Дисфункция голосовых связок ( ДГС ) — это состояние, поражающее голосовые связки (широко известные как голосовые связки). [1] Оно характеризуется ненормальным закрытием голосовых складок, что может привести к значительным затруднениям и дискомфорту во время дыхания, особенно во время вдоха. [1]
Из-за схожести симптомов приступы VCD часто ошибочно принимают за приступы астмы или ларингоспазмы . Симптомы VCD присутствуют не всегда. [2] Скорее, они часто возникают эпизодически, определяемые как «приступы», когда у пациента симптомы сохраняются в течение короткого периода. [1] Хотя было выявлено несколько способствующих факторов, точная причина VCD неизвестна. [3]
Диагностика VCD может включать ряд оценок, включая тесты функции легких , медицинскую визуализацию и оценку или визуализацию голосовых складок во время эпизода с помощью видеоларингоскопии . [3] Такие оценки также могут помочь исключить другие состояния, которые могут повлиять на верхние и нижние дыхательные пути. [3] Лечение VCD часто сочетает поведенческие, медицинские и психологические подходы, чаще всего с участием отоларинголога , психолога и логопеда . [1] Хотя информация о заболеваемости и распространенности VCD ограничена, известно, что чаще всего это заболевание встречается у молодых женщин. [4]
Многие из симптомов не ограничиваются расстройством, поскольку они могут напоминать ряд состояний, которые поражают верхние и нижние дыхательные пути. Такие состояния включают астму , ангионевротический отек , опухоли голосовых связок и паралич голосовых связок . [5] [6] [7] [8]
Люди с дисфункцией голосовых связок часто жалуются на «затрудненное дыхание» или «борьбу за дыхание» [6] , что может привести к субъективному респираторному дистрессу [5] , а в тяжелых случаях — к потере сознания. [4] Они могут жаловаться на стеснение в горле или груди, удушье, стридор при вдохе и хрипы, которые могут напоминать симптомы астмы. [5] [6] [7] Эти эпизоды одышки могут быть повторяющимися, а симптомы могут варьироваться от легких до тяжелых и продолжительных в некоторых случаях. [5] Возбуждение и чувство паники не являются редкостью и могут привести к госпитализации. [6]
Различные подтипы дисфункции голосовых связок характеризуются дополнительными симптомами. Например, кратковременная афония может быть вызвана ларингоспазмом, непроизвольным спазмом голосовых связок [5] , а напряженный или хриплый голос может ощущаться, когда дисфункция голосовых связок возникает во время речи. [5]
Многие из симптомов не являются специфическими для дисфункции голосовых связок и могут напоминать ряд состояний, поражающих верхние и нижние дыхательные пути.
VCD может имитировать астму, анафилаксию , коллапс легких , тромбоэмболию легочной артерии или жировую эмболию , что может привести к неправильной диагностике и ненадлежащему, потенциально вредному лечению. [9] Некоторые случаи [ написание? ] VCD ошибочно диагностируются как астма, но не поддаются лечению астмой, включая бронходилататоры и стероиды. [ нужна цитата ] Среди взрослых пациентов женщины, как правило, диагностируются чаще. [10] Среди детей и подростков VCD связывают с высокой степенью участия в соревновательных видах спорта и ориентацией семьи на высокие достижения. [ нужна цитата ]
Дисфункция голосовых связок сопутствует астме примерно в 40% случаев. [11] Это часто приводит к неправильной диагностике только астмы. Даже маленькие дети могут отличить приступ астмы (в первую очередь затрудненный выдох) от приступа VCD (в первую очередь затрудненный вдох). [ требуется цитата ] Знание разницы между ними поможет тем, у кого есть и то, и другое, знать, когда использовать прописанный спасательный ингалятор, а когда использовать упражнения на восстановление дыхания, которым научил логопед. [ требуется цитата ]
Эпизоды могут быть вызваны внезапно или развиваться постепенно, и триггеров много. Считается, что основными причинами являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), экстраэзофагеальный рефлюкс (ЭРЭ), воздействие вдыхаемых аллергенов, постназальный синдром , физические упражнения или неврологические состояния, которые могут вызывать затруднение вдоха только во время бодрствования. [11] Опубликованные исследования подчеркивают беспокойство или стресс как основную причину, в то время как более поздняя литература указывает на вероятную физическую этиологию. [ необходима цитата ] Это расстройство наблюдалось с младенчества до старости, причем наблюдение за его возникновением у младенцев заставляет некоторых полагать, что вероятна физиологическая причина, такая как рефлюкс или аллергия. Некоторые лекарства, такие как антигистаминные препараты от аллергии, вызывают высыхание слизистых оболочек, что может вызвать дальнейшее раздражение или гиперчувствительность голосовых связок. [ необходима цитата ]
