Рейс 778 авиакомпании S7 Airlines (S7778/SBI778) был регулярным внутренним пассажирским рейсом из Москвы в Иркутск , Россия . 9 июля 2006 года в 06:44 по местному времени (8 июля, 22:44 UTC ) самолет Airbus A310-324 , выполнявший этот рейс, выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы во время посадки в Иркутске. Самолет не смог остановиться и врезался в бетонное ограждение по периметру аэропорта, задел ряды частных гаражей и загорелся, в результате чего погибло 125 человек.
В результате крушения погибло 125 человек, что делает его самой смертоносной авиакатастрофой авиакомпании S7 Airlines. [1] Эта катастрофа также стала второй российской авиакатастрофой за два месяца после рейса 967 авиакомпании Armavia . [2]
В заключительном отчете расследования Межгосударственного авиационного комитета (МАК) сделан вывод о том, что причиной крушения стала ошибка пилота . Пока командир уменьшал реверс тяги правого двигателя, он непреднамеренно переместил рычаг дроссельной заслонки левого двигателя вперед, в результате чего левый двигатель начал выдавать значительную тягу. Его второй пилот не смог контролировать параметры двигателя, и в результате экипаж не смог понять источник проблемы. Экипаж не смог устранить проблему, и самолет в конечном итоге выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы и разбился. [3]
Airbus заявил, что самолет, попавший в аварию, имел регистрацию F-OGYP, ранее N812PA и MSN (серийный номер производителя) 442. Он был доставлен новым в июне 1987 года Pan Am , а затем Delta Air Lines после банкротства Pan Am в 1991 году. Затем самолет был доставлен Аэрофлоту 1 марта 1995 года и, наконец, S7 в июле 2004 года. Он налетал более 52 000 часов в более чем 10 000 рейсах. Он был оснащен двумя двигателями Pratt & Whitney PW4152 . [4] [5]
На борту находились 195 пассажиров и 8 членов экипажа (два пилота и шесть бортпроводников ), всего 203 человека. [6] : 10 [7] [8] Информационное агентство ИТАР-ТАСС в России сообщило, что среди пассажиров, летевших на отдых на озеро Байкал , недалеко от Иркутска, примерно в 4200 километрах (2600 миль; 2300 морских миль) к востоку от Москвы, было много детей. [9] Всего на борту было 14 детей в возрасте до 12 лет. [10] Помимо граждан России, на борту было 14 других граждан других стран: по 3 из Германии , Китая и Белоруссии , по 2 из Молдовы и Польши и один из Азербайджана . [6] : 10
Среди пассажиров были Мария Распутина, дочь русского писателя Валентина Распутина [11] и Сергей Коряков, глава УФСБ по Иркутской области. [12]
Командиром воздушного судна был 45-летний Сергей Геннадьевич Шибанов, работавший в авиакомпании с июня 2005 года. Налетал 10 611 часов, в том числе 1056 часов на Airbus A310. [6] : 11–12 [13] [14] В 1991 году окончил Ульяновский институт гражданской авиации , в 1993 году получил лицензию пилота гражданской авиации. В 1997 году получил разрешение на выполнение международных полетов, с мая 2005 года летал на A310. [6] : 12–13
Первым пилотом был 48-летний Владимир Григорьевич Черных, налетавший 9971 час, из них 158 часов на Airbus A310. [6] : 13 [15] Он окончил Кировоградскую летную академию гражданской авиации в 1983 году и получил лицензию на гражданскую авиацию в 1996 году. Он прошел переподготовку в апреле 2006 года и впоследствии был назначен вторым пилотом Airbus A310 в мае. [6] : 14
Рейс 778 авиакомпании S7 Airlines был рейсом из московского международного аэропорта Домодедово в Иркутск, крупный сибирский город в Иркутской области. Международный аэропорт Иркутска является одним из аэропортов, обслуживающих регион около озера Байкал , который также является главной туристической достопримечательностью страны. Рейс был одним из самых популярных рейсов в России. Поскольку это был июль, летние каникулы были в самом разгаре, и рейс был заполнен туристами, которые собирались отправиться на озеро Байкал. [16] [17]
9 июля 2006 года рейс 778 должен был вылететь из международного аэропорта Домодедово в 20:15 по московскому времени (UTC 17:15). На борту находились 195 пассажиров и 8 членов экипажа: 2 члена экипажа и 6 бортпроводников. Командиром рейса был капитан Шибанов, а его вторым пилотом был второй пилот Черных. Самолет вылетел в 20:17 по местному времени, и был установлен курс на Иркутск. Из-за возможных туманных условий в Иркутске близлежащий аэропорт Братск был указан в качестве запасного аэропорта для рейса 778. Расчетное время прибытия в Иркутск было в 06:44 по иркутскому времени (UTC 22:44). [6] : 93
В 06:16 по иркутскому времени экипаж достиг точки старта снижения в Иркутск. Они связались с дежурным диспетчером и получили разрешение на снижение до 5700 метров. Во время снижения экипаж принял решение включить противообледенительную систему двигателей. Самолет снижался со средней вертикальной скоростью 12 м/с. Рейс 778 в конечном итоге был передан Иркутскому подходу и получил разрешение на снижение до 2100 метров. Во время снижения экипаж принял решение включить противообледенительную систему крыльев не менее чем на 3 минуты. Экипаж получил от службы автоматической аэродромной информации (ATIS) информацию о погоде в Иркутске. В отчете говорилось, что видимость составляет 3500 метров, приземный ветер 4 м/с, высота нижней границы облаков увеличивается со 170 метров до 190 метров, слабый ливневый дождь и кучево-дождевое небо. Получив информацию АТИС, они запросили разрешение на заход на посадку в Иркутске. [6] : 95–96
