stringtranslate.com

Medicare Advantage

Medicare Advantage (Medicare Part C, MA) is a capitated program for providing Medicare benefits in the United States. Under Part C, Medicare pays a sponsor a fixed payment. The sponsor then pays for the health care expenses of enrollees. Sponsors are allowed to vary the benefits from those provided by Medicare's Parts A and B as long as they provide the actuarial equivalent of those programs.[1]: 61  The sponsors vary from primarily integrated health delivery systems to unions to other types of non profit charities to insurance companies. The largest sponsor is a hybrid: the non profit charity AARP using UnitedHealth.

Part C plans are required to offer coverage that meets or exceeds the standards set by Medicare Parts A and B, but they do not have to cover every benefit in the same way (actuarial equivalence is required). The major advantage of a public Part C Medicare Advantage plan is that each features an out of pocket annual spend limit of the beneficiary's choosing, typically ranging from $1500 to about $8000 in 2023. The lower the limit the higher the premium as with insurance of all types. Many Part C plans with a high limit have no premium (but the Part C enrollee still has to pay a Part B premium if otherwise required). Original Medicare Parts A and B do not include such out of pocket spend limit protection.

Plans must be approved by the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). If a MA plan changes some benefits, the savings must be passed along to consumers by lowering co-payments for doctor visits (or any other plus or minus aggregation approved by CMS).[2] Coverage must include inpatient hospital (Part A) and outpatient (Part B) services. Typically, the plan also includes prescription drug (Part D) coverage.[3] Many plans also offer additional benefits, such as hearing or dental coverage or vision services not covered by Part B of Medicare. Such plans typically require a higher premium.[1]: 62 

Those who do not enroll in a Part C plan receive coverage for Part A and Part B services. Many purchase private supplemental coverage (Medigap)[4] to cover the large co-pays, co-insurance and deductibles in Original Medicare Parts A and B, and enroll separately in Part D for coverage of prescription drugs.[1]: 8  Public Part C Medicare Advantage plans also include nominal co-pays and co-insurance but there are no deductibles

Большинство планов MA представляют собой планы управляемого медицинского обслуживания (например, PPO или HMO ) с ограниченной сетью поставщиков. Около 40% участников Medicare Advantage, получающих льготы на рецептурные лекарства, платят дополнительные взносы. [4]

Программы Original Medicare и Medicare Advantage платят поставщикам медицинских услуг по-разному. Программа Original Medicare обычно возмещает поставщикам медицинских услуг плату за каждую услугу. [5] Эта плата часто рассчитывается по стандартной формуле (например, предполагаемая система оплаты больничных услуг). Поставщики медицинских услуг либо принимают ставки возмещения расходов Medicare, либо отказываются от участия в программе. [5] Государственные планы Medicare Advantage согласовывают ставки оплаты и формируют сети с поставщиками медицинских услуг, аналогично планам частного медицинского страхования, которыми пользуются почти все американцы, не достигшие возраста Medicare. [6] [7]

По состоянию на 2023 год около 50% бенефициаров Medicare были участниками планов Medicare Advantage. [8] Почти все бенефициары Medicare [9] имеют доступ как минимум к одному плану Medicare Advantage; в среднем было доступно 39 [10] планов на округ. По задумке, затраты трастовых фондов участников плана Medicare Advantage и тех бенефициаров, которые получают услуги на платной основе, должны быть одинаковыми в каждом округе. Однако запутанная структура/процесс торгов/скидок, встроенная в поправки 2003 и 2010 годов к закону Medicare Advantage 1997 года, означает, что эти отношения один-один всегда будут несинхронизированы. В среднем за 25 лет действия программы сопоставимые люди, участвующие в обеих программах (то есть, например, люди, не получающие Medicaid или федеральные пенсионеры, или люди, все еще работающие, или участвующие в системе VA, или в профсоюзных планах), понесли расходы в трастовых фондах на равные суммы. . [11]

Другие типы планов, такие как планы затрат 1876, доступны в некоторых регионах. Планы затрат не являются планами Medicare Advantage и не предусматривают подушную ставку. Вместо этого бенефициары сохраняют свои льготы по программе Original Medicare, в то время как спонсор плана управляет их льготами по Части A и Части B.

Медикэр + Медикейд

Некоторые планы MA покрывают услуги Medicare и Medicaid для людей, имеющих право на обе услуги. [12] Чтобы иметь право на покрытие как Medicare, так и Medicaid, что часто называют «двойным правом», люди должны соответствовать определенным критериям приемлемости для каждой программы отдельно. Medicare обычно доступна людям в возрасте 65 лет и старше, некоторым людям с ограниченными возможностями, а также людям с терминальной стадией почечной недостаточности или БАС. [13] Право на участие в программе Medicaid зависит от дохода и активов, в зависимости от штата, и, как правило, доступно лицам с низким доходом. [14]

Страхование, основанное на стоимости

Модель страхования на основе стоимости Medicare Advantage (VBID), разработанная Инновационным центром CMS, проверяет эффект предложения индивидуальных льгот, которые предназначены для лучшего управления их заболеваниями и удовлетворения социальных потребностей, включая отсутствие продовольственной безопасности и социальную изоляцию. Компонент хосписных льгот VBID обеспечивает доступ к паллиативным/хосписным услугам. [12]

Применение

Число людей, пользующихся государственной программой Part C Medicare, выросло почти с нуля с 1998 года до 26,5 миллионов в 2021 году. В 25 крупнейших страховых компаниях Medicare Advantage в общей сложности зарегистрировано 21,6 миллиона человек, или 87 процентов от общего числа. По девяти планам в 2021 году рост составил более 10%. [15]

В 2022 году 295 планов (по сравнению с 256 в 2021 году) охватывали все услуги Medicare, а также лечение психических заболеваний, покрываемое Medicaid, или долгосрочные услуги и поддержку. [12]