VCD уже давно тесно связан с различными психологическими или психогенными факторами, включая конверсионное расстройство , тяжелую депрессию , обсессивно-компульсивное расстройство , тревожность (особенно у подростков), стресс (особенно стресс, связанный с соревновательными видами спорта), физическое и сексуальное насилие, посттравматическое стрессовое расстройство , панические атаки , имитируемое расстройство и расстройство адаптации . [10] [5] [6] [4]
Тревога и депрессия могут возникать у некоторых пациентов в результате наличия VCD, а не быть его причиной. [10] [5] Психологические факторы являются важными провоцирующими факторами для многих пациентов с VCD; хотя физические упражнения также являются основным триггером эпизодов VCD, некоторые пациенты испытывают VCD одновременно с тревогой независимо от того, были ли они физически активны во время эпизода VCD/тревожности. [4] Переживание или наблюдение травматического события, связанного с дыханием (например, почти утопление или угрожающий жизни приступ астмы), также были определены как фактор риска VCD. [10]
VCD также ассоциируется с некоторыми неврологическими заболеваниями, включая мальформацию Арнольда-Киари , стеноз водопровода мозга , повреждение коркового или верхнего двигательного нейрона (например, в результате инсульта ), боковой амиотрофический склероз (БАС), синдромы паркинсонизма и другие двигательные расстройства. [10] [4] Однако эта ассоциация встречается редко. [4] Кроме того, она связана с синдромами Элерса-Данлоса , группой заболеваний соединительной ткани . [12]
Точная причина VCD неизвестна, и маловероятно, что существует единая основная причина. [5] [6] Было выявлено несколько способствующих факторов, которые значительно различаются у пациентов с VCD с разной историей болезни. [10] Физические упражнения (включая, помимо прочего, спортивные соревнования) являются одним из основных триггеров эпизодов VCD, что приводит к его частой ошибочной диагностике как астмы, вызванной физическими упражнениями. [10] [5] [6] Другие триггеры включают загрязняющие вещества и раздражители в воздухе, такие как дым, пыль, газы, паяльные пары, чистящие химикаты, такие как аммиак, духи и другие запахи. [5] [4 ] Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и риносинусит (воспаление околоносовых пазух и полости носа ) также могут играть роль в воспалении дыхательных путей и приводить к симптомам VCD, как обсуждается ниже. [5] [4]
Гиперреактивность гортани считается наиболее вероятной физиологической причиной VCD, вызванной рядом различных триггеров, которые вызывают воспаление и/или раздражение гортани ( голосового аппарата). [10] [6] Рефлекс закрытия голосовой щели (или рефлекс приводящей мышцы гортани) служит для защиты дыхательных путей, и вполне возможно, что этот рефлекс становится гиперактивным у некоторых людей, что приводит к парадоксальному закрытию голосовых складок, наблюдаемому при VCD. [10] [4] Двумя основными причинами воспаления гортани и гиперреактивности являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и постназальный синдром (связанный с риносинуситом , аллергическим или неаллергическим ринитом или вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП)). [10] [5] [6] [4] Риносинусит очень распространен среди пациентов с VCD, и у многих пациентов симптомы VCD улучшаются при лечении риносинусита. [5] ГЭРБ также распространена среди пациентов с ВКД, но только у некоторых наблюдается улучшение симптомов ВКД при лечении ГЭРБ. [5] [6] Другие причины гиперреактивности гортани включают вдыхание токсинов и раздражителей, холодный и сухой воздух, эпизодический круп и гортанно-глоточный рефлюкс (ЛПР). [6]
Следующие факторы увеличивают шансы человека на получение VCD: [13]
Наиболее эффективной диагностической стратегией является проведение ларингоскопии во время эпизода, в течение которого можно наблюдать аномальное движение связок, если оно присутствует. Если эндоскопия не проводится во время эпизода, то, скорее всего, голосовые связки будут двигаться нормально, что является « ложноотрицательным » результатом. [ необходима цитата ]
Спирометрия также может быть полезна для установления диагноза VCD, если проводится во время кризиса или после назального провокационного теста . [14] При спирометрии, так же как экспираторная петля может показывать уплощение или вогнутость, когда выдох затронут при астме, так и инспираторная петля может показывать усечение или уплощение при VCD. Конечно, тестирование может быть отрицательным, когда симптомы отсутствуют. [15]
Симптомы VCD часто ошибочно приписывают астме, [5] что в свою очередь приводит к ненужному и бесполезному приему кортикостероидов , бронходилататоров и модификаторов лейкотриенов , [7] хотя существуют случаи коморбидности астмы и VCD. [16]
Дифференциальная диагностика дисфункции голосовых связок включает отек голосовых складок из-за аллергии, астмы или какой-либо обструкции голосовых складок или горла. Любой человек, у которого подозревается это состояние, должен быть обследован, а голосовые связки (голосовой аппарат) визуализированы.