Экипаж завершил последний этап захода на посадку и запросил дальнейшее разрешение на продолжение захода на посадку. В конце концов они установили глиссаду, а затем выполнили контрольный список посадки. Затем самолет был настроен на посадку. Экипаж запросил разрешение на посадку, и диспетчер удовлетворил их запрос. Автопилот и автомат тяги были отключены. Когда самолет вышел из облаков, пилоты поняли, что он немного отклонился вправо от взлетно-посадочной полосы. Чтобы исправить это, они сделали небольшое отклонение руля высоты , что на мгновение увеличило вертикальную скорость самолета , заставив кратковременно прозвучать предупреждение о «скорости снижения» . [6] : 95–96
В 06:43 по иркутскому времени рейс 778 приземлился на взлетно-посадочной полосе 30 Иркутска со скоростью 132 узла. [6] : 96
Сразу после приземления капитан Шибанов включил интерцепторы и включил автотормоз самолета в режиме малого газа. Затем рычаг реверса дроссельной заслонки правого двигателя был вытянут на максимальный уровень, чтобы замедлить самолет. Однако рычаг реверса левого двигателя остался нетронутым. Затем капитан Шибанов нажал на реверс тяги правого двигателя, чтобы уменьшить скорость замедления. Во время посадочного пробега предупреждение о взлете внезапно предупредило экипаж о конфигурации самолета. Когда предупреждение о взлете появилось во время посадочного пробега рейса 778, экипаж проигнорировал его, думая, что это ошибка системы предупреждения. Затем второй пилот Черных несколько раз пытался стереть предупреждение с монитора кабины самолета (ECAM). Затем он сообщил, что рейс 778 успешно приземлился на взлетно-посадочной полосе. Диспетчер подтвердил посадку экипажу и приказал им покинуть взлетно-посадочную полосу слева по рулежной дорожке 6. [6] : 97–104
Выполнив необходимые для посадки задачи, экипаж ожидал, что самолет снизит скорость. Однако этого не произошло, и вместо этого он снова начал набирать скорость. Самолет занял большую часть взлетно-посадочной полосы, и до асфальта на ней оставалось всего 800 метров. Капитан Шибанов заметил это и спросил у второго пилота Черныха, что происходит с их самолетом. Второй пилот Черных ответил, что обороты увеличиваются. Затем капитан Шибанов приказал ему снова включить реверс правого двигателя. После этого реверс правого двигателя был установлен на максимальный уровень. Одновременно капитан Шибанов попытался замедлить самолет, нажав на тормоза на полную мощность. [6] : 104
Экипаж успешно снизил скорость самолета, однако самолет не остановился. Они начали выезжать за пределы взлетно-посадочной полосы по мере приближения к ее концу. Из-за их значительно высокой скорости система управления самолетом отключила интерцепторы и автоматические тормоза. [6] : 104
Во время суматохи одна из пожарных машин аэропорта заметила ненормальное движение самолета, который выкатился на большой скорости. Затем начальник пожарной машины решил проследить за рейсом 778 и уведомил наблюдателя пожарной бригады аэропорта о своем намерении. Используя бинокль, наблюдатель также решил проследить за движением самолета. Дежурный авиадиспетчер, который наблюдал за рейсом 778 с контрольно-диспетчерской вышки аэропорта, также заметил, что самолет не замедлялся. [6] : 51
В кабине экипаж быстро пришел в замешательство относительно характера и масштабов ситуации. Самолет начал отклоняться влево. Чтобы противостоять этому, экипаж нажал на педаль руля направления , и самолет начал дрейфовать вправо. Затем экипаж попытался снова исправить это, полностью нажав на левую педаль руля направления, но самолет продолжал дрейфовать вправо. Затем самолет выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы на скорости около 180 километров в час (97 узлов; 110 миль в час) и пролетел через травянистую зону аэропорта. В отчаянии капитан Шибанов приказал выключить двигатели. [6] : 113–114
Несмотря на их усилия, самолет не остановился. Затем левый двигатель задел антенну радиомаяка аэропорта , а также ограждения вокруг него. Затем он пролетел через дорогу, прежде чем врезаться в бетонное ограждение периметра аэропорта [18] на скорости 180 км/ч. В результате удара разрушилась носовая стойка. Двигатели оторвались от пилонов, а левое крыло самолета было срезано. Затем топливо на крыльях воспламенилось, вызвав мощный всплеск пламени. Освещение салона немедленно погасло. Затем самолет врезался в ряды частных гаражей и наконец остановился. В результате крушения сразу же погибла одна женщина-пассажир, а остальным удалось выжить, получив травмы различной степени тяжести. [6]
Когда самолет врезался в ограждение по периметру и загорелся, наблюдатель подал сигнал тревоги пожарным службам аэропорта о крушении. Два диспетчера внутри башни УВД увидели взрывы от крушения и оповестили аварийные службы аэропорта. Аварийный сигнал тревоги был передан во все отделы аэропорта. Из-за крушения аэропорт был закрыт для дальнейшей эксплуатации. [6] : 38–39, 50–53
Тем временем в салоне самолета появился густой дым. Вытекающее топливо пролилось под фюзеляж и под пол салона, что позволило огню быстро распространиться по всему самолету. У передних входных дверей пол был сорван ударом, а обе входные двери были разрушены. Бортпроводница, находившаяся справа, была без сознания, в то время как бортпроводница, находившаяся у левой входной двери, болталась на ремне безопасности. Вокруг ее сиденья разгорался пожар, не давая ей добраться до пассажиров. Под ней можно было увидеть еще один пожар. Она отстегнула ремень безопасности и упала с высоты 3 метра. Она получила ожоги из-за пожара, но выжила, так как немедленно покинула горящий самолет. [6] : 50–53
