Реконструкция носа с использованием парамедианного лобного лоскута в челюстно-лицевой хирургии — это хирургический метод реконструкции различных видов носовых дефектов. [1] В ходе этой операции реконструктивный хирург использует кожу со лба над бровью и поворачивает ее вертикально, чтобы заменить отсутствующую носовую ткань. На протяжении всей истории эта техника модифицировалась и корректировалась многими хирургами, и она превратилась в популярный способ исправления носовых дефектов.
Оттенок кожи лба настолько точно соответствует оттенку лица и носа, что он должен быть первым выбором. Разве лоб не является венцом лица и не важен для выражения? Почему же тогда мы должны рисковать его красотой, чтобы сделать нос? Во-первых, потому что во многих случаях лоб делает нос, несомненно, лучшим. Во-вторых, с помощью некоторых пластических манипуляций дефект лба можно эффективно замаскировать.
— Сэр Гарольд Джиллис и Д. Ральф Миллард [2]
Вероятно, первые носовые реконструкции с использованием лобного лоскута были выполнены Сушрутой в Индии в 600-700 гг. до н. э. [3] Этот метод был представлен в Европе в 15 веке. Первое английское описание индийской срединной лобной ринопластики было опубликовано в Madras Gazette в 1793 году [3] , а позже Карпью, английский хирург, опубликовал свой опыт с двумя успешными срединными лобными лоскутами в 1816 году. Классический срединный лобный лоскут, снабженный парными супратрохлеарными сосудами, был популяризирован в Соединенных Штатах Казанджианом в 1947 году, однако этот лоскут не был оптимальным, поскольку был недостаточно длинным. Чтобы решить проблему короткого срединного лобного лоскута, его конструкция была изменена таким образом, чтобы центральная лобная ткань могла быть перенесена на одностороннее парамедиальное кровоснабжение. [3]
Лобный лоскут обычно требуется, если дефект носа больше 1,5 см, требует замены поддержки или подкладки или если он расположен в пределах инфратипа или колумеллы. [4] Если дефект небольшой и поверхностный, его можно восстановить с помощью кожного трансплантата или он может зажить вторичным натяжением . [4] Ограниченные дефекты крыльев носа можно восстановить с помощью носогубного лоскута, однако количество ткани, доступной из носогубной области, ограничено, а лоскут толще, менее васкуляризирован и покрыт волосами у мужчин. [4]
Носовые дефекты чаще всего возникают в результате удаления (злокачественных) опухолей кожи, таких как базальноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, злокачественная меланома, кератоакантома, злокачественное лентиго, лимфома и карцинома потовых желез. [5] Другие приобретенные носовые дефекты обычно вызваны травмой, ожогами или сепсисом.
Лобный лоскут известен как лучшее донорское место для исправления носовых дефектов из-за его размера, превосходной васкуляризации, цвета кожи, текстуры и толщины. [1] [3] [4] Особенно цвет и текстура кожи лба точно соответствуют коже носа. Вот почему лобный лоскут так часто используется для реконструкции носа.
Васкуляризация кожи головы и лба обеспечивается надглазничными, надблоковыми , поверхностными височными, заушными и затылочными сосудами. [1] [4] [6] Все эти сосуды выстланы вертикально и позволяют безопасно и эффективно переносить лобный лоскут на нескольких отдельных сосудистых ножках. [1] [6] Ножка — это анатомическая часть, которая напоминает стебель лоскута. Кровоснабжение парамедианного лобного лоскута происходит из трех источников: случайным образом, через лобную мышцу и через надблоковую артерию. [1] Поскольку лобный лоскут является аксиальным лоскутом с ножкой, содержащей его доминирующий сосуд, ножку можно безопасно сузить до 1–1,2 см. [1]
В литературе исторически описаны четыре типа дизайна лоскута: срединный лобный лоскут, косой лобный лоскут, серповидный лоскут и вертикальный парамедианный лобный лоскут. [4] Однако вертикальный парамедианный лобный лоскут, основанный на ипсилатеральных или контралатеральных супратрохлеарных сосудах, стал стандартным, поскольку он имеет низкую точку поворота, что позволяет легко достичь дефекта без использования волосяного покрова головы. [1] [4] Кроме того, первичное закрытие проксимальной части лба возможно в результате узкой ножки. [4]
Боковые дефекты носа обычно закрываются ипсилатеральным парамедианным лобным лоскутом. Центральные дефекты носа можно реконструировать с помощью правостороннего или левостороннего лобного лоскута. Ипсилатеральная ножка находится ближе к дефекту, чем контралатеральная ножка, поэтому лоскут можно сделать короче при использовании ипсилатеральной стороны. [1] [4] Некоторые эксперты предполагают, что контралатеральный лоскут легче вращать, но эта разница минимальна. [1] Единственная проблема с контралатеральным лоскутом — это необходимая дополнительная длина, а не сложность техники.
