Концептуальная модель человеческой ошибки в авиации
В авиации модель SHELL (также известная как модель SHEL ) представляет собой концептуальную модель человеческого фактора , которая помогает выяснить место и причину человеческой ошибки в авиационной среде. [1] : 1 [2] [3]
Он назван по первым буквам своих компонентов (Software, Hardware, Environment, Liveware) и делает акцент на человеке и его взаимодействии с другими компонентами авиационной системы. [1] : 3 [4]
Модель SHELL принимает системную перспективу, которая предполагает, что человек редко, если вообще когда-либо, является единственной причиной аварии. [5] Системная перспектива учитывает множество контекстных и связанных с задачей факторов, которые взаимодействуют с человеком-оператором в авиационной системе, чтобы повлиять на производительность оператора. [5] В результате модель SHELL учитывает как активные, так и скрытые сбои в авиационной системе.
История
Модель была впервые разработана как модель SHEL Элвином Эдвардсом в 1972 году [6] [1] , а затем преобразована в структуру «строительных блоков» Фрэнком Хокинсом в 1975 году [2].
Описание
Каждый компонент модели SHELL (программное обеспечение, аппаратное обеспечение, среда, живое программное обеспечение) представляет собой структурный элемент исследований человеческого фактора в авиации. [7]
Человеческий элемент или работник интереса (живое программное обеспечение) находится в центре или узле модели SHELL, которая представляет современную систему воздушного транспорта. Человеческий элемент является наиболее критическим и гибким компонентом в системе, взаимодействующим напрямую с другими компонентами системы, а именно программным обеспечением, оборудованием, средой и живым программным обеспечением. [2]
Однако края центрального блока человеческого компонента различаются, чтобы представлять человеческие ограничения и вариации в производительности. Поэтому другие блоки системных компонентов должны быть тщательно адаптированы и согласованы с этим центральным компонентом, чтобы приспособиться к человеческим ограничениям и избежать стресса и поломок (инцидентов/несчастных случаев) в авиационной системе. [2] Для достижения этого соответствия необходимо понимать характеристики или общие возможности и ограничения этого центрального человеческого компонента.
Человеческие характеристики
Физический размер и форма
При проектировании рабочих мест и оборудования для авиации измерения и движения тела являются жизненно важным фактором. [2] Различия возникают в зависимости от этнической принадлежности, возраста и пола, например. Решения по проектированию должны учитывать человеческие размеры и процент населения, которые проект призван удовлетворить. [2]
Размеры и форма тела человека имеют значение при проектировании и размещении оборудования салона самолета, аварийно-спасательного оборудования, сидений и мебели, а также при определении требований к доступу и пространству в грузовых отсеках.
Требования к топливу
Для эффективного функционирования человеку необходимы пища, вода и кислород, а их дефицит может повлиять на производительность и благополучие. [2]
Обработка информации
У людей есть ограничения в возможностях обработки информации (такие как объем рабочей памяти , время и соображения поиска), на которые также могут влиять другие факторы, такие как мотивация и стресс или высокая рабочая нагрузка. [2] При проектировании дисплеев, приборов и систем оповещения/предупреждения на борту самолета необходимо учитывать возможности и ограничения обработки информации человеком, чтобы предотвратить человеческие ошибки.
Входные характеристики
Чувства человека, собирающие жизненно важную информацию о задачах и окружающей среде, подвержены ограничениям и деградации. Чувства человека не могут обнаружить весь спектр доступной сенсорной информации. [3] Например, человеческий глаз не может видеть объект ночью из-за низкого уровня освещенности. Это влияет на эффективность пилота во время ночных полетов. Помимо зрения, к другим чувствам относятся звук, обоняние, вкус и осязание (движение и температура).
Выходные характеристики
После восприятия и обработки информации, выход включает решения, мускульные действия и коммуникацию. Проектные соображения включают взаимосвязь движения управления самолетом и дисплея, приемлемое направление движения органов управления, сопротивление и кодирование органов управления, приемлемые человеческие усилия, необходимые для управления дверями самолета, люками и грузовым оборудованием, а также речевые характеристики при проектировании процедур голосовой связи. [2]
Экологическая толерантность
Люди эффективно функционируют только в узком диапазоне условий окружающей среды (допустимых для оптимальной работоспособности человека), и поэтому на их работоспособность и благополучие влияют физические факторы окружающей среды, такие как температура, вибрация, шум, перегрузки и время суток, а также смена часовых поясов, скучная/стрессовая рабочая среда, высота и закрытые пространства. [2]
Компоненты
Программное обеспечение
Нефизические, неосязаемые аспекты авиационной системы, которые управляют тем, как функционирует авиационная система и как организована информация внутри системы. [2]
Программное обеспечение можно сравнить с программным обеспечением, которое управляет работой компьютерного оборудования. [4]
Программное обеспечение включает в себя правила, инструкции, авиационное законодательство и положения , политику, нормы, приказы, процедуры безопасности, стандартные рабочие процедуры, обычаи, практику, соглашения, привычки, символику, команды руководителя и компьютерные программы.