В остальной части салона быстро началась паника. Пассажиры начали кричать, когда они бежали к ближайшим выходам. Пассажиры бизнес-класса и эконом-класса в передней части сумели выбраться через щели и отверстия в правой боковой стенке, которые образовались в результате крушения. В центральной части самолета два бортпроводника, которые находились в этом районе, попытались открыть аварийные двери над крылом . Аварийную дверь слева открыть не удалось из-за бушующего огня под левым крылом. Бортпроводник на этой станции позже скончался из-за острого отравления угарным газом . Дверь справа удалось открыть, и пассажиры немедленно высыпали на правое крыло. Затем выжившие выпрыгнули на близлежащие крыши. [6] : 50–53
Двое других бортпроводников находились сзади. После удара многочисленные металлические контейнеры с бортовой едой вылились на бортпроводника, который находился у правой задней двери, похоронив ее. Позже она освободилась из кучи и помогла эвакуироваться. Правую заднюю дверь невозможно было открыть из-за огромной кучи металлических контейнеров. Левая задняя дверь была открыта, и экипаж попытался надуть парашют. Парашют не мог надуться, так как он был прорезан обломками на земле. Пассажирам пришлось прыгать с большой высоты. [6] : 50–53
Хаотичная ситуация в сочетании с темным состоянием, вызванным дымом и интенсивным пожаром внутри салона, затруднили процесс эвакуации. Нескольким пассажирам пришлось ползти из-за дыма. Первая пожарная машина, которая следовала за рейсом 778 до крушения, прибыла на место через 15 секунд после начала пожара. Примерно через 65 секунд после того, как самолет загорелся, в общей сложности 67 пассажиров были эвакуированы бортпроводниками. Остальные грузовики прибыли в течение 2–3 минут. Затем развернутый персонал попытался открыть заднюю правую дверь, которую нельзя было открыть раньше из-за металлических контейнеров. Им удалось спасти 11 других пассажиров, пока пламя не стало слишком опасным. Территория вокруг обломков была позже оцеплена властями. [6] : 50–53
Телевизионные кадры показали дымящиеся руины Airbus, у которого осталась только хвостовая часть. [19] Местным пожарным из пяти разных пожарных частей потребовалось два часа, чтобы потушить пожар. [20]
Из 203 пассажиров и членов экипажа на борту погибли 125: пять членов экипажа и 120 пассажиров. Капитан и первый пилот погибли в результате аварии, а трое из шести бортпроводников погибли. Судебно-медицинская экспертиза тел 120 пассажиров пришла к выводу, что 119 пассажиров погибли от отравления угарным газом, а одна пассажирка умерла от тяжелой черепно-мозговой травмы, полученной в результате крушения. По состоянию на 20 июля было идентифицировано в общей сложности 109 тел. [21] Останки бортпроводников также были извлечены из обломков. По данным властей, из-за тяжести их останков удалось идентифицировать только одного бортпроводника. [6] : 49
Всего в катастрофе выжило 78 человек, в том числе 75 пассажиров и три бортпроводника [22] . Среди выживших было шесть детей. Из 78 выживших 60 были доставлены в больницу в Иркутске. Из них 38 получили серьезные травмы, а остальные 22 получили легкие травмы. В связи с тяжестью полученных травм 8 выживших были доставлены в Москву для дальнейшего лечения. Сообщается, что шесть человек, включая 10-летнего ребенка, находятся в критическом состоянии. [23] Сообщается, что в общей сложности 14 выживших также отказались от медицинской помощи. [6] : 49
Некоторые выжившие заявили, что они обязаны жизнью бортпроводнику, который сумел открыть аварийный выход в задней части самолета. Двое польских пассажиров, которые находились в хвостовой части, оба выжили. Им удалось покинуть самолет без посторонней помощи, один из них повредил ногу. [24] Китайские официальные лица сообщили, что один из их граждан из Внутренней Монголии выжил в катастрофе, получив ожоги, однако двое других пропали без вести. [25] Российское государственное СМИ РИА Новости сообщило, что двое граждан Польши, двое белорусов, двое немцев и один азербайджанец проходят лечение в больнице в Иркутске. [26] По данным посольства Беларуси, среди пострадавших было трое белорусов. [27]
Чиновники создали кризисный центр в московском международном аэропорту Домодедово для родственников погибших. Машины скорой помощи были переведены в режим ожидания, а семьям были предоставлены социальные работники. Имена тех, кто выжил в катастрофе, были внесены в список в конференц-зале аэропорта. [16] Авиакомпания S7 Airlines объявила о планах перевезти семьи погибших в Иркутск. [28] МЧС объявило, что группа психологов будет доставлена из Москвы в Иркутск на самолете Ил-76 . Кроме того, будут предоставлены две машины скорой помощи и пять тонн груза, состоящего из медикаментов и различного медицинского оборудования. [29]
Полпред президента в Сибирском федеральном округе заявил, что всем пострадавшим и их родственникам будет оказана необходимая помощь, в том числе и материальная. [29] По данным РБК , родственникам будут выплачены компенсации. Родственникам погибших будет выплачено по 100 тыс. рублей, пострадавшим — по 50 тыс. рублей. Выступая на заседании правительственной комиссии, губернатор Иркутской области Александр Тишанин заявил, что компенсации будут предоставлены правительством Иркутской области. [30] Авиакомпания S7 Airlines согласилась принять участие в выплатах, добавив, что родственникам следует обратиться к своим адвокатам для их получения. Медицинское лечение будет включено в компенсацию. [31] Добровольные пожертвования в размере 35 млн рублей также были распределены среди семей погибших. [32]
