Фоторефракционная кератэктомия ( ФРК ) и лазерная субэпителиальная кератэктомия (или лазерный эпителиальный кератомилез [1] ) ( LASEK ) — это процедуры лазерной хирургии глаза , предназначенные для коррекции зрения человека, уменьшая зависимость от очков или контактных линз . LASEK и ФРК навсегда изменяют форму передней центральной части роговицы с помощью эксимерного лазера для абляции (удаления путем испарения) небольшого количества ткани из стромы роговицы в передней части глаза, прямо под эпителием роговицы . Перед абляцией удаляется наружный слой роговицы.
Компьютерная система отслеживает положение глаз пациента от 60 до 4000 раз в секунду, в зависимости от характеристик используемого лазера. Компьютерная система перенаправляет лазерные импульсы для точного размещения лазера. Большинство современных лазеров автоматически центрируются на зрительной оси пациента и останавливаются, если глаз выходит за пределы диапазона, а затем возобновляют абляцию в этой точке после повторного центрирования глаза пациента.
Внешний слой роговицы, или эпителий, представляет собой мягкий, быстро восстанавливающийся слой, контактирующий со слезной пленкой, который может полностью заменить себя из лимбальных стволовых клеток в течение нескольких дней без потери прозрачности. Более глубокие слои роговицы, в отличие от внешнего эпителия, закладываются в раннем возрасте и имеют очень ограниченную способность к регенерации. Более глубокие слои, если их изменить лазером или разрезать микротомом , останутся такими навсегда с ограниченным заживлением или ремоделированием.
При ФРК эпителий роговицы удаляется и выбрасывается, что позволяет клеткам регенерироваться после операции. Процедура отличается от LASIK (лазерный кератомилез in-situ), формы лазерной хирургии глаза, при которой постоянный лоскут создается в более глубоких слоях роговицы. Однако ФРК требует больше времени для заживления и может поначалу вызывать больше дискомфорта.
LASEK и PRK — это две разные процедуры. Хотя обе процедуры взаимодействуют с эпителием на поверхности роговицы, процедура PRK полностью удаляет его, в то время как LASEK счищает материал для процедуры, прежде чем вернуть его на место для заживления после лазерной хирургии. [2] Процедуру можно использовать для лечения астигматизма , близорукости и дальнозоркости. [3] Во время процедуры эпителий вытесняется с помощью разбавленного спиртового раствора. [4]
PRK имеет преимущества перед LASIK в том, что она позволяет избежать дополнительных осложнений, связанных с лоскутом, созданным во время операции. Процедура также может снизить вероятность возникновения симптомов сухого глаза после операции. Поскольку процедура PRK не требует хирургического лоскута, спортсмены или лица, обеспокоенные травмой, нанесенной лоскутом, могут увидеть преимущества LASEK. Пациентам, которые носят контактные линзы, обычно необходимо прекратить их ношение на определенное время перед процедурой. [5]
Недостатки PRK включают более длительное время восстановления зрения по сравнению с LASIK. Другим недостатком является то, что пациенту может потребоваться применять стероидные глазные капли на несколько недель дольше, чем при процедуре LASIK. [3] Зрение после процедуры PRK восстанавливается дольше, чем LASIK, и может длиться от пяти дней до двух недель, чтобы размытое зрение полностью прояснилось. [4] [6]
При сравнении LASEK и LASIK, LASIK может иметь лучшие результаты при помутнении роговицы, в то время как LASEK имеет более низкий уровень осложнений лоскута, чем LASIK. [7]
Существует ряд основных критериев, которым должен соответствовать человек: [ необходима цитата ]
Существуют также некоторые уже существующие состояния, которые могут осложнить или исключить лечение. [8]
Некоторые осложнения, которые могут быть временными или постоянными, включают:
