Стимуляция крестцового нерва , также называемая сакральной нейромодуляцией , представляет собой тип медицинской электростимуляционной терапии.
Обычно это подразумевает имплантацию программируемого стимулятора под кожу , который обеспечивает электрическую стимуляцию низкой амплитуды через проводник к крестцовому нерву , доступ к которому обычно осуществляется через отверстие S3 .
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило InterStim Therapy от Medtronic в качестве стимулятора крестцового нерва для лечения недержания мочи , частого мочеиспускания и задержки мочи . Стимуляция крестцового нерва также исследуется в качестве лечения других состояний, включая запор, вызванный повреждением нерва из-за хирургических процедур. Экспериментальная процедура лечения запора у детей проводится в Национальной детской больнице.
В случае, если нервы и мозг больше не взаимодействуют эффективно, что приводит к расстройству кишечника/мочевого пузыря, этот тип лечения призван имитировать сигнал, посылаемый через центральную нервную систему.
Один из основных нервных путей идет от мозга, вдоль спинного мозга и через спину. Это обычно называют крестцовой областью. Эта область контролирует повседневную функцию тазового дна , уретрального сфинктера, мочевого пузыря и кишечника. Стимулируя крестцовый нерв (расположенный в нижней части спины), посылается сигнал, который управляет сокращением в тазовом дне. Со временем эти сокращения восстанавливают силу органов и мышц внутри него. Это эффективно облегчает все симптомы мочеиспускательных/фекальных расстройств, а во многих случаях полностью устраняет их. [ необходима цитата ]
Было начато много исследований с использованием техники стимуляции крестцового нерва (SNS) для лечения пациентов, страдающих от проблем с мочеиспусканием. [ необходима цитата ] При применении этой процедуры необходим надлежащий скрининг пациента, поскольку некоторые расстройства, которые влияют на мочевыводящие пути (например, камни в мочевом пузыре или карцинома in situ ), должны лечиться по-разному. После того, как пациент выбран, он получает временный внешний генератор импульсов, подключенный к проводным выводам в отверстиях S3 на 1–2 недели. Если симптомы человека улучшаются более чем на 50%, он получает постоянные проводные выводы и стимулятор, который имплантируется в бедро в подкожной клетчатке . Первое последующее наблюдение проводится через 1–2 недели, чтобы проверить, обеспечивают ли постоянные устройства улучшение симптомов пользователя, и чтобы правильно запрограммировать генератор импульсов. [ необходима цитата ]
Кровотечение, инфекция, боль и нежелательная стимуляция в конечностях — вот некоторые из осложнений, возникающих в результате этой терапии. В настоящее время замена батареи необходима через 5–10 лет после внедрения в зависимости от силы стимулирующей терапии. (Новейшая батарея Interstim может заряжаться по беспроводной сети (примерно еженедельно) с помощью лопатки, помещенной на кожу снаружи имплантата.) Эта процедура показала долгосрочный уровень успеха, который составляет от 50% до 90%, и одно исследование пришло к выводу, что это хороший вариант для пациентов с дисфункцией нижних мочевыводящих путей, рефрактерной к консервативным и фармакологическим вмешательствам. [1]
Недержание кала , непроизвольная потеря стула и выделение газов, поражающее в основном пожилых людей, также можно лечить с помощью стимуляции крестцового нерва, если у пациентов есть неповрежденные мышцы сфинктера . FDA одобрило подход к лечению недержания кала в марте 2011 года. Этиология пока не до конца изучена, и как консервативное лечение (например, противодиарейные препараты , специальная диета и биологическая обратная связь ), так и хирургическое лечение этого расстройства не считаются идеальными вариантами. [2]