В ответ на крушение самолета российская прокуратура возбудила уголовное дело. [33]
Президент России Владимир Путин выразил соболезнования семьям и друзьям жертв и приказал властям начать расследование. [34] Позднее он объявил 10 июля национальным днем траура. [35] По всей стране будут приспущены флаги, а культурные учреждения и телеканалы были призваны отменить развлекательные программы, чтобы почтить память жертв крушения. [20] [26] Патриарх Московский и всея Руси Алексий II выразил скорбь семьям погибших и поручил архиепископу Иркутскому оказать «моральную и духовную поддержку» семьям. Позднее в московском Храме Христа Спасителя прошла панихида . [36] Мэр Иркутска объявил, что на месте крушения будет открыт памятный камень, а также состоится панихида. Установка часовни или памятника на мемориальной территории будет дополнительно обсуждаться должностными лицами города. [37]
14 июля оба летчика были похоронены в Иркутске. [38]
В декабре 2006 года во время церемонии награждения в Театре Красной Армии в Москве бортпроводница Виктория Зильберштейн была награждена Федерацией еврейских общин России за героические действия при эвакуации пассажиров на борту самолета. [39]
Российскому Межгосударственному авиационному комитету (МАК) было поручено расследовать катастрофу. Участниками расследования стали Федеральная служба по надзору в сфере транспорта (Ространснадзор) Министерства транспорта , Федеральное агентство воздушного транспорта (Росавиация), Росаэронавигация, представители аэропорта Иркутска, Аэрофлота и S7 Airlines. Как производитель самолета, Airbus направил группу экспертов для оказания помощи в расследовании. Французское BEA , NTSB США и немецкое BFU также были назначены в качестве аккредитованных представителей. Pratt & Whitney также оказывала помощь в расследовании катастрофы. [6]
Оба бортовых самописца , бортовой самописец и бортовой речевой самописец , были извлечены с места крушения 9 июля. Бортовой речевой самописец был цел, в то время как бортовой самописец имел следы повреждений на внешнем корпусе и требовал особой осторожности для расшифровки содержимого. [40] Оба самописца были отправлены в Москву 10 июля для расшифровки. [41] Данные с обоих самописцев были успешно загружены в хорошем качестве. [6]
После крушения сразу же появилось несколько теорий. Большинство СМИ сообщили, что у рейса 778 отказали тормоза. Ирина Андрианова, представитель МЧС , заявила: «Самолет выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы при посадке. Он летел на огромной скорости». [42] Информационные агентства сообщили, что пилоты сообщили авиадиспетчерам, что приземлились успешно, но затем радиосвязь внезапно оборвалась. [43] Российские прокуроры сообщили, что крушение, скорее всего, было вызвано человеческой ошибкой или отказом оборудования. [44] Перед вылетом из Москвы в Иркутск министр транспорта России Игорь Левитин заявил, что взлетно-посадочная полоса была мокрой после дождя, и что одной из причин крушения следует считать техническую неисправность. [45]
По данным Airbus, самолет был надлежащим образом обслужен. Последняя проверка A Check , или проверка технического обслуживания, самолета была проведена 1 июня 2006 года, сообщила Sibir. Проверка A C Check , которая подразумевает более тщательный капитальный ремонт, была проведена 12 июля 2005 года во Франкфурте. [46]
Сразу после этого причиной крушения рейса 778 неофициально назвали некие механические неисправности, в частности тормоза, которые чаще всего упоминались и изучались средствами массовой информации. [47] [48] [49] Многие новостные агентства, ссылаясь на государственные российские СМИ, сообщили, что во время посадки произошли отказы тормозов. По данным FlightGlobal, среди российских пилотов были предположения, что крушение было вызвано асимметрией реверсивной тяги. [40] Это было связано с тем, что самолет приземлился в зоне приземления взлетно-посадочной полосы, прежде чем ему потребовалось некоторое расстояние для торможения, он повернулся вправо и в конечном итоге покинул бетонную часть взлетно-посадочной полосы. Другие сообщили, что, по словам выживших, самолет сначала замедлился, но затем внезапно снова ускорился. [50] [51] Следователи заявили, что вероятной причиной крушения была человеческая ошибка или отказ оборудования. [6]
Журнал технического обслуживания показал, что самолет прошел проверку "C", самый высокий уровень технического обслуживания самолета, в июле прошлого года в Германии. Журнал также показал, что с июня по июль 2006 года было зарегистрировано в общей сложности 50 дефектов. Из этих дефектов 29 были устранены до вылета следующего рейса, а ремонт остальных дефектов был отложен. Несмотря на то, что устранение дефектов было отложено, оно фактически все еще соответствовало минимальному перечню оборудования (MEL) руководства по техническому обслуживанию. До 8 июля было зарегистрировано еще 5 дефектов, 4 из которых были устранены перед полетом 9 июля. Согласно бортовому журналу, одним из дефектов было неработоспособное состояние левого реверсора тяги и отказ одной из систем уборки закрылков самолета. Эти дефекты не были устранены до катастрофы. [6] : 27–30