Большинство лбов имеют длину не менее 5 см, если измерять от брови до линии роста волос. [1] Обычно этого достаточно, чтобы восстановить поверхность всего носа с помощью вертикального парамедианного лобного лоскута. [1] [3] Тем не менее, есть некоторые короткие лбы. Лоб называется коротким, если он короче 4,5 см. При использовании лобного лоскута на коротком лбу есть несколько способов получить необходимую длину. [1] [3] Во-первых, точку поворота лоскута можно переместить вниз, так чтобы основание лоскута было ближе к носовому дефекту, и можно использовать более короткий лоскут, чтобы достичь носового дефекта. [1] Во-вторых, дистальный конец лоскута можно поместить в пределах линии роста волос. [1] Затем на реконструированном носу будет немного волос, но их можно выщипать, удалить волосы или удалить лазером.
Эстетические области используются для описания нормальных черт лица. Эти области (лоб, щеки, веки, губы, нос и подбородок) определяются качеством кожи, контуром границ и трехмерным контуром. [4] Нос имеет девять эстетических субъединиц, которые наиболее важны для реконструкции носа. Эти субъединицы: кончик, спинка, крылья, боковые стенки, колумелла и мягкие треугольники. Для оптимального эстетического результата рубцы должны располагаться между носовыми субъединицами. Если увеличение дефекта улучшит эстетический результат, нормальную ткань внутри субъединицы можно безопасно удалить. [3]
Для реконструкции любого носового дефекта контралатеральная сторона должна использоваться в качестве ориентира. Шаблоны дефекта должны быть сделаны на основе здоровой контралатеральной стороны. Это важно для определения размера, контура и положения ориентира. [4] Если отсутствует более 50% выпуклой носовой субъединицы (кончик, крылья носа), то лучше выполнить шлифовку всей носовой субъединицы, чем только шлифовку дефекта. [3] В идеале реконструкция носа выполняется на стабильной платформе. Поддержка и формирование путем скульптурирования мягких тканей должны быть выполнены до разделения ножки. [4] Для создания достаточной поддержки и хорошей формы следует использовать трансплантаты из раковины, перегородки или реберного хряща .
Иногда может потребоваться повторная коррекция; причинами являются рецидив рака, новый рак или новая травма. Второй лоскут может быть взят с контралатерального лба после предыдущего вертикального лоскута. [1] Если во время первой операции использовался косой или угловой лоскут, вторая коррекция становится более сложной. С одной стороны ножка разрушается, а с другой стороны лоб покрывается рубцами. [1] Это еще одна причина использовать конструкцию одностороннего парамедианного лобного лоскута.
Дефект донора после использования парамедианного лобного лоскута ограничивается центрально-латеральной частью лба. Дефект закрывается максимально возможно с помощью Т-образного рубца. [1] Прилегающие ткани стягиваются вертикально и горизонтально. Часто в зависимости от размера лоскута остается сохраняющийся дефект. Любой возможный результирующий дефект находится высоко на лбу и заживает вторичным натяжением. [1] Может возникнуть деформация бровей, но ее обычно удается избежать, если этот метод используется правильно.