У людей, которые испытывают постоянные трудности с вдохом, следует рассмотреть неврологическую причину, такую как сдавление ствола мозга, церебральный паралич и т. д. [17]
Основное различие между VCD и астмой заключается в слышимом стридоре или свистящем дыхании, которое возникает на разных стадиях дыхательного цикла: VCD обычно вызывает стридор при вдохе, тогда как астма приводит к свистящему дыханию при выдохе. [5] [6] [7] Пациенты с астмой обычно реагируют на обычные лекарства и видят, что их симптомы исчезают. [6] [7] Клинические меры, которые можно предпринять для дифференциации VCD от астмы, включают: [6]
После подтверждения диагноза VCD медицинским работником может быть реализован конкретный план лечения. Если дисфункция голосовых связок является вторичной по отношению к основному заболеванию, такому как астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) или постназальный синдром , важно лечить первичное заболевание, так как это поможет контролировать симптомы VCD. [4] Традиционные методы лечения VCD часто являются многопрофильными и включают патологию речи и языка, психотерапию , поведенческую терапию , использование противотревожных и антидепрессантных препаратов, медицинские вмешательства и гипнотерапию. [4] [18] [19] Единого подхода не существует. [19] Информация из рандомизированных слепых исследований ограничена. [18]
Логопеды предоставляют поведенческое лечение VCD. Логопедия обычно включает в себя обучение клиента характеру проблемы, что происходит при наличии симптомов, а затем сравнение этого с тем, что происходит при нормальном дыхании и фонации . [1] Цели вмешательства направлены на обучение клиента дыхательным и релаксационным упражнениям, чтобы он мог контролировать мышцы горла и держать дыхательные пути открытыми, позволяя воздуху поступать внутрь и наружу. [4]
Дыхательным техникам можно обучиться, чтобы уменьшить напряжение в горле, шее и верхней части тела и привлечь внимание к потоку воздуха во время дыхания. [20] Поддержка диафрагмы во время дыхания уменьшает напряжение мышц гортани. [20] Эти техники предназначены для того, чтобы отвлечь внимание от акта вдоха и сосредоточиться на слуховой обратной связи, обеспечиваемой входящим и выходящим воздухом. [4]
Другие методы могут включать дыхание через соломинку и тяжелое дыхание, что расширяет отверстие горла за счет активации задней перстнечерпаловидной мышцы (ЗЧМ). [4] [19] Эндоскопическая обратная связь также может использоваться, чтобы показать пациенту, что происходит, когда он выполняет простые задачи, такие как глубокий вдох или речь на вдохе. [1] Это предоставляет клиенту визуальную информацию, так что он может фактически видеть, какое поведение помогает открыть горло, а какое поведение сужает горло. [1] Тренировка силы дыхательных мышц, форма тренировки с повышенным сопротивлением с использованием ручного дыхательного устройства, также, как сообщается, облегчает симптомы. [1]
Было обнаружено, что логопедические исследования позволяют исключить до 90% визитов в отделение неотложной помощи у пациентов с ВКД. [19]
Медицина часто работает в сочетании с поведенческими подходами. Легочный или ЛОР ( отоларинголог ) специалист будет проверять и устранять любую потенциальную основную патологию, которая может быть связана с VCD. Также было обнаружено, что лечение ГЭРБ снимает ларингоспазм, спазм голосовых связок, который затрудняет дыхание и речь. [21]
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением может использоваться, если голосовые связки пациента сводятся (закрываются) во время выдоха. [4] Мягкие седативные средства также использовались для снижения тревожности, а также для уменьшения острых симптомов VCD. [4] [19] Бензодиазепины являются примером одного из таких методов лечения, хотя они были связаны с риском подавления дыхательного центра. [19] Хотя кетамин, диссоциативный анестетик, не подавляет дыхательный центр, считалось, что он связан с ларингоспазмами. [19]
В более тяжелых случаях VCD врачи могут вводить ботулотоксин в голосовые ( тиреочерпаловидные ) мышцы, чтобы ослабить или уменьшить мышечное напряжение. [4] [1] Распыленный лидокаин также может использоваться в острых случаях, а гелий-кислородная ингаляция через лицевую маску использовалась в случаях респираторного дистресса. [4] [21] [22]
Психологические вмешательства, включая психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), биологическую обратную связь и обучение самогипнозу, также предлагаются для лечения VCD. [18] Вмешательство обычно направлено на то, чтобы клиент осознал факторы стресса, которые могут вызвать симптомы VCD, чтобы реализовать стратегии по снижению стресса и тревожности и научить методам преодоления симптомов. [18] [1]
