Лунд Ш., Гудмундсдоттир БР. Ланцет Гематол. Июнь 2015 г.;2(6):e231-40. дои: 10.1016/S2352-3026(15)00073-3. Epub, 25 мая 2015 г. PMID 26688233 Клиническое исследование.
  16. ^ Poller L, Keown M, Chauhan N и др. (сентябрь 2003 г.). «Европейские согласованные действия по антикоагуляции. Коррекция отображаемого международного нормализованного отношения на двух тестовых мониторах протромбинового времени цельной крови (CoaguChek Mini и TAS PT-NC) по месту оказания медицинской помощи с помощью независимой международной калибровки индекса чувствительности». Br. J. Haematol . 122 (6): 944–9. doi : 10.1046/j.1365-2141.2003.04521.x . PMID  12956765.
  17. ^ Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P (февраль 2006 г.). «Самоконтроль пероральной антикоагуляции: систематический обзор и метаанализ». Lancet . 367 (9508): 404–11. doi :10.1016/S0140-6736(06)68139-7. PMID  16458764. S2CID  1494933.
  18. ^ Chan J, Michaelsen K, Estergreen JK, Sabath DE, Gollakota S (11 февраля 2022 г.). «Микромеханическое тестирование сгустков крови с использованием смартфонов». Nature Communications . 13 (1): 831. Bibcode :2022NatCo..13..831C. doi :10.1038/s41467-022-28499-y. ISSN  2041-1723. PMC 8837659 . PMID  35149711. 
  19. ^ Moll, S, Ortel, TL. (Август 1997). «Измерение терапии варфарином у пациентов с волчаночными антикоагулянтами». Annals of Internal Medicine . 127 (3): 177–185. doi :10.7326/0003-4819-127-3-199708010-00001. PMID  9245222. S2CID  53090686.
  20. ^ Джек Анселл (10 марта 2005 г.). «Руководящие принципы по внедрению самотестирования и самостоятельного контроля пациентом пероральной антикоагуляции. Международные согласованные руководящие принципы, подготовленные Международной ассоциацией по самоконтролю пероральной антикоагуляции». Международный журнал кардиологии . 99 (1): 37–45. doi :10.1016/j.ijcard.2003.11.008. PMID  15721497.
  21. ^ "Medicare расширяет покрытие домашнего анализа крови на протромбиновое время (международное нормализованное отношение)". Центры услуг Medicare и Medicaid . 19 марта 2008 г.
  22. ^ Quick AJ, Stanley-Brown M, Bancroft FW (1935). «Исследование дефекта коагуляции при гемофилии и желтухе». Am J Med Sci . 190 (4): 501–510. doi :10.1097/00000441-193510000-00009.
  23. ^ Owren PA, Aas K (1951). «Контроль терапии дикумаролом и количественное определение протромбина и проконвертина». Scand. J. Clin. Lab. Invest . 3 (3): 201–8. doi :10.3109/00365515109060600. PMID  14900966.
  24. ^ Кэмпбелл HA, Смит WK, Робертс WL, Линк KP (1941). «Исследования геморрагической болезни донника. II. Биоанализ геморрагических концентратов путем отслеживания уровня протромбина в плазме крови кролика». J Biol Chem . 138 : 1–20. doi : 10.1016/S0021-9258(18)51406-X .
  25. ^ Kirkwood TB (июнь 1983 г.). «Калибровка эталонных тромбопластинов и стандартизация соотношения протромбинового времени». Тромбоз и гемостаз . 49 (3): 238–44. doi :10.1055/s-0038-1657371. PMID  6879511. S2CID  32051201.
  26. ^ Аноним (1983). «33: Экспертный комитет по биологической стандартизации. Требования к тромбопластинам и плазме, используемым для контроля пероральной антикоагулянтной терапии». World Health Organ Tech Rep Ser . стр. 81–105.

Внешние ссылки