Две наиболее используемые техники лоскута лба — это двухэтапный и трехэтапный лоскут лба. [1] [3] [4] Лоб состоит из нескольких слоев: кожи, подкожной клетчатки, лобной мышцы с фасцией и тонкого ареолярного слоя. [1] [4] Традиционно лоскут лба пересаживается в два этапа, где лоскут истончается на первом этапе для улучшения эстетического результата, что может поставить под угрозу его васкуляризацию и увеличить вероятность некроза лоскута. Чтобы преодолеть эту проблему, Меник [1] [3] [4] описал трехэтапную технику лоскута лба, [1] где изначально лоскут пересаживается, содержащий все слои ткани, что делает его чрезвычайно безопасным методом. Только на втором этапе лоскут, который теперь действует как отсроченный лоскут, можно безопасно и агрессивно истончить в соответствии с эстетическими потребностями. [1] [3] [4] На заключительном этапе ножка отсекается, лоскут истончается еще больше, а ножка и лоскут обрезаются и вставляются. Этот трехэтапный лоскут особенно полезен для реконструкции крупных дефектов, сложных контурных деформаций или дефектов подкладки, в то время как двухэтапный лоскут используется для более мелких и поверхностных дефектов. [1] [4]
Перед операцией необходимо определить и отметить все важные ориентиры и контрольные точки. Важными ориентирами являются линия роста волос, морщины на лбу, расположение супратрохлеарных сосудов, контур дефекта, носовые и губные субъединицы. [1] Затем изготавливаются шаблоны с использованием неповрежденной стороны носа для точной симметричной реконструкции носа. Шаблон, напоминающий дефект, помещается прямо под линию роста волос, а сосудистая ножка протягивается вниз в медиальную часть брови. Ножка основана на супратрохлеарных сосудах и может быть шириной 1,2 см. [1] Таким образом, была создана конструкция лоскута.
Лоскут надрезается и приподнимается от дистального конца к проксимальному. [1] [3] Дистально, лобная мышца и подкожная клетчатка иссекаются, это делается на протяжении 1,5-2 см. [1] [3] Затем еще ниже рассечение проходит через мышцу и надкостницу . [ 1] Достигнув брови, все кожные края надрезаются, и лоскут осторожно освобождается. [1] Как только лоскут достигает дефекта без натяжения, дальнейший надрез лоскута прекращается, и лоскут вставляется в область дефекта. [1] [3] [4] Это делается с помощью одного слоя тонкого шва. [1]
Второй этап наступает через три-четыре недели, когда лоскут хорошо зажил в месте реципиента. [1] На этом этапе ножка разделяется, нижняя часть лба снова открывается, а проксимальная ножка заменяет медиальную бровь перевернутой буквой V. Носовая сторона ножки приподнимается сверху с 2 мм подкожного жира. [1] При необходимости место реципиента можно изменить для достижения лучшего эстетического результата. В конечном итоге рубец формируется между носовыми подобластями для создания удовлетворительного эстетического результата. [1] [4]
Лоскут надрезается и приподнимается над надкостницей от дистального конца к проксимальному. [1] Лоскут состоит из кожи, подкожной клетчатки, жира и лобной мышцы и не истончается. Достигнув брови, все кожные границы надрезаются, и лоскут осторожно освобождается. [1] Затем полнослойный лоскут без натяжения пришивается к дефекту.
Через три-четыре недели, когда лобный лоскут полной толщины хорошо заживет в месте реципиента, начинается второй этап. Кожа лоскута и 3-4 мм подкожного жира приподнимаются. [1] [3] Затем избыток подлежащей мягкой ткани иссекается, а оставшаяся зажившая ткань лепится в идеальную носовую субъединицу. Затем лоскут повторно пришивается к месту реципиента.
Этот этап полностью идентичен второму этапу двухэтапной лобной лоскута.