Хотя эти дефекты присутствовали во время крушения, не было отказа тормозов, поскольку тормоза были все еще в хорошем состоянии, что исключает его как одну из причин крушения. Отключенный левый реверс тяги все еще соответствовал минимальному списку оборудования, и пока экипаж не применил тягу на рычаге реверса левого двигателя, как правильной процедуре, то самолет должен был благополучно приземлиться. Помимо отключенного состояния левого реверса тяги, не было никаких известных серьезных дефектов, которые могли бы привести к тому, что самолет выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы. [6] : 28–31
Расследование показало, что были и другие подобные авиационные инциденты, в которых Airbus A310-300 с отключенным реверсом тяги внезапно испытывал значительное движение вперед во время своего захода на посадку. В одном случае, Airbus A310 авиакомпании Mahan Air в Тегеране , экипаж не смог остановить самолет, и он в конечном итоге выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы. Также было отмечено несколько инцидентов с другими типами самолетов. В частности, инцидент с самолетом DC-10 компании United Airlines в 1982 году. Согласно расследованию, экипаж DC-10 попытался выполнить заход на посадку, применив реверс тяги всех 3 двигателей. Посадка была предпринята на мокрую взлетно-посадочную полосу, аналогичную рейсу 778. Пока экипаж использовал реверс тяги двигателей, двигатель № 1 самолета оставался в режиме прямой тяги, и самолет разгонялся. Экипаж потерял управление, и самолет выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы. В результате инцидента пострадал один пассажир. [6] : 72–75
Упомянутые инциденты были отнесены к ошибке пилота. В каждом из упомянутых полетов пилоты случайно переместили рычаг дроссельной заслонки других двигателей, в результате чего двигатель создал значительную прямую тягу. Экипажи потеряли управление и не смогли решить проблему, в результате чего их самолет отклонился от курса. Поскольку имелись сходства между предыдущими инцидентами и рейсом 778, потребуется более глубокий анализ действий пилотов рейса 778 во время захода на посадку. [6] : 72–75
Рейс 778 приземлился в Иркутске в 06:44 по местному времени. Поскольку в это время шел дождь, взлетно-посадочная полоса была мокрой, хотя информация ATIS указывала, что она была безопасна для посадки. Сразу после приземления экипаж включил интерцепторы и автотормоз, чтобы снизить скорость. Чтобы уменьшить ее еще больше, экипаж должен был включить реверс тяги, потянув рычаг управления двигателем. Затем капитан Шибанов, сидевший слева, потянул рычаг реверса тяги правого двигателя в положение малого газа. Через несколько секунд рычаг был вытянут на максимальный уровень. В результате реверс тяги начал увеличиваться. Между тем, реверс левого двигателя не был включен экипажем, поскольку реверс был в деактивированном состоянии. [6] : 94–107
В минимальном списке оборудования, предоставленном Airbus и S7 Airlines, четко указано, что если один из реверсоров тяги находится в деактивированном состоянии, пилоты должны удерживать этот рычаг в положении холостого хода, чтобы предотвратить случайное движение вперед. Несмотря на то, что это указано в их руководстве, S7 Airlines не предоставила курс обучения для этой конкретной ситуации. Регистратор рейса 778 показал, что, когда реверс тяги правого двигателя был вытянут на максимальную тягу, левый рычаг дроссельной заслонки немного сдвинулся вперед. Из-за этого рычаг дроссельной заслонки левого двигателя был выровнен с рычагом реверса тяги правого двигателя. [6] : 94–107
Через несколько секунд после приземления экипаж принял решение уменьшить уровень реверсивной тяги. Для этого экипаж должен был переместить рычаг реверсивной тяги вперед. Затем капитан Шибанов переместил правый рычаг реверсивной тяги вперед. Одновременно с этим левый рычаг дроссельной заслонки также начал двигаться вперед. Сначала непреднамеренное движение удалось остановить, и реверсивная тяга правого двигателя достигла положения холостого хода. Однако экипаж решил добавить еще одну реверсивную тягу правому двигателю. Рычаг был потянут, и рычаг дроссельной заслонки левого двигателя снова совместился с правым рычагом реверсивной тяги. Затем экипаж принял решение уменьшить уровень реверсивной тяги правого двигателя, и рычаг левого двигателя снова переместился вперед. На этот раз дроссельная заслонка переместилась так сильно, что создала 60% прямой тяги самолета. Тем временем реверсивная тяга правого двигателя находилась на холостом ходу. [6] : 94–107
Поскольку единственной оставшейся тягой была прямая тяга левого двигателя, самолет, следовательно, перешел в режим взлета. Затем система взлета Airbus подумала, что экипаж снова собирается лететь. Из-за конфигурации посадки, установленной экипажем, предупреждение о взлете пыталось предупредить экипаж о неправильной конфигурации. Пилоты были удивлены сигналом тревоги, поскольку он каким-то образом прозвучал во время их посадочного пробега. Вместо того чтобы задаться вопросом о возможных причинах его активации, они сразу же подумали, что это сбой, и в результате попытались стереть предупреждение с центрального монитора кабины. [6] : 94–107