Программное обеспечение может быть включено в набор документов, таких как содержание диаграмм, карт, публикаций, руководств по действиям в чрезвычайных ситуациях и контрольных списков процедур. [8]
Аппаратное обеспечение
Физические элементы авиационной системы, такие как самолет (включая органы управления , поверхности, дисплеи , функциональные системы и сиденья), операторское оборудование, инструменты, материалы, здания, транспортные средства, компьютеры, конвейерные ленты и т. д. [4] [8] [9]
Среда
Контекст, в котором работают ресурсы воздушных судов и авиационных систем (программное обеспечение, оборудование, живое оборудование), состоящий из физических, организационных, экономических, нормативных, политических и социальных переменных, которые могут влиять на работника/оператора. [4] [8]
Внутренняя среда воздушного транспорта относится к непосредственной рабочей зоне и включает в себя такие физические факторы, как температура в салоне/кабине экипажа, давление воздуха, влажность, шум, вибрация и уровень внешней освещенности.
Внешняя среда воздушного транспорта включает в себя физическую среду за пределами непосредственной рабочей зоны, такую как погода (видимость/ турбулентность ), рельеф местности, перегруженное воздушное пространство и физические объекты и инфраструктура, включая аэропорты, а также общие организационные, экономические, нормативные, политические и социальные факторы. [7]
Живое приложение
Человеческий элемент или люди в авиационной системе. Например, летный состав, который управляет самолетом, бортпроводники, наземный персонал, управленческий и административный персонал.
Компонент liveware учитывает производительность, возможности и ограничения человека. [7]
Четыре компонента модели SHELL или авиационной системы не действуют изолированно, а взаимодействуют с центральным человеческим компонентом, чтобы обеспечить области для анализа и рассмотрения человеческого фактора. [5] Модель SHELL указывает на отношения между людьми и другими компонентами системы и, следовательно, обеспечивает основу для оптимизации отношений между людьми и их деятельностью в авиационной системе, которая в первую очередь касается человеческого фактора. Фактически, Международная организация гражданской авиации описала человеческий фактор как концепцию людей в их жизненных и рабочих ситуациях; их взаимодействие с машинами (оборудованием), процедурами (программным обеспечением) и окружающей средой вокруг них; а также их отношения с другими людьми. [3]
Согласно модели SHELL, несоответствие на интерфейсе блоков/компонентов, где происходит обмен энергией и информацией, может стать источником человеческой ошибки или уязвимости системы, что может привести к отказу системы в форме инцидента/аварии. [4] Авиационные катастрофы, как правило, характеризуются несоответствиями на интерфейсах между компонентами системы, а не катастрофическими отказами отдельных компонентов. [8]
Интерфейсы
Liveware-программное обеспечение (LS)
Взаимодействие между человеком-оператором и нефизическими вспомогательными системами на рабочем месте. [4]
Включает в себя проектирование программного обеспечения, соответствующего общим характеристикам пользователей-людей, и обеспечение того, чтобы программное обеспечение (например, правила/процедуры) можно было легко внедрить. [2]
Во время обучения члены летного экипажа включают в свою память большую часть программного обеспечения (например, процедурную информацию), связанного с полетами и чрезвычайными ситуациями, в форме знаний и навыков. Однако больше информации можно получить, обратившись к руководствам, контрольным спискам, картам и схемам. В физическом смысле эти документы рассматриваются как аппаратное обеспечение, однако в информационном дизайне этих документов необходимо уделять достаточное внимание многочисленным аспектам интерфейса LS. [8]
Например, ссылаясь на принципы когнитивной эргономики, проектировщик должен учитывать актуальность и точность информации; удобство формата и словаря для пользователя; ясность информации; подразделение и индексацию для облегчения поиска информации пользователем; представление числовых данных; использование сокращений, символических кодов и других языковых средств; представление инструкций с использованием диаграмм и/или предложений и т. д. Решения, принятые после рассмотрения этих факторов информационного дизайна, играют решающую роль в эффективной работе человека в интерфейсе LS. [8]