Для достижения оптимального эстетического результата после сложной реконструкции носа часто проводится повторная операция. [4] Существуют различные типы повторных операций: незначительные повторные операции, существенные повторные операции и повторные операции. [4] Повторные операции проводятся не ранее, чем через восемь месяцев после завершения первичной техники лоскута лба.
Целью реконструкции носа является достижение максимально возможного нормального вида после реконструкции. [7] Результаты реконструкции носа с использованием парамедианного лобного лоскута довольно хороши, хотя некоторые пациенты сообщают о функциональных трудностях. Трудности с прохождением дыхательных путей, слизистые корки, сухость слизистой оболочки и трудности с обонянием встречаются редко. [5] Меньшинство пациентов сообщили о более частом храпе или более частых спонтанных носовых кровотечениях. [5] Трудности с фонацией, скорее всего, не возникнут. Большинство пациентов удовлетворены функцией носа после реконструкции. [5]
В идеале для оценки эстетического результата после реконструкции носа используются стандартизированные полуструктурированные интервью. Исследования с использованием этих интервью показали, что в целом пациенты очень довольны результатом, хотя они сообщали об ухудшении внешнего вида своего носа по сравнению с тем, что было до операции. [5] Пациенты были особенно довольны соответствием цвета лоскута и формой кончика носа. [5] Примечательно, что пациенты оценивали субъективный эстетический результат значительно выше, чем профессиональная группа. [8]
По сравнению с двухэтапным лоскутом, трехэтапная техника лоскута показала лучшие результаты, более низкие показатели ревизий и больше возможностей для использования кожных трансплантатов для подкладки. [4] Скорее всего, это связано с надежной васкуляризацией трехэтапного лоскута.
Из-за обильной перфузии лоскута некроз лоскута вряд ли произойдет. Если это произойдет, то результатом тяжелой ишемии обычно является чрезмерное натяжение лоскута, неправильное определение прошлой травмы, образование близлежащего рубца, фанатичное вставление в реципиентное место или чрезмерное истончение лоскута. [4] Чтобы решить эту проблему, не допустить инфицирования подлежащего хряща и не допустить ухудшения ситуации, лучше удалить мертвую ткань на ранней стадии, чем бдительно ждать, позволяя травме заживать вторично [4]
Маловероятно, что область операции будет инфицирована. В этой ситуации основными причинами являются несоблюдение асептических методов или некроз подкладки. Раннее обнаружение инфекции очень важно, чтобы можно было провести полную санацию раны до того, как обнажится лежащий под ней хрящ. Хронически инфицированный хрящ излечивается путем повторного поднятия лоскута и иссечения инфицированных частей. [4]
У некоторых пациентов в коже, поврежденной солнцем, развивается новая опухоль или может повторно развиться старая раковая опухоль. В некоторых случаях результат первой реконструкции был недостаточно хорош. Когда это происходит, следующим шагом является удаление старого лоскута и повторная реконструкция. Второй лоскут можно взять с контралатеральной стороны в большинстве случаев [1]
Дефект, созданный в донорской зоне, обычно располагается в центральной/боковой части лба. Дефект можно закрыть, стянув разные стороны раны вместе в вертикальном и горизонтальном направлении. [1] Если после закрытия возникает дефект, он располагается высоко на лбу и закрывается путем вторичного заживления. Несмотря на то, что в результате бровь может быть деформирована, этого обычно избегают. [1] В результате большого первоначального дефекта лоскут должен быть больше, и чем больше будет дефект лба. Когда возникает большой результирующий дефект лба, он логично лежит ближе к брови. Вот почему существует значительный риск неправильного положения верхней брови, особенно если используется горизонтальный или косо ориентированный лобный лоскут. [1] Тогда решением является закрытие оставшегося дефекта кожным трансплантатом. Однако кожный трансплантат эстетически неполноценен и всегда будет выглядеть как блестящий, неравномерно пигментированный, несоответствующий участок кожи. В качестве альтернативы можно использовать вторичное размещение тканевого экспандера в области лба для исправления неправильного положения бровей, а также для иссечения кожного трансплантата и первичного закрытия дефекта лба.