Затем второй пилот Черных доложил диспетчеру, что они успешно приземлились в аэропорту. Затем он начал замечать, что самолет начал увеличивать скорость. Затем он применил максимальную обратную тягу на правом двигателе. Однако из-за функции безопасности на Airbus система отменила его действие. Это было связано с тем, что тяга левого двигателя добавляла значительную прямую тягу на уровне 60%. Створки реверса тяги в конечном итоге не разблокировались, и обратная тяга правого двигателя осталась в положении малого газа прямой тяги. Таким образом, действия второго пилота Черных оказались бесполезными. Затем капитан Шибанов попытался замедлить самолет, нажав на тормоза с полной силой. Ему удалось стабилизировать скорость, но самолет продолжал двигаться вперед. [6] : 94–107
Одновременно с попыткой пилотов замедлить самолет, прямая тяга левого двигателя также создала другую проблему. Поскольку левый двигатель создавал значительную прямую тягу, а правый двигатель находился в режиме холостого хода, это создало асимметрию тяги. Затем тяга слева заставила самолет начать дрейфовать вправо. Затем пилоты попытались удержать самолет на взлетно-посадочной полосе, поэтому они нажали на левую педаль руля направления. Затем самолет дрейфовал влево. Однако пилоты нажали на педаль слишком сильно, и поэтому самолет также начал чрезмерно дрейфовать влево. Чтобы противостоять этому, экипаж сделал небольшое движение правым рулем направления. Несмотря на небольшое движение, самолет резко повернул вправо. Это застало экипаж врасплох, и они изо всех сил попытались этому противостоять, снова нажав на левую педаль руля направления в полную силу. Однако самолет не сдвинулся с места. [6] : 94–107
В конце концов самолет выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы. Капитан Шибанов крикнул первому пилоту Черныху, чтобы тот выключил двигатели. Однако его приказ не был услышан, поскольку второй пилот не выключил двигатели. Впоследствии, поскольку двигатели не были выключены, левый двигатель продолжал обеспечивать прямую тягу. Самолет не замедлился и разбился. [6] : 94–107
На основании записанных параметров FDR было очевидно, что рычаг тяги левого двигателя был случайно перемещен экипажем, скорее всего, капитаном Шибановым, когда пилот был в полете. Непреднамеренное перемещение произошло одновременно с уменьшением тяги реверса правого двигателя. [6] : 113
Капитан Шибанов сидел слева, так как он был пилотом, выполнявшим полет. Рычаг управления дроссельной заслонкой реверса правого двигателя находился справа. Чтобы дотянуться до этого рычага, ему нужно было сначала пересечь рычаг левого двигателя. При перемещении рычага управления реверсом правого двигателя считалось, что он положил тыльную часть ладони на левый дроссель. Из-за этого, когда он уменьшал реверс тяги правого двигателя, толкая рычаг вперед, левый двигатель зацепился за его ладонь и непреднамеренно переместился вперед, одновременно с рычагом управления реверсом правого двигателя. [6] : 67–68
Обычно для перемещения рычага газа требуется значительное усилие. В рейсе 778 рычаг газа каким-то образом умудрился переместиться довольно легко, хотя капитан Шибанов приложил лишь небольшое усилие, просто положив ладонь на рычаг. Было обнаружено, что соединение, связывающее рычаг газа с управлением двигателем, ослабло. Рычаг газа самолета был оснащен муфтой. Это приводило к трению, и пилотам приходилось прикладывать усилие, чтобы переместить его. Чтобы отрегулировать требуемые усилия, необходимо было изменить затяжку фрикционного узла во время определенной проверки. Эта проверка проводилась нерегулярно, поскольку она проводилась только тогда, когда пилоты чувствовали себя некомфортно с дросселем. В бортовом журнале задействованного самолета, F-OGYP, даже не было указано, что какая-либо проверка или исправление относительно сил трения когда-либо проводились за всю его историю эксплуатации. [6] : 58, 68
Согласно EASA , проблема низких сил трения в соединении между управлением дроссельной заслонкой и рычагом дроссельной заслонки не рассматривалась как проблема летной годности . Инспекция флота могла проводиться только при наличии постоянных проблем летной годности. [6] : 58–59
F-OGYP, самолет, который подвергся расследованию, был признан следователями старым. Поскольку не было проведено ни проверки, ни исправления сил трения тяги управления дросселем, сцепление ослабло, что значительно уменьшило усилия, необходимые для перемещения дросселя, до 400 г. По расчетам, усилия были в 3 раза ниже допустимого значения. Это объясняло, почему относительно небольшое усилие (например, опирающаяся ладонь) могло значительно переместить дроссель вперед. [6] : 99
Однако случайное перемещение рычага газа должно было быть замечено капитаном. Само перемещение было значительно большим, достигая 60% от настройки тяги. По мнению следователей, в этом вопросе мог сыграть роль другой фактор. Моделирование проводилось при попытке посадки в двух разных сценариях: посадка на гладкую взлетно-посадочную полосу и на неровную взлетно-посадочную полосу. Заметность перемещения рычага существенно различалась между двумя сценариями. Пилоты с большей вероятностью не замечали перемещения рычага во время посадки на неровную взлетно-посадочную полосу. Наличие тряски и замедления приводило к тому, что перемещение рычага газа не было замечено экипажем. В Иркутске взлетно-посадочная полоса была описана как неровная, и, таким образом, это могло «скрыть» перемещение рычага от капитана Шибанова. [6] : 69
Несмотря на эти выводы, у экипажа было достаточно времени, чтобы понять источник проблемы. Самолет приземлился в зоне приземления взлетно-посадочной полосы, что дало бы экипажу большое расстояние для эффективного замедления своего самолета. Несмотря на то, что взлетно-посадочная полоса была мокрой, расчеты, проведенные следователями, показали, что при соответствующих корректирующих действиях крушения можно было бы избежать. Если бы они уделили внимание своему самолету, они бы не разбились. [6] : 69–70
