Инфекция Mycobacterium avium-intracellulare ( MAI ) — это атипичная микобактериальная инфекция, то есть инфекция, вызванная нетуберкулезными микобактериями или НТМ, вызываемая комплексом Mycobacterium avium (MAC), который состоит из двухвидов Mycobacterium , M. avium и M. intracellulare . [1] Эта инфекция вызывает респираторное заболевание у птиц, свиней и людей, особенно у людей с ослабленным иммунитетом . На поздних стадиях СПИДа она может быть очень тяжелой. Обычно сначала она проявляется как постоянный кашель. Обычно ее лечат серией из трех антибиотиков в течение как минимум шести месяцев.
M. avium , M. intracellulare и M. chimaera являются сапротрофными организмами, присутствующими в почве и воде; проникновение в организм хозяина обычно происходит через желудочно-кишечный тракт , но также может происходить через легкие .
Инфекции MAC могут вызывать лихорадку , диарею , нарушение всасывания , а также потерю аппетита и веса, и могут распространяться на костный мозг . MAI обычно устойчивы к стандартной микобактериальной терапии.
Симптомы поражения легких схожи с симптомами туберкулеза (ТБ) и включают лихорадку, утомляемость, потерю веса и кашель с кровью. [2] Диарея и боли в животе связаны с поражением желудочно-кишечного тракта. [3]
Инфекции M. avium и M. haemophilum у детей образуют отдельную клиническую единицу, не связанную с нарушениями иммунной системы. M. avium обычно вызывает одностороннее опухание одного из лимфатических узлов шеи. Этот узел вначале твердый, но в конечном итоге формируется абсцесс в виде «воротничка-гвоздика», который имеет характерный сине-фиолетовый цвет с множественными отделяемыми синусами. Лечением выбора является хирургическое удаление пораженных лимфатических узлов [4] с лечением антибиотиками (обычно кларитромицином и рифабутином в течение 18–24 месяцев), зарезервированным для тех пациентов, которые не могут перенести операцию. [ необходима цитата ]
Бактерии MAC распространены в окружающей среде и вызывают инфекцию при вдыхании или проглатывании. Недавно было обнаружено, что M. avium оседает и растет в душевых головках в ванной, откуда он может легко распыляться и вдыхаться. [5]
Комплекс Mycobacterium avium (MAC), также называемыйкомплексом Mycobacterium avium-intracellulare , представляет собой микробный комплекс из трехвидов Mycobacterium (т. е . M. avium , M. intracellulare и M. chimaera ). [6] Он вызываетинфекцию Mycobacterium avium-intracellulare . [7] [8] Некоторые источники также включают подвид Mycobacterium avium паратуберкулез (MAP). [9]
MAI распространен среди лиц с ослабленным иммунитетом , включая пожилых людей и людей с ВИЧ/СПИД или муковисцидозом . Бронхоэктазы , бронхиальное состояние, которое вызывает патологическое расширение бронхов, часто встречается при инфекции MAI. Приводит ли бронхоэктазы к инфекции MAC или являются ее результатом, не всегда известно. [10]
Комплекс Mycobacterium avium (MAC) включает распространенные атипичные бактерии, т. е. нетуберкулезные микобактерии (НТМ), которые встречаются в окружающей среде и могут инфицировать людей с ВИЧ и низким количеством клеток CD4 (ниже 100/мкл); путь заражения обычно ингаляционный или пероральный. [ необходима ссылка ]
MAC вызывает диссеминированное заболевание у 40% людей с ВИЧ в Соединенных Штатах, вызывая лихорадку, потливость, потерю веса и анемию. [11] [12] [13] Диссеминированный MAC (DMAC) обычно поражает людей с прогрессирующим заболеванием ВИЧ и периферическим количеством клеток CD4 менее 50 клеток/мкл. Эффективная профилактика и терапия MAC может внести значительный вклад в улучшение качества жизни и продолжительности выживания ВИЧ-инфицированных людей. [14]
MAC является наиболее часто встречающейся формой НТМ. [15]
Иммунодефицит не является обязательным условием для заражения. [16]
MAC обычно поражает пациентов с аномальными легкими или бронхами . Однако Джером Райх и Ричард Джонсон описывают серию из шести пациентов с инфекцией MAC правой средней доли или язычка, у которых не было никаких предрасполагающих заболеваний легких. [17] [18]
