Сигнальное событие — это «любое непредвиденное событие в медицинском учреждении, которое приводит к смерти или серьезной физической или психологической травме пациента, не связанной с естественным течением болезни пациента». [1] Сигнальные события могут быть вызваны серьезными ошибками и халатностью со стороны поставщика медицинских услуг и тщательно расследуются органами, регулирующими здравоохранение. Сигнальные события определяются в соответствии с политикой аккредитации Объединенной комиссии (TJC) для помощи в анализе первопричин и разработки превентивных мер. Объединенная комиссия отслеживает события в базе данных, чтобы гарантировать адекватный анализ событий и раннее выявление и смягчение нежелательных тенденций или снижения производительности.
События-сигналы тревоги включают «неожиданные события, влекущие за собой смерть или серьезные физические или психологические травмы, или риск таковых». [1] Они также включают следующее, даже если смерть или серьезная потеря функции не произошли:
В дополнение к приведенному выше списку Объединенная комиссия требует, чтобы каждая аккредитованная организация определила контрольные события для своей собственной системы оказания медицинской помощи и внедрила процедуры мониторинга для выявления этих событий, а также процедуру анализа первопричин.
Необходимо участие руководства аккредитованных TJC организаций здравоохранения и лиц, тесно связанных с рассматриваемыми системами. Причинные факторы анализируются с упором на системы и процессы, а не на индивидуальную производительность. Потенциальные улучшения, называемые «планом действий», определяются и внедряются для снижения вероятности таких событий в будущем. Каждой аккредитованной организации рекомендуется, но не требуется, сообщать о любых сигнальных событиях в Совместную комиссию. Тем не менее, организация должна подготовить анализ первопричин и план действий в течение 45 календарных дней с момента события. Кроме того, организации здравоохранения обязаны уведомлять Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) и производителей устройств в течение 10 дней с момента сигнального события, вызванного медицинским устройством, в соответствии с Законом о безопасном медицинском устройстве 1990 года. Статистика сигнальных событий регистрируется и публикуется программой MedWatch FDA .
Преимущества сообщения о дозорных событиях в Совместную комиссию:
После рассмотрения отчета аккредитованного учреждения о дозорном событии Совместная комиссия выпускает официальный отчет о решении по аккредитации, который может изменить текущий статус аккредитации организации, назначить соответствующую «меру успеха» или потребовать проведения последующего обследования в течение шести месяцев. Медицинское учреждение, которое не завершило анализ первопричин дозорного события и план действий в установленные сроки, может быть помещено Совместной комиссией в «контроль аккредитации», статус которого может быть публично раскрыт. Совместная комиссия распространяет «оповещения о дозорных событиях», определяющие конкретные дозорные события, их основные причины и шаги по предотвращению повторения. [5]
В ряде «магнитных» больниц в Соединенных Штатах продолжаются дальнейшие исследования в области сестринского ухода, в частности, с целью сокращения числа падений пациентов, которые могут привести к тревожным событиям.