Несоответствия на интерфейсе LS могут возникать из-за:
Недостаточные/ненадлежащие процедуры
Неправильная интерпретация запутанных или двусмысленных символов/контрольных списков
Запутанные, вводящие в заблуждение или загроможденные документы, карты или схемы
Нерациональная индексация руководства по эксплуатации. [2]
Некоторые пилоты сообщали о путанице, возникающей при попытке удержания самолета в вертикальном положении с помощью индикатора искусственного горизонта на лобовом стекле и символики «лестницы тангажа». [3]
Liveware-Hardware (LH)
Взаимодействие между человеком-оператором и машиной
Подразумевает сопоставление физических характеристик самолета, кабины или оборудования с общими характеристиками пользователей-людей при рассмотрении задачи или работы, которую необходимо выполнить. [2] Примеры:
проектирование пассажирских и экипажных сидений с учетом особенностей сидения человеческого тела
проектирование дисплеев и органов управления кабины экипажа, соответствующих сенсорным, информационным и двигательным характеристикам пользователей-людей, при этом упрощая последовательность действий, минимизируя рабочую нагрузку (за счет расположения/компоновки) и включая меры защиты от неправильного/случайного срабатывания. [2]
Несоответствия на интерфейсе LH могут возникать из-за:
плохо спроектированное оборудование
ненадлежащие или отсутствующие оперативные материалы
плохо расположенные или закодированные приборы и устройства управления
системы оповещения, которые не выполняют функции оповещения, информирования или руководства в нештатных ситуациях и т. д. [10]
Старый трехстрелочный высотомер самолета способствовал ошибкам, поскольку пилотам было очень трудно определить, какая информация относится к какому указателю. [3]
Liveware-среда (LE)
Взаимодействие человека-оператора с внутренней и внешней средой. [4]
Подразумевает адаптацию окружающей среды к требованиям человека. Примеры:
Инженерные системы для защиты экипажей и пассажиров от дискомфорта, повреждений, стресса и отвлечения внимания, вызванных физической средой. [8]
Системы кондиционирования воздуха для контроля температуры в салоне самолета
Звукоизоляция для снижения шума
Системы наддува для контроля давления воздуха в кабине
Защитные системы для борьбы с концентрацией озона
Использование затемняющих штор для сна в дневное время в связи с трансмеридиональными перемещениями и сменной работой
Расширение инфраструктуры, пассажирских терминалов и объектов аэропорта для размещения большего количества людей за счет более крупных самолетов (например, Airbus A380) и роста объемов воздушного транспорта
Примеры несоответствий в интерфейсе LE включают в себя:
Снижение производительности и ошибки, возникающие из-за нарушения биологических ритмов (смены часовых поясов) в результате дальних перелетов и нерегулярных режимов работы и сна
Ошибки восприятия пилота, вызванные условиями окружающей среды, такими как зрительные иллюзии во время захода на посадку/посадки самолета в ночное время
Неудовлетворительная работа оператора и ошибки, возникающие в результате неспособности руководства должным образом решать проблемы на интерфейсе LE, в том числе:
Стресс операторов из-за изменений спроса и пропускной способности воздушного транспорта в периоды экономического подъема и экономического спада. [4]
Предвзятое принятие решений экипажем и сокращение расходов оператором в результате экономического давления, вызванного конкуренцией авиакомпаний и мерами по сокращению расходов, связанными с дерегулированием. [8]
Неадекватная или нездоровая организационная среда, отражающая несовершенную философию работы, низкий моральный дух сотрудников или негативную организационную культуру. [2]
Liveware-Liveware (LL)
Взаимодействие между центральным человеком-оператором и любым другим лицом в авиационной системе во время выполнения задач. [7]
Охватывает взаимоотношения между отдельными лицами внутри групп и между ними, включая персонал по техническому обслуживанию, инженеров, проектировщиков, наземный персонал, летный экипаж, бортпроводников, эксплуатационный персонал, авиадиспетчеров, пассажиров, инструкторов, студентов, менеджеров и руководителей.