Правая средняя доля и язычок легких обслуживаются бронхами, которые ориентированы вниз, когда человек находится в вертикальном положении. В результате, эти области легких могут быть более зависимы от энергичного произвольного отхаркивания ( кашля ) для очистки от бактерий и выделений. [ необходима цитата ]
Поскольку шесть пациентов в их ретроспективной серии случаев были пожилыми женщинами, Райх и Джонсон предположили, что у пациентов без сильного кашля может развиться правая средняя доля или левая язычковая инфекция с MAC. Они предложили назвать этот синдром синдромом леди Уиндермир, в честь персонажа леди Уиндермир в пьесе Оскара Уайльда «Веер леди Уиндермир» . Однако мало исследований подтвердили эту спекулятивную причину. [19]
Диагностика может быть достигнута с помощью посевов крови или других биологических жидкостей, таких как мокрота . Посев костного мозга часто может дать более ранний диагноз, но обычно его избегают в качестве начального диагностического шага из-за его инвазивности. У многих людей будет анемия и нейтропения , если затронут костный мозг. Бактерии MAC всегда следует рассматривать у человека с ВИЧ- инфекцией, проявляющейся диареей. [ необходима цитата ]
Для диагностики требуются соответствующие симптомы с двумя дополнительными признаками: [ необходима ссылка ]
Диссеминированный MAC легче всего диагностируется по одной положительной культуре крови. Культуры крови следует проводить у пациентов с симптомами, признаками или лабораторными отклонениями, совместимыми с инфекцией микобактерий. Культуры крови обычно не рекомендуются для бессимптомных лиц, даже для тех, у кого количество Т-лимфоцитов CD4+ менее 100 клеток/мкл. [14]
Предполагается, что МАК у пациентов с ВИЧ-инфекцией представляет собой недавнее приобретение, а не реактивацию латентной инфекции (что имеет место во многих других оппортунистических инфекциях у пациентов с ослабленным иммунитетом ). [ необходима цитата ]
Риск MAC обратно пропорционален количеству CD4 у пациента и значительно увеличивается, когда количество CD4 падает ниже 50 клеток/мм³. Другие факторы риска заражения MAC включают использование крытого бассейна , употребление сырой или частично приготовленной рыбы или моллюсков, бронхоскопию и лечение фактором стимуляции гранулоцитов . Ранее распространенным проявлением до появления высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) было диссеминированное заболевание . Сегодня в регионах, где ВААРТ является стандартом лечения, более вероятны локализованные проявления заболевания. Они обычно включают очаговую лимфаденопатию /лимфаденит. [ необходима цитата ]
Больным СПИДом назначают макролидные антибиотики, такие как азитромицин, для профилактического лечения. [20]
Людям с ВИЧ-инфекцией и менее 50 клеток CD4/мкл следует назначать профилактику против MAC. Профилактику следует продолжать в течение всей жизни пациента, если только не возникает необходимость в многокомпонентной лекарственной терапии MAC из-за развития заболевания MAC. [14]
Врачи должны взвесить потенциальные преимущества профилактики MAC с учетом потенциальной токсичности и взаимодействия с другими препаратами, стоимости, возможности возникновения резистентности в сообществе с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом и вероятности того, что добавление другого препарата к лечебному режиму может отрицательно повлиять на соблюдение пациентами режима лечения. Из-за этих опасений в некоторых ситуациях профилактику рифабутином проводить не следует. [14]
Перед проведением профилактики пациенты должны быть обследованы, чтобы убедиться, что у них нет активного заболевания, вызванного MAC, M. tuberculosis или любым другим видом микобактерий. Эта оценка может включать рентгенографию грудной клетки и туберкулиновую кожную пробу. [14]
Рифабутин, перорально ежедневно, рекомендуется людям на всю жизнь, если только не разовьется диссеминированный MAC, который затем потребует множественной лекарственной терапии. Хотя другие препараты, такие как азитромицин и кларитромицин, обладают лабораторной и клинической активностью против MAC, ни один из них не показал себя в проспективном контролируемом исследовании эффективным и безопасным для профилактики. Таким образом, при отсутствии данных, никакой другой режим не может быть рекомендован в настоящее время. Доза рифабутина 300 мг хорошо переносилась. Побочные эффекты включали нейтропению, тромбоцитопению, сыпь и желудочно-кишечные расстройства. [14]