Как и в случае с другими формами рефракционной хирургии, сухой кератоконъюнктивит , в просторечии называемый «сухим глазом», является наиболее распространенным осложнением ФРК и может быть постоянным. В более запущенных случаях рецидивирующие эрозии возникают во время сна из-за прилипания эпителия роговицы к верхнему веку при быстром движении глаз . Адъювантные полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) с высоким содержанием Омега-3 до и после операции улучшают сухость, возможно, из-за их противовоспалительного действия. Продукты, содержащие ПНЖК, включают лен и рыбий жир. [11] Кистевая ФРК для оголения эпителия , вместо методов на основе спирта, также приводит к количественно более низкой сухости глаз после операции. Степень помутнения роговицы после операции также уменьшается при использовании метода кисточки. [12] Фактор активации тромбоцитов LAU-0901 продемонстрировал эффект в смягчении сухости глаз в моделях на мышах. [13] Модели на кроликах также показали улучшение при местном применении фактора роста нервов (NGF) в сочетании с докозагексаеновой кислотой (DHA). [14] Митомицин C ухудшает послеоперационный синдром сухого глаза. [15]
ФРК может проводиться на одном глазу за раз, чтобы оценить результаты процедуры и обеспечить адекватное зрение в процессе заживления. Виды деятельности, требующие хорошего бинокулярного зрения, могут быть приостановлены между операциями и в течение иногда длительных периодов заживления. [ необходима цитата ]
ФРК может быть связана с бликами, ореолами и аберрациями в виде звездочек, которые могут возникать при послеоперационной дымке роговицы во время процесса заживления. Ночные ореолы чаще наблюдаются при ревизиях с небольшим размером зоны абляции. [16] С более поздними разработками в области лазерной технологии это встречается реже после 6 месяцев, хотя в некоторых случаях симптомы могут сохраняться более года. [ необходима цитата ] Разбавленная концентрация химиотерапевтического агента, Митомицина-С, может быть применена кратковременно по завершении операции, чтобы снизить риск дымки, хотя с повышенным риском сухости . [15]
Предсказуемость полученной рефракционной коррекции после заживления не является абсолютно точной, особенно для людей с более тяжелой миопией. Это может привести к недо-/чрезмерной коррекции рефракционной ошибки. В случае чрезмерной коррекции возможны преждевременные последствия пресбиопии . Опытные хирурги используют алгоритм индивидуального профиля для дальнейшего повышения предсказуемости своих результатов. [ необходима цитата ]
В 1–3% случаев может возникнуть потеря максимально скорректированной остроты зрения (BCVA) из-за децентрированных абляционных зон или других хирургических осложнений. ФРК приводит к улучшению BCVA примерно в два раза чаще, чем вызывает потерю. Децентрация становится все меньшей проблемой с более современными лазерами, использующими сложные методы центрирования и отслеживания глаз.
Систематический обзор, сравнивающий ФРК и LASIK, пришел к выводу, что LASIK имеет более короткое время восстановления и меньшую болезненность. [17] Две методики после периода в один год дают схожие результаты. [17]
Систематический обзор 2016 года показал, что неясно, существуют ли какие-либо различия в эффективности, точности и побочных эффектах при сравнении процедур ФРК и ЛАСЕК среди людей с миопией слабой и средней степени. [18] В обзоре указано, что не проводилось никаких испытаний, сравнивающих эти две процедуры на людях с миопией высокой степени. [18]
Систематический обзор 2017 года выявил неопределенность в отношении остроты зрения, но обнаружил, что в одном исследовании у тех, кто получал ФРК, была меньшая вероятность возникновения рефракционной ошибки и была меньшая вероятность чрезмерной коррекции по сравнению с LASIK. [19]
В США кандидаты, прошедшие PRK, могут получить полное освобождение от курсов Special Forces Qualification, Combat Diving Qualification и Military Free Fall. PRK и LASIK не применяются в школах десантников, десантников и рейнджеров. Однако те, кто прошел LASIK, должны зарегистрироваться на наблюдательное исследование, если есть место, чтобы пройти обучение по квалификации Special Forces. LASIK является дисквалифицирующим/не подлежит освобождению для нескольких школ Командования специальных операций армии США (USASOC) (HALO, SCUBA, SERE) в соответствии с Положением армии 40-501. [22]
