Фундопликация по Ниссену или лапароскопическая фундопликация по Ниссену , выполняемая посредством лапароскопической хирургии , представляет собой хирургическую процедуру для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . При ГЭРБ ее обычно выполняют, когда медикаментозная терапия оказалась неэффективной; но при хиатальной грыже типа II (параэзофагеальной) это процедура первой линии. Фундопликация по Ниссену бывает тотальной (360°), но есть и частичные фундопликации, известные как Thal (270° спереди), Belsey (270° спереди, трансторакальная), Dor (передняя 180–200°), Lind (300° сзади) и фундопликация Тупе (300° сзади). задний 270°) являются альтернативными процедурами с несколько разными показаниями и результатами. [1]
Доктор Рудольф Ниссен (1896–1981) впервые выполнил эту процедуру в 1955 году и опубликовал результаты двух случаев в Swiss Medical Weekly за 1956 год . [2] В 1961 году он опубликовал более подробный обзор процедуры. [3] Первоначально Ниссен назвал операцию «гастропликацией». Процедура носила его имя с тех пор, как приобрела популярность в 1970-х годах. [4]
Наиболее частым показанием к фундопликации является ГЭРБ, при которой не удалось изменить образ жизни и медикаментозное лечение. [5] Пациенты, у которых продолжаются симптомы рефлюкса или которые имеют неконтролируемые симптомы рефлюкса в течение более 5 лет, также являются кандидатами на хирургическое лечение. [6] Осложнения, возникающие в результате длительной ГЭРБ, такие как тяжелый эзофагит, образование стриктур и развитие язвы , которые можно увидеть при эндоскопии , требуют хирургического вмешательства. Наличие пищевода Барретта не является показанием, поскольку польза фундопликации в предотвращении прогрессирования аденокарциномы является спорной. [6] Респираторные симптомы и симптомы со стороны верхних дыхательных путей, такие как кашель, астма , охриплость голоса, также являются показаниями к хирургическому вмешательству. [7] В педиатрической популяции фундопликация также может принести пользу младенцам, у которых наблюдается отставание в развитии или недостаточный набор веса, несмотря на терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП). [8]
При фундопликации дно желудка (верхняя часть) желудка оборачивается или складывается вокруг нижнего конца пищевода и пришивается на месте, усиливая закрывающую функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Диафрагму пищевода также сужают с помощью швов для предотвращения или лечения сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которой глазное дно скользит вверх через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы . Хирург должен начать с перевязки и пересечения коротких желудочных артерий . [9]
При фундопликации по Ниссену, также называемой полной фундопликацией, глазное дно оборачивается на 360 градусов вокруг пищевода. Напротив, операция по поводу ахалазии обычно сопровождается частичной фундопликацией Дора или Тупе , которая с меньшей вероятностью, чем повязка Ниссена, усугубляет дисфагию , характерную для ахалазии. При Дор (передней) фундопликации глазное дно укладывается поверх верхней части пищевода; в то время как при фундопликации Тупе (задней) глазное дно оборачивается вокруг задней части пищевода. [ нужна цитата ]
Эту процедуру можно выполнить открытым хирургическим путем, но в настоящее время ее обычно выполняют лапароскопически , поскольку лапароскопическая хирургия снижает количество послеоперационных осложнений и сокращает время пребывания в больнице. [10] При использовании для облегчения симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с задержкой опорожнения желудка его часто сочетают с модификацией привратника посредством пилоромиотомии или пилоропластики . [ нужна цитата ]
Эту процедуру также можно выполнить роботизированно. Результаты сравнения лапароскопической фундопликации с роботизированной фундопликацией показывают схожие клинические результаты, но роботизированная фундопликация с большей вероятностью будет иметь увеличенную продолжительность оперативного времени и финансовые затраты. [11]
Всякий раз, когда желудок сокращается, он также закрывает пищевод вместо того, чтобы выдавливать в него желудочные кислоты. Это предотвращает рефлюкс желудочной кислоты (при ГЭРБ). Хотя антациды и лекарственная терапия ИПП могут уменьшить последствия кислотного рефлюкса, успешное хирургическое лечение имеет преимущество, заключающееся в устранении побочных эффектов лекарств и повреждающих эффектов других компонентов рефлюкса, таких как желчь или содержимое желудка. [1] Фундопликация по Ниссену уменьшает рефлюкс за счет укрепления НПС за счет увеличения давления НПС и увеличения длины НПС. [6]