Постинфекционное лечение включает комбинацию противотуберкулезных антибиотиков , включая рифампицин , рифабутин , ципрофлоксацин , амикацин , этамбутол , стрептомицин , кларитромицин или азитромицин. [21]
Инфекции НТМ обычно лечатся с помощью трехкомпонентной схемы лечения: кларитромицина или азитромицина, а также рифампицина и этамбутола . Лечение обычно длится не менее 12 месяцев. [22]
Хотя исследования еще не выявили оптимального режима или не подтвердили, что какой-либо терапевтический режим обеспечивает устойчивый клинический эффект для пациентов с диссеминированным MAC, целевая группа пришла к выводу, что имеющаяся информация указывает на необходимость лечения диссеминированного MAC. Поэтому Служба общественного здравоохранения рекомендует, чтобы режимы основывались на следующих принципах: [14]
Клинические проявления диссеминированного MAC, такие как лихорадка, потеря веса и ночная потливость, следует контролировать несколько раз в течение первых недель терапии. Микробиологический ответ, оцениваемый с помощью посева крови каждые 4 недели во время начальной терапии, также может быть полезен для интерпретации эффективности терапевтического режима. Большинство пациентов, которые в конечном итоге реагируют, демонстрируют существенное клиническое улучшение в течение первых 4–6 недель терапии. Элиминация микроорганизма из посевов крови может занять несколько больше времени, часто требуя 4–12 недель. [14]
У ВИЧ-инфицированных детей младше 12 лет также развивается диссеминированный МАК. При интерпретации врачами количества Т-лимфоцитов CD4+ у детей младше 2 лет необходима некоторая поправка на возраст. Диагностика, терапия и профилактика должны проводиться по тем же рекомендациям, что и для подростков и взрослых. [14]
« Синдром леди Уиндермир » — устаревший термин, обозначающий инфекцию легких , вызванную МАК. [17] Это отсылка к пьесе Оскара Уайльда 1892 года «Веер леди Уиндермир» . [23]
В последние годы некоторые описывали этот эпоним как неподходящий, [24] а некоторые отмечали, что маловероятно, что у леди Уиндермир было то состояние, которому было присвоено ее имя. [25]
Более часто используемый термин — нетуберкулезная микобактериальная (НТМ) инфекция или нетуберкулезная микобактериальная инфекция (НМИ). Нет никаких доказательств того, что нежелание человека сплевывать играет какую-либо причинную роль в НТМ инфекции, главная причина того, что термин был применен к пожилым женщинам с этим состоянием. [26]
Оригинальная статья Chest , предполагающая существование и патофизиологию синдрома леди Уиндермир, предполагает, что персонаж леди Уиндермир в викторианской пьесе Оскара Уайльда «Веер леди Уиндермир» является хорошим примером поведения, которое, как полагают, вызывает синдром. В статье говорится: [ необходима цитата ]
Женщины викторианской эпохи, вероятно, считали, что «дамы не плюются», и, следовательно, могли быть предрасположены к развитию легочных инфекций.
Вскоре после того, как был предложен синдром леди Уиндермир, библиотекарь написал письмо редактору Chest [27], в котором оспаривает использование леди Уиндермир в качестве одноименного предка предложенного синдрома. В пьесе леди Уиндермир — жизнерадостная молодая женщина, замужем всего два года, которая никогда не кашляет и не проявляет никаких других признаков болезни. Хотя ее избегание рукопожатий можно интерпретировать как «брезгливость», два альтернативных объяснения могут быть столь же вероятными:
Ученые подчеркивают литературный малапропизм [29], но некоторые представители медицинского сообщества все равно приняли этот термин, и рецензируемые медицинские журналы до сих пор иногда упоминают синдром леди Уиндермир, хотя его все чаще рассматривают как устаревший и сексистский термин для обозначения серьезной бактериальной инфекции. [30] [31]
Медиа, связанные с инфекцией Mycobacterium avium-intracellulare на Wikimedia Commons