Человеку свойственно ошибаться: создание более безопасной системы здравоохранения — знаменательный доклад, выпущенный в ноябре 1999 года Институтом медицины США , который, возможно, привел к повышению осведомленности об ошибках врачей США. Последовавшее за его выпуском стремление к безопасности пациентов продолжается. Доклад был основан на анализе многочисленных исследований, проведенных различными организациями, и в нем сделан вывод о том, что от 44 000 до 98 000 человек ежегодно умирают в результате предотвратимых медицинских ошибок . Для сравнения, менее 50 000 человек умерли от болезни Альцгеймера , а 17 000 — от употребления запрещенных наркотиков в том же году. [1]
В отчете содержался призыв к комплексным усилиям со стороны поставщиков медицинских услуг, правительства, потребителей и других. Заявляя, что знание того, как предотвратить эти ошибки, уже существует, он установил минимальную цель — 50-процентное сокращение ошибок в течение следующих пяти лет. Хотя в настоящее время эта амбициозная цель не определена количественно, по состоянию на 2007 год [обновлять]эта амбициозная цель еще не достигнута.
Отчет «выдвинул вопросы врачебных ошибок и безопасности пациентов на передний план национальной обеспокоенности» [2] .
Отчет был назван «новаторским», поскольку в нем высказывалось предположение, что 2–4 % всех смертей в Соединенных Штатах вызваны врачебными ошибками. [3]
Отчету приписывают повышение осведомленности о том, в какой степени медицинская ошибка является проблемой. [4] В отчете описывается, что ошибки не являются редкими или изолированными, и только путем широкого планирования их можно уменьшить. [4] В нем также описывается, что большинство ошибок носят системный характер в сфере здравоохранения и не могут быть устранены на уровне отдельных поставщиков медицинских услуг. [4]
Отчет оказал огромное влияние на управление здравоохранением.
В результате отчета президент Билл Клинтон подписал законопроект Сената 580, Закон об исследованиях и качестве здравоохранения 1999 года , который переименовал Агентство по политике и исследованиям здравоохранения в Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения, чтобы обозначить смену фокуса. Законопроект также финансировал проекты через эту организацию. [5]
За отчетом в 2001 году последовал еще один широко цитируемый отчет Института медицины « Преодоление пропасти качества », который развивает многие пункты оригинального исследования. Оба широко цитируются. «Человеку свойственно ошибаться» послужило вдохновением для кампании Института по улучшению здравоохранения «100 000 жизней» [1], которая в 2006 году заявила о предотвращении примерно 124 000 смертей за период 18 месяцев благодаря инициативам по безопасности пациентов в более чем 3 000 больниц.