Заметка SOAP (аббревиатура от «subjective» , «objective» , «evaluation » и «plan» ) — это метод документирования, используемый поставщиками медицинских услуг для записи заметок в карту пациента , наряду с другими распространенными форматами, такими как записка о приеме . [1] [2] Документирование встреч с пациентами в медицинской карте является неотъемлемой частью рабочего процесса практики, начиная с планирования приема, регистрации и осмотра пациента, документирования заметок, выписки, перепланирования и выставления медицинских счетов . [3] Кроме того, она служит общей когнитивной основой, которой врачи следуют при оценке своих пациентов. [1]
Заметка SOAP произошла от проблемно-ориентированной медицинской записи (POMR), разработанной почти 50 лет назад Лоуренсом Уидом , доктором медицины. [1] [4] Первоначально она была разработана для врачей, чтобы позволить им подходить к сложным пациентам с множественными проблемами высокоорганизованным образом. [4] Сегодня она широко применяется в качестве инструмента коммуникации между междисциплинарными поставщиками медицинских услуг как способ документирования прогресса пациента. [1]
Заметки SOAP обычно встречаются в электронных медицинских картах (ЭМК) и используются поставщиками услуг с различным опытом работы. [2] Как правило, заметки SOAP используются в качестве шаблона для руководства информацией, которую врачи добавляют в ЭМК пациента. [2] Поставщики услуг догоспитальной помощи, такие как техники скорой медицинской помощи, могут использовать тот же формат для передачи информации о пациенте врачам отделения неотложной помощи . [5] Благодаря своим четким целям заметки SOAP предоставляют врачам способ стандартизировать организацию информации о пациенте, чтобы уменьшить путаницу, когда пациентов осматривают различные представители медицинских профессий. [2] Многие поставщики медицинских услуг, от врачей до специалистов по поведенческой медицине и ветеринаров, используют формат заметок SOAP для первичного визита своего пациента и для отслеживания прогресса во время последующего ухода. [4] [6] [7]
Четыре компонента заметки SOAP: субъективный, объективный, оценка и план. [1] [2] [8] Длина и направленность каждого компонента заметки SOAP различаются в зависимости от специализации; например, хирургическая записка SOAP, скорее всего, будет намного короче медицинской и будет сосредоточена на вопросах, связанных с послеоперационным статусом. [9]
Основная жалоба пациента (CC) — это очень краткое заявление пациента (цитата) о цели визита к врачу или госпитализации. [1] Может быть несколько CC, но определение наиболее значимой из них имеет решающее значение для постановки правильного диагноза. [1]
Врач составит историю текущего заболевания (ИСЗ) CC. [1] Это описание текущего состояния пациента в повествовательной форме с момента появления первых признаков/симптомов до настоящего момента. [10] Она начинается с возраста пациента, пола и причины визита, а затем записывается история и состояние испытываемых симптомов. [1] Вся информация, касающаяся субъективной информации, передается поставщику медицинских услуг пациентом или его/ее представителем. [2]
Мнемоника ниже относится к информации, которую врач должен получить, прежде чем ссылаться на «старые карты» или «старые тележки» пациента. [1] [2] [11]
Варианты этой мнемоники включают OPQRST , SOCRATES и LOCQSMAT (описаны здесь): [12]
При последующих визитах по той же проблеме кратко излагается HPI, включая соответствующие исследования и результаты, направления, лечение, исходы и последующие наблюдения.
Регистрируется соответствующая медицинская история, хирургическая история (с указанием года и хирурга, если возможно), семейная история и социальная история. [1] Социальная история может использовать аббревиатуру HEADSS (дом/окружение, образование/работа/питание, виды деятельности, наркотики, сексуальность и самоубийство/депрессия), которая дает такую информацию, как курение/употребление наркотиков/алкоголя/кофеина и уровень физической активности. [1] Другая информация включает текущие лекарства (название, доза, способ и как часто) и аллергии. [1] Другая аббревиатура — SAMPLE , которая является одним из методов получения этой информации об истории болезни от пациента. [12]
Все остальные соответствующие позитивные и негативные симптомы могут быть собраны в ходе интервью по обзору систем (ROS). [1]
Раздел SOAP, посвященный целям, включает информацию, которую поставщик медицинских услуг наблюдает или измеряет на основе текущего состояния пациента, например:
Медицинский диагноз для медицинского визита на указанную дату написания заметки представляет собой краткое резюме пациента с основными симптомами/диагнозами, включая дифференциальный диагноз , список других возможных диагнозов, как правило, в порядке от наиболее вероятного к наименее вероятному. Оценка также будет включать возможные и вероятные этиологии проблемы пациента. Это прогресс пациента с момента последнего визита и общий прогресс в достижении цели пациента с точки зрения врача. В заметке SOAP фармацевта оценка определит, какой, скорее всего, будет проблема, связанная с препаратом/вызванная им, и обоснование/доказательства, стоящие за ней. Это будет включать этиологию и факторы риска, оценки необходимости терапии, текущую терапию и варианты терапии. При использовании в проблемно-ориентированной медицинской карте (POMR) соответствующие номера проблем или заголовки включаются в качестве подзаголовков в оценку.
План — это то, что поставщик медицинских услуг будет делать для решения проблем пациента, например, назначать дополнительные анализы, проводить радиологическое обследование, выдавать направления, выполнять процедуры, назначать лекарства и предоставлять образование. [14] План также будет включать цели терапии и параметры мониторинга лекарственных средств и состояния заболевания у конкретного пациента. Это должно касаться каждого пункта дифференциальной диагностики. Для пациентов, у которых есть несколько проблем со здоровьем, которые рассматриваются в заметке SOAP, план разрабатывается для каждой проблемы и нумеруется соответствующим образом в зависимости от серьезности и срочности терапии. Заметка о том, что обсуждалось или советовалось пациенту, а также сроки для дальнейшего рассмотрения или последующего наблюдения, как правило, включены.
Часто разделы «Оценка» и «План» объединяются.
Далее следует очень грубый пример для пациента, проходящего осмотр после аппендэктомии. Этот пример напоминает хирургическую записку SOAP; медицинские заметки, как правило, более подробны, особенно в субъективных и объективных разделах.
Сам план включает в себя различные компоненты:
{{cite web}}: CS1 maint: numeric names: authors list (link)В этой книге термин гипотеза (или раздел гипотез отчета) будет заменять оценку , что приведет к аббревиатуре SOHP. Эту аббревиатуру можно произнести как «соап», но она напоминает нам, что мы будем формулировать клинические гипотезы вместо того, чтобы вставлять простую диагностическую метку.