Взаимодействие человека с человеком/группой может положительно или отрицательно влиять на поведение и производительность, включая разработку и реализацию поведенческих норм. Поэтому интерфейс LL в значительной степени касается:
межличностные отношения
лидерство
сотрудничество, координация и коммуникация экипажа
динамика социальных взаимодействий
командная работа
культурное взаимодействие
Взаимодействие личности и отношения. [2] [4]
Важность интерфейса LL и связанные с ним проблемы способствовали разработке программ управления ресурсами кабины/экипажем (CRM) в попытке уменьшить количество ошибок при взаимодействии между авиационными специалистами.
Примеры несоответствий на интерфейсе LL включают в себя:
Ошибки в общении из-за вводящей в заблуждение, двусмысленной, ненадлежащей или плохо построенной коммуникации между людьми. Ошибки в общении привели к авиакатастрофам, таким как катастрофа двух Boeing 747 в аэропорту Тенерифе в 1977 году.
Снижение производительности и ошибок из-за несбалансированных отношений власти между капитаном воздушного судна и вторым пилотом. [2] Например, деспотичный капитан и чрезмерно покорный второй пилот могут привести к тому, что второй пилот не будет высказываться, когда что-то не так, или, наоборот, капитан может не слушать.
Модель SHELL не рассматривает интерфейсы, которые находятся вне сферы действия человеческого фактора. Например, интерфейсы «аппаратное обеспечение-аппаратное обеспечение», «аппаратное обеспечение-среда» и «аппаратное обеспечение-программное обеспечение» не рассматриваются, поскольку эти интерфейсы не включают компонент liveware.
Стабильность авиационной системы
Любое изменение в авиационной системе SHELL может иметь далеко идущие последствия. [8] Например, незначительное изменение оборудования (аппаратного обеспечения) требует оценки влияния изменения на персонал по эксплуатации и техническому обслуживанию (Liveware-Hardware) и возможности необходимости внесения изменений в процедуры/программы обучения (для оптимизации взаимодействия Liveware-Software). Если все потенциальные эффекты изменения в авиационной системе не будут должным образом учтены, возможно, что даже небольшая модификация системы может привести к нежелательным последствиям. [8] Аналогично, авиационную систему необходимо постоянно пересматривать для адаптации к изменениям на интерфейсе Liveware-Environment. [8]
Использует
**Инструмент анализа безопасности**: Модель SHELL может использоваться в качестве основы для сбора данных о человеческой деятельности и несоответствиях компонентов, способствующих анализу или расследованию авиационных инцидентов/происшествий, как рекомендовано Международной организацией гражданской авиации. [7] Аналогичным образом, модель SHELL может использоваться для понимания системных взаимосвязей человеческого фактора во время эксплуатационных аудитов с целью сокращения ошибок, повышения безопасности [10] и улучшения процессов [11] Например, LOSA (аудит безопасности линейных операций) основан на управлении угрозами и ошибками (TEM), которое учитывает интерфейсы SHELL. [11] [12] Например, ошибки управления самолетом включают взаимодействия между живым программным обеспечением и оборудованием, процедурные ошибки включают взаимодействия между живым программным обеспечением и программным обеспечением, а ошибки связи включают взаимодействия между живым программным обеспечением и живым программным обеспечением. [13]
**Инструмент лицензирования**: модель SHELL может использоваться для уточнения потребностей, возможностей и ограничений в работе человека, тем самым позволяя определять компетенции с точки зрения управления безопасностью. [13]
**Инструмент обучения**: Модель SHELL может использоваться для того, чтобы помочь авиационной организации улучшить обучение и эффективность мер защиты организации от ошибок. [13]
Ссылки
^ abc "CAP 719 Fundamental Human Factors Concepts (ранее ICAO Digest No. 1, ICAO Circular 216-AN/131)" (PDF) . Управление гражданской авиации Великобритании . Получено 26 сентября 2023 г. .
^ abcdefghijklmnopqr Хокинс, Фрэнк Х. (31 декабря 2017 г.). Орлади, Гарри У. (ред.). Человеческие факторы в полете (2-е изд.). Routledge. doi :10.4324/9781351218580. ISBN978-1-351-21858-0. Получено 25 сентября 2023 г. .
^ abcde Кейтли, Алан (2004). Руководство по изучению человеческого фактора . Палмерстон-Норт: Университет Мэсси. 190.216.
^ abcdefghi Джонстон, Нил; Макдональд, Ник (31 декабря 2017 г.). Авиационная психология на практике. Routledge. doi :10.4324/9781351218825. ISBN978-1-351-21882-5. Получено 25 сентября 2023 г. .