После приземления и на этапе торможения экипаж мог испытать определенный психологический аспект, который исследователи назвали преждевременной умственной мобилизацией. Согласно отчету, умственное состояние характеризуется снижением бдительности пилота, нервозностью и эмоциональным моментом, даже если основная деятельность пилотов не была полностью завершена. В случае с рейсом 778 пилоты снизили свою осведомленность, даже если они не полностью остановили свой самолет. Они знали, что достигли пункта назначения, и следующим необходимым шагом для завершения полета было выруливание на перрон аэропорта. [6] : 70–71
Это снижение бдительности в конечном итоге привело к тому, что они не стали внимательно следить за своим самолетом. Когда рычаг дроссельной заслонки левого двигателя переместился вперед, и самолет снова начал набирать скорость, второй пилот Черных, который отвечал за сканирование приборов самолета и параметров полета в течение всего полета, не заметил изменения параметров полета и движения дроссельной заслонки. Затем система продолжила предупреждать экипаж об их неправильной конфигурации, поскольку двигатели перешли в режим взлета. Экипаж, который не заметил движения дроссельной заслонки, посчитал маловероятным, что предупреждение о взлете прозвучит во время посадочного пробега. У них развился «феномен недоверия», согласно описанию, данному следователями, поскольку они не верили, что предупреждение о взлетной конфигурации работает должным образом. Второй пилот Черных немедленно пришел к выводу, что это, должно быть, произошло из-за сбоя в системе, и поэтому он несколько раз пытался стереть предупреждение, нажимая кнопки очистки и вызова на ECAM. [6] : 70–71
Второй пилот Черных, который стремился закончить полет, немедленно вызвал диспетчера, чтобы сообщить об успешной посадке, хотя самолет не снизил скорость до необходимой для руления. К этому моменту самолет уже использовал большую часть взлетно-посадочной полосы. Когда стало очевидно, что самолет не снижает скорость, оба пилота внезапно столкнулись со значительным давлением, требующим скорейшего решения проблемы. Рейс 778 уже далеко пролетел по взлетно-посадочной полосе. Для безопасного торможения оставалось лишь небольшое количество асфальта. С быстро приближающимся концом взлетно-посадочной полосы пилоты начали паниковать. [6] : 103–105
Психологические тесты, проведенные над капитаном Шибановым, показали, что у него была тенденция к эмоциональной напряженности и нестабильности, с чувством повышенного самообладания. Из-за своей черты характера он был гораздо более склонен к стрессу, что могло привести к дезорганизации командной работы. Во время суматохи по поводу отказа самолета остановиться он не смог ясно мыслить, поскольку быстро запутался в ситуации. В конце концов он приказал первому помощнику Черныху выключить двигатели, но его приказ не был четко адресован первому помощнику Черныху. Приказ выключить двигатели также был расценен как слишком запоздалый, поскольку он поступил примерно за 7 секунд до удара. [6] : 77–80
Между тем, после вызова капитана Шибанова выключить двигатели, второй пилот Черных не выполнил приказ капитана. Вероятно, он был парализован страхом или находился в таком сильном стрессе, что вернулся к своим привычкам во время службы на своем предыдущем типе самолета, Ту-154, где в кабине обычно присутствовал бортинженер. По мнению следователей, он, вероятно, думал, что внутри кабины находится бортинженер, который выключил двигатели, поскольку обычно работа бортинженера заключалась в оказании помощи экипажу в определенных ситуациях, хотя на самом деле бортинженера в кабине не было. Следовательно, двигатели не были выключены первым пилотом Черныхом. [6] : 105
Чтобы выяснить, могли ли структурные факторы способствовать катастрофе, следователи решили проанализировать управление S7 Airlines и техническую эксплуатацию самолета Airbus A310 авиакомпании S7 Airlines. Расследование также выявило проблемную культуру безопасности в S7 Airlines. [6]
S7 Airlines начала эксплуатацию Airbus A310 в июле 2004 года. Эксплуатация Airbus A310 стала более частой по мере роста парка. Одновременно с этим увеличилось и количество инцидентов. Сравнение количества инцидентов между Airbus A310, которые эксплуатировались Аэрофлотом, и Airbus A310, которые эксплуатировались S7 Airlines, показало, что налет часов на инцидент увеличился в два раза. Уровень безопасности Airbus A310, которые эксплуатировались S7 Airlines, упал примерно в четыре раза по сравнению с Аэрофлотом. [6] : 62–63
Одновременно с быстрым расширением авиакомпании S7 Airlines количество запрашиваемых запасных частей для обслуживания ее флота стремительно возросло. В то время как количество запрашиваемых запасных частей исчислялось тысячами, доступные запасы составляли всего сотни. В сочетании со сложным таможенным оформлением для импорта запасных частей из-за рубежа авиакомпании S7 Airlines в конечном итоге пришлось прибегнуть к практике отложенных дефектов, когда поврежденная часть самолета заменялась на исправную часть для ее исправления. Самолет, который был вовлечен в аварию, F-OGYP, также недавно был вовлечен в такую процедуру. 6 июля 2006 года, за три дня до крушения, самолет летел с неисправным реверсом правого двигателя, и при посадке реверс левого двигателя вышел из строя. Во время технического обслуживания самолета на следующий день правый двигатель был отремонтирован с помощью деталей левого двигателя. Неработающий реверс левого двигателя был указан в отложенном дефекте, и самолет вернулся в эксплуатацию 8 июля с неработающим реверсом левого двигателя. [6] : 65–66