(Полная) фундопликация по Ниссену обычно считается безопасной и эффективной: уровень смертности составляет менее 1%, а многие из наиболее распространенных послеоперационных осложнений сводятся к минимуму или устраняются с помощью процедур частичной фундопликации, которые сейчас используются чаще. Исследования показали, что через 10 лет у 89,5% пациентов симптомы по-прежнему отсутствуют. По сравнению с отдельной медикаментозной терапией ИПП, фундопликация по Ниссену оказалась более эффективной в уменьшении кислотного рефлюкса, а также симптомов, связанных с рефлюксом. [12] Было обнаружено, что фундопликация лучше повышает давление НПС , чем терапия ИПП , хотя риск побочных эффектов аналогичен. [13] У пациентов с некислотным рефлюксом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или респираторными симптомами хирургическое вмешательство оказалось более эффективным для контроля симптомов, чем только ИПП . [7]
Осложнения включают «синдром вздутия живота», дисфагию (проблемы с глотанием), демпинг-синдром , чрезмерные рубцы, повреждение блуждающего нерва и, реже, ахалазию . [14] Примерно в 5–10% случаев со временем фундопликация может прекратиться, что приведет к рецидиву симптомов. Если симптомы требуют повторной операции, хирург может использовать Marlex или другую искусственную сетку для укрепления соединения. [15] Возможна послеоперационная кишечная непроходимость , которая часто встречается после абдоминальных операций.
При «синдроме вздутия газа» фундопликация может изменить механическую способность желудка удалять проглоченный воздух путем отрыжки , что приводит к накоплению газа в желудке или тонкой кишке. Данные различаются, но некоторая степень вздутия живота может возникать у 41% пациентов по Ниссену, тогда как у пациентов, перенесших частичную переднюю фундопликацию, частота возникновения меньше. [16] Синдром вздутия живота обычно проходит самостоятельно в течение 2–4 недель, но в некоторых случаях он может сохраняться. Вызывающий газ также может поступать из пищевых источников (особенно газированных напитков) или из-за непроизвольного заглатывания воздуха ( аэрофагия ). Если послеоперационный синдром вздутия живота не проходит со временем, могут потребоваться диетические ограничения, консультации по поводу аэрофагии, лекарств и коррекция - либо путем эндоскопической баллонной дилатации [ нужна цитация ] , либо повторная операция по изменению фундопликации по Ниссену на частичную фундопликацию. [16]
Острая дисфагия или кратковременные проблемы с глотанием — это симптом, который возникает у большинства пациентов после фундопликации. Пациенты, у которых была дисфагия до операции, с большей вероятностью будут иметь некоторую дисфагию после операции. [17] Симптомы дисфагии часто проходят сами по себе в течение нескольких месяцев. [18] Кратковременную дисфагию можно контролировать путем изменения диеты, включив в нее более легко проглатываемую пищу, такую как жидкости и мягкие продукты. [19] Дисфагия , которая сохраняется более 3 месяцев, требует дальнейшего обследования, обычно с помощью исследования с глотанием бария , манометрии пищевода или эндоскопии . [20] Структурные изменения, такие как смещение обертки, грыжа , развитие стеноза или стриктуры, могут привести к стойкой дисфагии . [19] Ранее не диагностированная ахалазия или слишком тугая повязка также могут привести к стойкой дисфагии . [18] В зависимости от этиологии стойкой дисфагии может потребоваться пробная терапия ИПП , эндоскопическая дилатация или хирургическая ревизия. [21]
Рвота иногда невозможна или, если нет, очень болезненна после фундопликации, при этом вероятность этого осложнения обычно снижается в течение нескольких месяцев после операции. В некоторых случаях целью этой операции является коррекция чрезмерной рвоты. Вначале рвота невозможна; однако после того, как повязка со временем осядет, может возникнуть небольшое количество рвоты, а в крайних случаях, таких как отравление алкоголем или пищевое отравление , у пациента может возникнуть свободная рвота с некоторой болью.
{{cite journal}}
: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на январь 2024 г. ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )