Перевязка маточных труб (широко известная как « перевязка труб ») — это хирургическая процедура женской стерилизации, при которой маточные трубы навсегда блокируются, обрезаются или удаляются. Это предотвращает оплодотворение яйцеклеток сперматозоидами и, следовательно, имплантацию оплодотворенной яйцеклетки. Перевязка маточных труб считается постоянным методом стерилизации и контроля над рождаемостью.
Женская стерилизация посредством перевязки маточных труб в первую очередь используется для предотвращения спонтанной беременности у пациентки (в отличие от беременности посредством экстракорпорального оплодотворения ) в будущем. Хотя как гистерэктомия (удаление матки), так и двусторонняя овариэктомия (удаление обоих яичников) также могут достичь этой цели, эти операции, как правило, несут больший риск для здоровья, чем процедуры перевязки маточных труб. [2] [3]
Реже процедуры перевязки маточных труб могут также выполняться у пациентов, которые, как известно, являются носителями мутаций в генах, повышающих риск рака яичников и фаллопиевых труб, таких как BRCA1 и BRCA2 . Хотя процедура для этих пациентов по-прежнему приводит к стерилизации, эта процедура предпочтительно выбирается среди пациентов, завершивших деторождение, с одновременной овариэктомией или без нее. [4]
Большинство методов женской стерилизации эффективны в предотвращении беременности примерно на 99% или выше. [5] Эти показатели примерно эквивалентны эффективности обратимых контрацептивов длительного действия, таких как внутриматочные спирали и противозачаточные имплантаты , и немного менее эффективны, чем постоянная мужская стерилизация посредством вазэктомии . [5] Эти показатели значительно выше, чем у других форм современной контрацепции, которые требуют регулярного активного использования со стороны пользователя, таких как оральные контрацептивы или мужские презервативы. [6]
Многие формы контролируемой женщинами контрацепции основаны на подавлении менструального цикла с помощью прогестеронов и/или эстрогенов . [7] Для пациентов, которые хотят избежать приема гормональных препаратов из-за личных медицинских противопоказаний, таких как рак молочной железы , неприемлемых побочных эффектов или личных предпочтений, перевязка маточных труб предлагает высокоэффективный контроль над рождаемостью без использования гормонов. [8]
Окклюзия или удаление обеих маточных труб снижает вероятность того, что инфекция, передающаяся половым путем , может подняться из влагалища в брюшную полость, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) или тубоовариальный абсцесс . [5] Перевязка маточных труб не устраняет риск ВЗОМТ и не обеспечивает защиты от инфекций, передающихся половым путем. [5]
Частичная перевязка маточных труб или полная сальпингэктомия (метод перевязки маточных труб, основанный на физическом удалении фаллопиевой трубы) снижает пожизненный риск развития рака яичников или фаллопиевых труб в более позднем возрасте. Это справедливо как для пациентов, о которых уже известно, что они подвергаются высокому риску развития рака яичников или фаллопиевых труб, вторичного по отношению к генетическим мутациям , так и для женщин, которые имеют базовый популяционный риск. [5] [9]
Большинство процедур перевязки маточных труб включают доступ к брюшной полости через разрезы на брюшной стенке и требуют той или иной формы анестезии . Серьезные осложнения лапароскопической хирургии могут включать необходимость переливания крови , инфекцию , переход к открытой операции или незапланированную дополнительную обширную операцию, тогда как осложнения самой анестезии могут включать гиповентиляцию и остановку сердца . [5] Серьезные осложнения во время женской стерилизации встречаются редко и встречаются примерно в 0,1–3,5% лапароскопических процедур, при этом уровень смертности в Соединенных Штатах оценивается в 1–2 смерти пациента на 100 000 процедур. [5] Эти осложнения чаще встречаются у пациентов, перенесших в анамнезе операции на органах брюшной полости или таза, ожирение и/или диабет. [5]
Хотя процедуры женской стерилизации весьма эффективны для предотвращения беременности, после перевязки маточных труб сохраняется небольшой риск нежелательной беременности . [10] На вероятность неудачи влияют несколько факторов: увеличение времени после стерилизации, более молодой возраст на момент стерилизации и определенные методы стерилизации - все это связано с повышенным риском неудачи. [5] Частота наступления беременности через 10 лет после стерилизации варьируется в зависимости от типа использованной процедуры: зафиксировано от 7,5 на 1000 процедур до 36,5 на 1000 процедур. [5]
В целом, все беременности, включая внематочную , встречаются реже среди пациенток, прошедших процедуру женской стерилизации, чем среди пациенток, которые этого не делали. [5] [11] Однако, если у пациенток действительно наступает беременность после перевязки маточных труб, больший процент из них будет внематочной; примерно треть беременностей, наступивших после перевязки маточных труб, будут внематочными. [5] Вероятность внематочной беременности выше среди пациенток, стерилизованных до 30 лет, и различается в зависимости от типа использованной процедуры стерилизации. [ нужна цитата ]
Большинство пациенток, прошедших процедуру женской стерилизации, не жалеют о своем решении. Однако сожаление, по-видимому, более распространено среди пациентов, подвергшихся стерилизации в молодом возрасте (часто определяемом как моложе 30 лет), [12] пациентов, не состоящих в браке на момент стерилизации, небелых пациентов, пациентов с государственной страховкой. например Medicaid , или пациентов, которые проходят стерилизацию вскоре после рождения ребенка. [5] [13] Не было обнаружено связи сожаления с количеством детей, которые были у человека на момент стерилизации. [5]
У пациенток, перенесших процедуру женской стерилизации, менструальный цикл минимальных изменений или вообще отсутствует. Они с большей вероятностью ощутили улучшение менструального цикла, включая уменьшение количества кровотечений, количества дней кровотечения и менструальных болей. [5]
Исследования уровня гормонов и овариального резерва не выявили существенных изменений после женской стерилизации или противоречивых эффектов. [14] Данные не указывают на сильную связь между перевязкой маточных труб и более ранним наступлением менопаузы. [15]
Сексуальная функция после стерилизации самок не меняется или улучшается по сравнению с нестерилизованными самками. [16]
Было обнаружено, что пациенты, перенесшие операцию по окклюзии маточных труб, в четыре-пять раз чаще подвергаются гистерэктомии в более позднем возрасте, чем те, чьи партнеры подверглись вазэктомии. [5] Не существует известного биологического механизма, подтверждающего причинно-следственную связь между перевязкой маточных труб и последующей гистерэктомией, но существует связь между всеми методами перевязки маточных труб. [5]
Некоторые женщины, перенесшие перевязку маточных труб перед процедурой абляции эндометрия, испытывают циклические или периодические боли в области таза; это может произойти у 10% женщин, перенесших обе операции. [17]
Учитывая постоянный характер перевязки маточных труб, она противопоказана пациенткам, желающим забеременеть в будущем или желающим иметь возможность наступления будущей беременности. В таких случаях рекомендуются обратимые методы контрацепции . [5]
Поскольку большинство форм перевязки маточных труб требуют хирургического вмешательства на брюшной полости под регионарной или общей анестезией, перевязка маточных труб также относительно противопоказана пациентам, для которых риски хирургического вмешательства и/или анестезии неприемлемо высоки, учитывая их другие медицинские проблемы. [5]
Перевязка маточных труб путем блокирования или удаления труб может быть выполнена посредством открытой абдоминальной хирургии , лапароскопического или гистероскопического подхода. [18] В зависимости от выбранного подхода пациенту необходимо будет пройти местную , общую или спинальную (регионарную) анестезию . Процедура может быть выполнена либо сразу после окончания беременности (так называемая «послеродовая» или «послеабортная перевязка маточных труб»), либо более чем через шесть недель после окончания беременности (так называемая «интервальная перевязка маточных труб»). [5] Этапы процедуры стерилизации будут зависеть от типа используемой процедуры. [ нужна ссылка ] (См. Методы перевязки маточных труб ниже.)
Если пациентка выбирает послеродовую перевязку маточных труб , процедура в дальнейшем будет зависеть от способа родоразрешения. Если пациентка рожает посредством кесарева сечения , хирург удалит часть или все маточные трубы после рождения ребенка и закрытия матки. [18] Анестезия при перевязке маточных труб будет такой же, как и при самом кесаревом сечении, обычно региональная или общая анестезия. Если пациентка рожает естественным путем и желает провести послеродовую перевязку маточных труб, хирург удаляет часть или все маточные трубы, обычно через один или два дня после родов, во время той же госпитализации. [18]
Если пациентка выбирает интервальную перевязку маточных труб , процедура обычно проводится под общей анестезией в условиях больницы. В большинстве случаев перевязка маточных труб выполняется лапароскопически, с разрезом в области пупка и без, одним или двумя разрезами меньшего размера в нижних частях живота. Также возможно провести операцию без лапароскопа, используя более крупные разрезы брюшной полости. [18] Также возможно выполнить интервальную перевязку маточных труб гистероскопически, которая может выполняться под местной анестезией, умеренной седацией или полной общей анестезией. [18] Хотя по состоянию на 2019 год на рынке США не существует методов гистероскопической стерилизации, системы Essure [19] и Adiana ранее использовались для гистероскопической стерилизации, а в настоящее время проводятся исследования новых гистероскопических подходов.
Существует ряд методов удаления или окклюзии маточных труб, некоторые из которых основаны на использовании медицинских имплантатов и устройств.
Этот метод, выполняемый сразу после родов, удаляет сегмент или все обе маточные трубы. Наиболее распространенными методами частичной двусторонней сальпингэктомии являются процедуры Помероя [20] или Паркленда [21] . Частота десятилетней беременности оценивается в 7,5 беременностей на 1000 выполненных процедур, а частота внематочной беременности оценивается в 1,5 на 1000 выполненных процедур. [5]
При этом методе полностью удаляются обе трубы, от рогов матки до бахромок маточных труб. Этот метод в последнее время стал более популярным для женской стерилизации, поскольку появились доказательства того, что фаллопиева труба является потенциальным местом возникновения некоторых видов рака яичников. [22] Некоторые крупные медицинские системы, такие как Kaiser Permanente Northern California [23], одобрили полную двустороннюю сальпингэктомию как предпочтительный метод женской стерилизации, а профессиональные медицинские общества, такие как Общество гинекологической онкологии [24] и Американский колледж акушеров и гинекологов, (ACOG) рекомендуют обсуждать преимущества сальпингэктомии во время консультирования по поводу стерилизации. [25] Хотя полная двусторонняя сальпингэктомия теоретически должна иметь эффективность, приближающуюся к 100 процентам, и устранять риск трубной внематочной беременности, не существует высококачественных данных, сравнивающих этот метод со старыми методами. [ нужна цитата ]
Этот метод использует электрический ток для прижигания участков маточной трубы с последующим разделением трубы или без него. [26] Частота десятилетних беременностей оценивается в 6,3–24,8 беременностей на 1000 выполненных процедур, а частота внематочной беременности оценивается в 17,1 на 1000 выполненных процедур. [5]
Этот метод использует электрический ток для прижигания трубки, но также позволяет излучающему току еще больше повредить трубки по мере его распространения от места коагуляции. Трубки также можно перерезать после прижигания. [26] Частота десятилетних беременностей оценивается в 7,5 беременностей на 1000 выполненных процедур. [5]
В этом методе используется трубный зажим (зажим Филши или зажим Халка) для окончательного закрытия фаллопиевых труб. После установки и фиксации зажим блокирует движение яйцеклеток из яичника в матку. [27] Частота десятилетних беременностей оценивается в 36,5 беременностей на 1000 выполненных процедур, а частота внематочной беременности оценивается в 8,5 на 1000 выполненных процедур. [5]
Этот метод включает в себя сгибание фаллопиевых труб вдвое и наложение на них силиконовой ленты. [28] Частота десятилетних беременностей оценивается в 17,7 беременностей на 1000 выполненных процедур, а частота внематочной беременности оценивается в 8,5 на 1000 выполненных процедур. [5]
Этот метод накладывает две лигатуры (швы) вокруг фаллопиевой трубы и удаляет сегмент трубы между лигатурами. Медиальные концы маточных труб на стороне, ближе к матке, затем соединяются с задней частью самой матки. [29]
Этот метод включает в себя отделение фаллопиевой трубы от прилегающей соединительной ткани (серозной оболочки), наложение двух лигатур и иссечение сегмента трубы, а затем закапывание ближайшего к матке конца маточной трубы под серозную оболочку. [30] Доктор Учида не сообщил ни об одном неудачном случае среди 20 000 процедур. [31] [32]
Этот метод закрывает фаллопиевы трубы с помощью гистероскопического доступа, помещая две небольшие катушки из металла и волокна в фаллопиевы трубы через устье маточных труб. После введения вокруг спиралей образуется рубцовая ткань, блокирующая маточные трубы и препятствующая попаданию сперматозоидов в яйцеклетку. [33] Он был удален с рынка США в 2019 году. [19]
Этот метод закрывает фаллопиевы трубы с помощью гистероскопического доступа, помещая в фаллопиевы трубы два небольших силиконовых кусочка. Во время процедуры медицинский работник нагревает небольшую часть каждой маточной трубы, а затем вставляет в каждую трубку крошечный кусочек силикона. После процедуры вокруг силиконовых вставок образуется рубцовая ткань, блокирующая маточные трубы и препятствующая попаданию сперматозоидов в яйцеклетку. [34] Он был снят с рынка США в 2012 году.
Все процедуры перевязки маточных труб считаются постоянными и не являются надежно обратимыми формами контроля над рождаемостью. Пациенток, желающих иметь возможность будущей беременности, в идеале следует направить на эффективные, но обратимые формы контроля над рождаемостью, а не на процедуры стерилизации. [5] [35] Примеры этого включают внутриматочные спирали . Однако у пациенток, желающих забеременеть после прохождения процедуры женской стерилизации, есть два варианта. [ нужна цитата ]
Реверс маточных труб — это тип микрохирургии по восстановлению фаллопиевой трубы после процедуры перевязки маточных труб. Уровень успешной беременности после реверсивной операции составляет 42-69%, в зависимости от использованной техники стерилизации. [36]
Альтернативно, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) может позволить пациенткам с отсутствующими или окклюзированными фаллопиевыми трубами успешно выносить беременность. Выбор того, предпринимать ли попытку реверса маточных труб или сразу переходить к ЭКО, зависит от индивидуальных факторов пациента, включая вероятность успешной операции по реверсу маточных труб и возраст пациентки. [37]
Большинство лапароскопических методов интервальной перевязки маточных труб являются амбулаторными операциями и не требуют госпитализации на ночь. Пациентам советуют ожидать некоторой болезненности, но быть готовыми к повседневной деятельности через 1–2 дня после операции. [38] У пациенток, перенесших послеродовую перевязку маточных труб, выписка из больницы после рождения не задерживается, и восстановление существенно не отличается от нормального послеродового восстановления. [39]
Первая современная процедура женской стерилизации была проведена в 1880 году доктором Сэмюэлем Лунгреном из Толедо, штат Огайо, США. [40] Гистероскопическая перевязка маточных труб была разработана позже Микуличем-Радецки и Фрейндом. [40]
С момента своего появления женская стерилизация периодически проводилась на пациентах без их информированного согласия, часто специально нацеленная на маргинализированные группы населения. [41] Учитывая эту историю нарушений прав человека, текущая политика стерилизации в Соединенных Штатах требует обязательного периода ожидания для стерилизации маточных труб для получателей Medicaid . Этот период ожидания не требуется для получателей частного страхования, что приводит к выборочному ограничению доступа женщин с низкими доходами к стерилизации маточных труб. [42]
Из 64% замужних или состоящих в союзе женщин во всем мире, использующих ту или иную форму контрацепции, примерно одна треть (19% всех женщин) использовала женскую стерилизацию в качестве метода контрацепции, что делает ее наиболее распространенным методом контрацепции во всем мире. [43] Процент женщин, прибегающих к женской стерилизации, значительно варьируется в разных регионах мира. Показатели самые высокие в Азии, Латинской Америке и Карибском бассейне, Северной Америке, Океании и некоторых странах Западной Европы, где уровень стерилизации часто превышает 40%; однако в Африке, на Ближнем Востоке и в некоторых частях Восточной Европы показатели значительно ниже, иногда менее 2%. [44] По оценкам, 180 миллионов женщин во всем мире подверглись хирургической стерилизации, по сравнению с примерно 42,5 миллионами мужчин, перенесшими вазэктомию . [44]
В США женскую стерилизацию используют 30% супружеских пар [5] и 22% женщин, использующих любую форму контрацепции, что делает ее вторым по популярности противозачаточным средством после противозачаточных таблеток . [45] Чуть более 8,2 миллиона женщин в США используют перевязку маточных труб в качестве основного метода контрацепции, [45] и ежегодно в Соединенных Штатах проводится около 643 000 процедур женской стерилизации. [5]