По данным следователей, эти практики фактически соответствовали правилам, изданным российскими властями, и минимальному списку оборудования, изданному S7 Airlines. Степень распространенности таких практик никогда не проверялась должностными лицами. Российские авиационные власти ввели слабый надзор за практикой отсроченных дефектов S7 Airlines. Отсутствие надзора в конечном итоге привело к накоплению дефектов в самолетном парке S7 Airlines. Анализ, проведенный следователями, показал, что в течение первых шести месяцев 2006 года на Airbus A310 было выявлено колоссальное количество дефектов — 86. Такое количество дефектов может поставить под угрозу безопасность будущих полетов. [6] : 65–66, 117
Проблемы не ограничивались культурой технического обслуживания флота S7 Airlines, поскольку следователи также отметили подготовку пилотов. Оценка подготовки пилотов капитана Шибанова показала, что он был немедленно повышен до капитана Airbus A310, не получив опыта работы в качестве второго пилота на этом типе. Результаты были отмечены как «странные», поскольку пилоты должны были сначала пройти подготовку второго пилота на типе самолета, прежде чем занять должность капитана. Обучение переподготовки, которое проводилось для пилотов, проходивших переподготовку на другой тип самолета, также было отмечено как неадекватное. Ту-154, предыдущий тип самолета капитана Шибанова, был самолетом с экипажем из четырех человек, в то время как Airbus A310 был самолетом с экипажем из двух человек. Без адекватной подготовки по управлению ресурсами кабины (CRM) могли возникнуть проблемы с коммуникацией и другие проблемы, связанные с командной работой. [6] : 64, 90, 117
Проблемы, связанные с переобучением экипажа кабины, также были обнаружены в ходе анализа результатов психологических тестов, которые были проведены над капитаном Шибановым. Переобучение капитана Шибанова в Airbus A310 было расценено MAK как «недостаточно обоснованное», поскольку результаты его тестов показали, что он был эмоциональным и тревожным человеком и что он был склонен к стрессу. Медицинское обследование капитана Шибанова показало, что у него были диагностированы множественные проблемы с сердцем, и психический стресс мог вызвать ухудшение симптомов заболеваний. Его врач направил его к психологам по поводу состояния его здоровья, однако психологи все равно разрешили ему пройти переобучение. Выводы, связанные с отрицательными чертами капитана Шибанова, такими как склонность к стрессу, не были включены психологами, вместо этого они включили только положительные черты капитана Шибанова. В связи с этим капитану Шибанову было разрешено летать на Airbus A310. [6] : 80–86
Окончательный отчет MAK был выпущен в 2007 году на русском и английском языках. В английском переводе окончательного отчета об аварии на странице 115 был сделан следующий вывод: [6] : 115
Причиной катастрофы самолета «Сибирь» А-310 F-OGYP стали ошибочные и неконтролируемые действия экипажа при выкатывании после посадки в конфигурации с отключенным реверсом одного двигателя. После приземления командир воздушного судна, воздействуя на рычаг реверса тяги правого двигателя, непреднамеренно и неконтролируемо перевел рычаг управления двигателем левого двигателя, реверс тяги которого был отключен, из положения «малый газ» в положение «значительная прямая тяга». Недостаточный контроль и выкрики вторым пилотом скорости самолета и параметров двигателей не позволили экипажу выполнить необходимые действия, как по переводу левого двигателя на малый газ, так и по выключению двигателей. У экипажа было достаточно времени, чтобы осознать ситуацию.
— ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ, стр. 115, Межгосударственный авиационный комитет [6] : 115
Всего МАК выдал 57 рекомендаций, которые были адресованы российским авиационным властям, S7 Airlines, Airbus, EASA и другим сертифицирующим органам, IATA , ICAO и аэропорту Домодедово. Среди рекомендаций были призывы следователей вообще прекратить использование реверсора тяги, если другой находится в неисправном состоянии, облегчить таможенные пошлины на импорт запасных частей, уделять больше внимания возможности случайного перемещения рычага управления тягой самолета и создать специальную процедуру включения реверса тяги. МАК также направил запрос в ICAO относительно внедрения видеокамеры внутри кабины экипажа. [6] : 120–128
В июле 2007 года прокуратура завершила предварительное расследование уголовного дела о катастрофе. Расследование было продлено до октября 2007 года, поскольку суд запросил проведение еще одного анализа. [52] Позднее оно было продлено до июня 2008 года и снова до сентября 2008 года. [53] [54] После тщательного рассмотрения расследование уголовного дела было прекращено в марте 2010 года органами Восточно-Сибирского управления на транспорте Следственного комитета. [55]
Мемориал жертвам авиакатастрофы был установлен на улице Можайского, недалеко от места крушения рейса 778. В июле 2015 года прошла панихида в память о жертвах авиакатастрофы. На панихиде присутствовали семьи погибших, представители аэропорта Иркутска и авиакомпании S7 Airlines. [56]