Паскуаль и др. (2011) пересмотрели результаты наблюдения первых 50 человек, которые подверглись стимуляции крестцового нерва (SNS) для лечения недержания кала в Мадри (Испания). Наиболее распространенной причиной недержания кала были акушерские процедуры, идиопатическое происхождение и предшествующая анальная хирургия, и все эти люди были рефрактерны к консервативному лечению. Процедура состояла в размещении временного генератора импульсов, подключенного к одностороннему электроду в отверстии S3 или S4 на 2–4 недели. После того, как было подтверждено, что SNS уменьшает эпизоды недержания, пациентам был установлен окончательный электрод и генератор импульсов, которые были имплантированы в ягодичную мышцу или в живот . У двух пациентов не было улучшений на первом этапе, и они не получили окончательный стимулятор. Средний период наблюдения составил 17,02 месяца, и за это время у пациентов наблюдалось улучшение давления произвольного сокращения и уменьшение эпизодов недержания. Осложнениями были два случая инфекции, два случая боли и один сломанный электрод. Таким образом, хотя причина эффективности SNS неизвестна, эта процедура имела удовлетворительные результаты в этих клинических случаях с низкой частотой осложнений, и исследование пришло к выводу, что это хороший вариант для лечения анального недержания. [3]
Ограниченные данные из обзора рандомизированных контролируемых исследований Кокрейна свидетельствуют о том, что стимуляция крестцового нерва может помочь уменьшить недержание кала. [4]
TENS ( транскутанная электрическая стимуляция нервов ) была запатентована и впервые использована в 1974 году для облегчения боли. TENS неинвазивна; она посылает электрический ток через электроды, размещенные непосредственно на коже. Хотя в основном она проводится как чрескожная процедура, можно применять стимуляцию крестцового нерва с использованием этих внешних электродов. Неизвестно, помогает ли TENS при хронической боли у людей с фибромиалгией [5] или невропатической болью. [6] В настоящее время нет исследований эффективности этого метода при гиперактивном мочевом пузыре и других сопутствующих симптомах недержания мочи, однако в отчете, подготовленном GUT (международным рецензируемым журналом для медицинских работников и исследователей в области гастроэнтерологии и гепатологии), было обнаружено, что 20% испытуемой группы достигли полного удержания мочи. Все остальные отметили значительное снижение частоты эпизодов FI и улучшение способности откладывать дефекацию. [7]
Первое исследование чрескожной стимуляции крестцового нерва было проведено в 1988 году. Проникая через кожу, стимуляция крестцового нерва направлена на то, чтобы подать прямой и локализованный электрический ток на определенные нервы, чтобы вызвать благоприятный ответ. Сегодня это один из самых распространенных методов нейромодуляции. [ необходима цитата ]
Пациенты, заинтересованные в имплантации им стимулятора крестцового нерва, поскольку менее серьезные методы не дали результата, должны пройти испытание ради собственной безопасности, известное как PNE (чрескожная оценка нерва). PNE подразумевает установку временного электрода слева или справа от заднего отверстия S3. Этот электрод подключается к внешнему генератору импульсов, который генерирует сигнал в течение 3–5 дней. Если эта нейромодуляция дает положительные результаты для пациента, возможна имплантация постоянного электрода для постоянной сакральной нейромодуляции.
Процедура имеет низкий уровень инвазивности , так как все разрезы относительно небольшие. Генератор импульсов имплантируется в подкожный карман в верхнем, наружном квадранте ягодицы или даже в нижней части живота. Генератор прикрепляется к тонкому свинцовому проводу с небольшим электродным наконечником, который закрепляется около крестцового нерва.
Наиболее распространенными послеоперационными жалобами являются боль и миграция свинца. В большинстве исследований обычно 5-10% субъектов нуждаются в послеоперационной коррекции миграции свинца, но поскольку свинцы можно закрепить вблизи крестцового нерва, последующие операции, как правило, не нужны.
Стимуляция крестцового нерва вызывает сокращение внешнего сфинктера и мышц тазового дна, что в свою очередь вызывает подавление сокращений мочевого пузыря, которые могут непроизвольно высвобождать мочу. В настоящее время исследователи полагают, что крестцовая нейромодуляция блокирует c-афферентные волокна, которые являются важнейшей частью афферентной ветви патологической рефлекторной дуги, которая, как полагают, ответственна за недержание мочи.