Планировалось, что в 2022 году в рамках планов 1000 MA в VBID будут зачислены 3,7 миллиона человек. Пособие по хоспису будет предлагаться 115 планами Medicare Advantage в 22 штатах и ​​территориях. [12]

Критика

В 2019 году организации Medicare Advantage отклонили 13% запросов на предварительное разрешение, которые были бы приняты, если бы бенефициары находились в первоначальной программе Medicare. [16] Только в 2019 году планы Medicare Advantage обошлись налогоплательщикам на 9 миллиардов долларов больше, чем если бы бенефициары были в первоначальной программе Medicare. [17] Это связано с финансовым стимулом для врачей, связанных с этими планами, манипулировать диагностическими кодами. [17] Кроме того, хотя первоначальная программа Medicare позволяет бенефициарам посещать любого поставщика услуг, принимающего Medicare, большинство планов Medicare Advantage ограничивают количество поставщиков услуг и больниц, которые могут посещать бенефициары. [18]

В результате маркировки бенефициаров с более тяжелыми диагнозами как способа получения прибыли многие компании, участвующие в планах MA, такие как UnitedHealth, Humana, Elevance и Kaiser, столкнулись или сталкиваются с федеральными исками о мошенничестве со стороны Министерства юстиции. [19]

Рекомендации

  1. ^ abc «Medicare & You: 2022» (PDF) . Центры услуг Medicare и Medicaid . Проверено 8 сентября 2022 г.
  2. ^ «Что такое часть C Medicare?». hhs.gov . 7 июня 2015 г.
  3. ^ «Информационный бюллетень: Преимущество Medicare» . Фонд семьи Кайзер. 6 июня 2019 года. Архивировано из оригинала 22 февраля 2020 года . Проверено 18 января 2020 г. Планы Medicare Advantage обычно должны предлагать по крайней мере один план, который покрывает льготы на лекарства по Части D. Типичная причина отказа от выбора плана Части C с интегрированной Частью D заключается в том, что бенефициар получает страховку на лекарства от VA или бывшего работодателя. В 2023 году около 90% планов Medicare Advantage будут предлагать покрытие рецептурных лекарств, в то время как большинство участников Medicare Advantage (88%) выберут эту льготу.
  4. ^ аб Фрид, Мередит; Дамико, Энтони; Нойман, Триша (13 января 2021 г.). «Дюжина фактов о преимуществах Medicare в 2020 году». КФФ . Фонд семьи Кайзер. Архивировано из оригинала 27 июня 2021 года . Проверено 20 июня 2021 г.
  5. ^ ab «Цены, которые коммерческие медицинские страховщики и Medicare платят за услуги больниц и врачей». СВО . 20 января 2022 г. Проверено 12 октября 2022 г.
  6. ^ Триш, Эрин; Гинзбург, Пол (5 сентября 2017 г.). «Преимущество возмещения расходов врача по программе Medicare по сравнению с традиционной программой Medicare и коммерческим медицинским страхованием». JAMA Внутренняя медицина . 177 (9): 1287–1295. doi : 10.1001/jamainternmed.2017.2679. ПМК 5710575 . ПМИД  28692718. 
  7. ↑ Нойман П., Джейкобсон Г.А. (29 ноября 2018 г.). «Проверка Medicare Advantage». Медицинский журнал Новой Англии . 379 (22): 2164. doi :10.1056/NEJMhpr1804089. PMID  30428276. S2CID  53424941.
  8. ^ Фрид, Мередит; Дамико, Энтони (10 декабря 2022 г.). «Medicare Advantage: обновленная информация о регистрации в 2022 году и основные тенденции». КФФ . Проверено 11 октября 2022 г.
  9. ^ Спенсер, Марк (10 декабря 2022 г.). «В чем разница между планами Original Medicare и Medicare Advantage». Помощь по программе Medicare . Проверено 12 октября 2022 г.
  10. ^ Фрид, Мередит; Дамико, Энтони (2 ноября 2022 г.). «В центре внимания Medicare Advantage 2022: первый взгляд» . КФФ . Проверено 2 октября 2021 г.
  11. ^ Байлз, Брайан; Гутерман, Стив; Адрион, Эмили (сентябрь 2008 г.). «Постоянная стоимость приватизации: дополнительные выплаты в пользу Medicare Advantage». Фонд Содружества. Архивировано из оригинала 1 апреля 2012 года.
  12. ^ abcd «CMS публикует информацию о премиях и распределении затрат на 2022 год для планов Medicare Advantage и рецептурных лекарств | CMS» . cms.gov . Проверено 19 октября 2022 г.
  13. ^ «Начните работу с Medicare» . medicare.gov . Проверено 14 сентября 2023 г.
  14. ^ «Право на участие в программе Medicaid | Medicaid» . medicaid.gov . Проверено 14 сентября 2023 г.
  15. ^ «Статистика Medicare Advantage за 2021 год от отраслевой ассоциации» . MedicareSupp.org . Проверено 25 мая 2021 г.
  16. ↑ Гримм, Кристи (апрель 2022 г.). «Отказ некоторых организаций Medicare Advantage в запросах на предварительное разрешение вызывает обеспокоенность по поводу доступа бенефициаров к необходимой по медицинским показаниям помощи» (PDF) .
  17. ^ ab «Программа Medicare Advantage: отчет о состоянии» (PDF) . Март 2021.
  18. ^ «Преимущество Medicare: насколько надежны сети врачей планов?» Октябрь 2017.
  19. ^ «' Денежный монстр был ненасытен': как страховщики использовали Medicare на миллиарды» . 8 октября 2022 г.

Внешние ссылки

Правительственные связи - текущие

Другие ссылки