КПТ может сосредоточиться на осознании негативных моделей мышления и помочь переосмыслить их, сосредоточившись на стратегиях решения проблем. [18] Психологи также могут использовать релаксацию для уменьшения дистресса, когда пациент испытывает симптомы. [4] [1] Биологическая обратная связь может быть полезным дополнением к психотерапии. Цель биологической обратной связи — информировать клиента о том, что происходит с голосовыми связками во время дыхания, и помочь ему научиться контролировать свои симптомы. [4]
Выбор стратегии вмешательства должен оцениваться многопрофильной командой, а индивидуальная терапия должна быть тщательно спланирована с учетом особенностей каждого пациента. [18]
Естественный прогноз VCD как у детей, так и у взрослых недостаточно хорошо описан в литературе. [7] Кроме того, в настоящее время нет исследований, которые изучали бы, влияет ли основная причина VCD на разрешение симптомов или на долгосрочный прогноз нарушения. [23]
Информация о прогнозе VCD после острой терапии также ограничена. Минимальный ответ был задокументирован при продолжении лечения астмы у людей с VCD с использованием ингаляционных бронходилататоров , кортикостероидов и других лекарств от астмы. [23] Хотя использование ботокса при VCD имеет ограниченные отчеты, те, которые доступны, сообщают об успешном разрешении симптомов VCD, вызванных физическими упражнениями, на срок до 2 месяцев. [23]
Результаты лечения хронического VCD также ограничены. Когда изучались педиатрические пациенты, проходящие терапию гипнозом, более половины наблюдали либо уменьшение, либо разрешение VCD. [23] Несмотря на то, что это широко используется, не было проведено долгосрочных исследований для изучения прогноза VCD после психотерапии. [23]
Логопедическое лечение является основным методом лечения для долгосрочного управления VCD и включает в себя различные методы, такие как расслабленное дыхание гортани, респираторная переподготовка и консультирование по гигиене голоса. [5] Большинство исследований сходятся во мнении, что симптомы VCD улучшаются у пациентов, и лишь немногие продолжают нуждаться в лекарствах от астмы в течение шести месяцев после вмешательства логопеда. [7] [23] Значительные улучшения были зарегистрированы при респираторной переподготовке, включая меньшее количество эпизодов одышки в месяц и снижение тяжести респираторного стресса. [24]
Для тех подростков, которые выздоровели от VCD, среднее время до исчезновения симптомов составило 4–5 месяцев. [7] Однако у некоторых подростков симптомы VCD сохранялись даже через 5 лет после начала VCD, независимо от вмешательства. [7] Было отмечено, что некоторые пациенты не реагируют на стандартную терапию VCD и продолжают проявлять рецидивирующие симптомы. [23]
В настоящее время имеется ограниченное количество информации о заболеваемости и распространенности VCD, и различные показатели, указанные в литературе, скорее всего, занижены. [4] [25] Хотя VCD считается в целом редким заболеванием, его распространенность среди населения в целом неизвестна. [6]
Тем не менее, были проведены многочисленные исследования его заболеваемости и распространенности среди пациентов с астмой и одышкой при физической нагрузке . Уровень заболеваемости VCD составил 2% среди пациентов, чьей основной жалобой была либо астма, либо одышка; такой же уровень заболеваемости также был зарегистрирован среди пациентов с острым обострением астмы. [6] [25] Между тем, гораздо более высокие показатели заболеваемости VCD также были зарегистрированы среди астматических популяций, варьируясь от 14% у детей с рефрактерной астмой до 40% у взрослых с той же жалобой. [25] Также сообщалось, что уровень заболеваемости VCD достигает 27% у неастматических подростков и молодых людей. [25]
Данные о распространенности VCD также ограничены. Общая распространенность составляет 2,5% у пациентов с астмой. [19] Среди взрослых с астмой, которую считают «трудно контролируемой», у 10% были обнаружены VCD, а у 30% были обнаружены как VCD, так и астма. [6] Среди детей с тяжелой астмой сообщалось о распространенности VCD в 14%. [6] Однако сообщалось и о более высоких показателях; среди одной группы школьников, у которых, как предполагалось, была астма, вызванная физическими нагрузками, было обнаружено, что у 26,9% на самом деле была VCD, а не астма. [4] Среди спортсменов-университетов с астмой, вызванной физическими нагрузками, показатель VCD был оценен в 3%. [4]
У пациентов с симптомами одышки распространенность составляет от 2,8% до 22%, как сообщалось в различных исследованиях. [6] [4] [19] Сообщалось, что женщины страдают VCD в два-три раза чаще, чем мужчины. [6] [4] [25] VCD особенно распространено у женщин с психологическими заболеваниями. [4] Существует повышенный риск, связанный с молодостью и женским полом. [4] Среди пациентов с VCD 71% старше 18 лет. [6] Кроме того, 73% из них имеют предыдущий психиатрический диагноз. [6] VCD также был зарегистрирован у новорожденных с гастроэзофагеальным рефлюксным расстройством (ГЭРБ). [4]