^ abc Wiegmann, Douglas A.; Shappell, Scott A. (31 декабря 2016 г.). Подход к анализу авиационных происшествий с точки зрения человеческого фактора: система анализа и классификации человеческого фактора. Routledge. doi : 10.4324/9781315263878. ISBN978-1-315-26387-8. Получено 25 сентября 2023 г. .
^ Эдвардс, Элиун (14–16 ноября 1972 г.). «Человек и машина — системы безопасности». Взгляд на безопасность: Труды тринадцатого ежегодного технического симпозиума . Лондон: Ассоциация пилотов британских авиалиний: 21–36. A73-34078.
^ abcde "Циркуляр ИКАО 240-AN/144: Сборник материалов по человеческому фактору № 7 - Расследование человеческого фактора при авариях и инцидентах". Циркуляр 240-An/144 . Монреаль, Канада: Международная организация гражданской авиации. 1993. Получено 25 сентября 2023 г.
^ abcdefghijk Винер, Эрл Л.; Нагель, Дэвид К. (1988). Человеческий фактор в авиации. Gulf Professional Publishing. ISBN978-0-12-750031-7. Получено 25 сентября 2023 г. .
^ Кэмпбелл, РД; Бэгшоу, Майкл (15 апреля 2008 г.). Возможности человека и ограничения в авиации (PDF) (3-е изд.). John Wiley & Sons. ISBN978-1-4051-4734-7. Получено 26 сентября 2023 г. .
^ ab Cacciabue, Carlo (17 апреля 2013 г.). Руководство по применению методов человеческого фактора: человеческие ошибки и управление авариями в критически важных для безопасности системах. Springer Science & Business Media. ISBN978-1-4471-3812-9. Получено 26 сентября 2023 г. .
^ Аб Риццо, Антонио; Пасквини, Альберто; Нуччи, Паоло Ди; Баньяра, Себастьяно (2000). «ПОЛКИ: Решение критических проблем посредством обратной связи». Человеческий фактор и эргономика в производстве . 10 (1): 83–98. doi :10.1002/(SICI)1520-6564(200024)10:1<83::AID-HFM5>3.0.CO;2-D. ISSN 1090-8471.
^ Пфистер, Питер (2 марта 2017 г.). Инновации и консолидация в авиации: избранные доклады на Австралийском симпозиуме по психологии авиации 2000 г. Routledge. ISBN978-1-351-92740-6. Получено 26 сентября 2023 г. .
^ abc Maurino, Dan (2005): "Управление угрозами и ошибками (TEM)". Канадский семинар по безопасности полетов (CASS), Ванкувер, Британская Колумбия, 18–20 апреля 2005 г. Капитан Дэн Маурино, координатор, Программа по безопасности полетов и человеческому фактору – ИКАО. Получено 4 апреля 2016 г. из Всемирной паутины: flightsafety.org/files/maurino.doc
Внешние ссылки
AviationKnowledge - Ошибки интерфейса модели Shell На этой странице AviationKnowledge приведены примеры авиационных происшествий, в которых ошибки или несоответствия в интерфейсах SHELL либо способствовали, либо стали причиной происшествий.
AviationKnowledge - Варианты модели Shell. Вы также можете проконсультироваться по двум вариантам модели SHELL:
ШЕЛЛЬ
ШЕЛЛ-Т.
AviationKnowledge - ICAO: Основные концепции человеческого фактора Эта страница AviationKnowledge является кратким изложением дайджеста ICAO номер 1 и обеспечивает хороший фоновый контекст для модели SHELL. Доступ к дайджесту ICAO номер 1 осуществляется как CAP 719: Основные концепции человеческого фактора, который включает дополнительную информацию и примеры компонентов и интерфейсов модели SHELL в контексте авиации.
AviationKnowledge - ИКАО: Эргономика Эта страница AviationKnowledge представляет собой краткий обзор дайджеста ИКАО № 6 и содержит информацию по эргономике (изучение вопросов проектирования систем «человек-машина»), возможностям человека, проектированию оборудования и кабины экипажа, а также окружающей среде.
AviationKnowledge - ИКАО: Человеческий фактор в управлении воздушным движением**: эта страница AviationKnowledge представляет собой краткий обзор дайджеста ИКАО номер 8 и рассматривает аспекты модели SHELL применительно к УВД.
CAP 718: Человеческий фактор при техническом обслуживании и осмотре воздушных судов**: в этой публикации Управления гражданской авиации рассматриваются аспекты модели SHELL в отношении технического обслуживания и осмотра воздушных судов.