Федеральное управление гражданской авиации США будет рассматривать кандидатов с ФРК после того, как они полностью выздоровеют и стабилизируются, при условии отсутствия осложнений и соблюдения всех других стандартов зрения. Однако пилоты должны знать, что потенциальные работодатели, такие как коммерческие авиалинии и частные компании, могут иметь политику, которая считает рефракционную хирургию дисквалифицирующим условием. Кроме того, гражданские лица, желающие летать на военных самолетах, должны знать, что существуют ограничения для тех, кто перенес корректирующую операцию. Армия теперь разрешает летать кандидатам, которые прошли ФРК или LASIK. Несложная, успешная рефракционная хирургия роговицы не требует отказа и отмечается только в качестве информации. [23]
Военно-морские силы и морская пехота будут регулярно предоставлять освобождение пилотам или курсантам военно-морских летчиков, а также офицерам военно-морских летных войск, операторам беспилотных летных аппаратов и экипажам летных экипажей для полетов после ФРК и ЛАСИК, при условии соблюдения предоперационных стандартов рефракции, отсутствия осложнений в процессе заживления, отсутствия симптомов в отношении значительных ореолов, бликов или сухости глаз, отказа от всех лекарств и прохождения стандартных тестов на зрение. В одном исследовании 967 из 968 военно-морских летчиков, прошедших ФРК, вернулись к службе, связанной с полетами, после процедуры. Фактически, ВМС США теперь предлагают бесплатную операцию ФРК и ЛАСИК в Национальном военно-морском медицинском центре гардемаринам Военно-морской академии, которые намерены продолжить карьеру, требующую хорошего некорригированного зрения, включая летную школу и подготовку по специальным операциям. [ необходима цитата ]
Военно-воздушные силы США одобряют использование ФРК и ЛАСИК. [24] С 2000 года ВВС США проводят ФРК для летчиков в медицинском центре Wilford Hall. С течением лет большему количеству летчиков было разрешено, и в 2004 году ВВС США одобрили ЛАСИК для летчиков, с ограничениями по типу самолета, на котором они могли летать. Затем в 2007 году эти ограничения были сняты. [25] Совсем недавно, в 2011 году, ВВС США расширили программу, упростив для большего числа летчиков квалификацию для операции. Действующие летчики (действующие и резервные компоненты ВВС, которые имеют право) имеют право на операцию в любом центре рефракционной хирургии Министерства обороны США. Те летчики, которые не имеют права, все еще могут сделать операцию за свой счет у гражданского хирурга, но сначала должны получить одобрение (одобрение основано на той же программе USAF-RS [26] ). Другие, которые не попадают в эти категории (т. е. заявители, которые ищут место пилота), все равно могут выбрать операцию, но должны следовать критериям в соответствии с Руководством ВВС США по отказу от требований. [27] Эти заявители будут оцениваться в ACS во время их назначения на медицинский скрининг для полета, чтобы определить, соответствуют ли они критериям отказа.
У большинства пациентов ФРК оказалась безопасной и эффективной процедурой для коррекции близорукости. ФРК все еще развивается, в то время как другие страны в настоящее время используют усовершенствованные методы и альтернативные процедуры. Многие из этих процедур изучаются в США. Учитывая, что ФРК необратима, пациенту, рассматривающему ФРК, рекомендуется обратиться к офтальмологу за помощью в принятии обоснованного решения относительно потенциальных преимуществ и недостатков, которые могут быть специфичны для него. [ необходима цитата ]
Первая процедура ФРК была выполнена в 1987 году доктором Тео Зайлером , тогда в Свободном университетском медицинском центре в Берлине, Германия. [28] Первая процедура, похожая на LASEK, была выполнена в Массачусетской глазной и ушной больнице в 1996 году офтальмологом и рефракционным хирургом Дмитрием Азаром . [29] Доктор Массимо Камеллин, итальянский хирург, был первым, кто написал научную публикацию о новой хирургической технике в 1998 году, введя термин LASEK для лазерного эпителиального кератомилеза. [30]