Косоглазие — это нарушение зрения , при котором глаза не совпадают друг с другом должным образом при взгляде на объект. [2] Глаз, направленный на объект, может меняться. [3] Это состояние может присутствовать время от времени или постоянно. [3] Если оно присутствует в течение большей части детства, оно может привести к амблиопии или ленивому взгляду, а также потере восприятия глубины . [3] Если заболевание начинается во взрослом возрасте, оно, скорее всего, приведет к двоению в глазах . [3]
Косоглазие может возникнуть из-за мышечной дисфункции (например, миастения [4] [5] ), дальнозоркости , проблем в мозге, травм или инфекций. [3] Факторы риска включают преждевременные роды , церебральный паралич и семейный анамнез этого состояния. [3] Типы включают эзотропию , когда глаза скрещены («косоглазие»); экзотропию , когда глаза расходятся («ленивый глаз» или «косоглазие»); и гипертропию или гипотропию , когда они вертикально смещены. [3] Их также можно классифицировать по тому, присутствует ли проблема во всех направлениях, куда смотрит человек (сопутствующее) или меняется в зависимости от направления (сопутствующее). [3] Диагноз можно поставить, наблюдая за светом, отражающимся от глаз человека, и обнаружив, что он не центрирован на зрачке . [3] Это известно как рефлекс Гиршберга . Другое состояние, которое вызывает похожие симптомы, — это заболевание черепных нервов . [3]
Лечение зависит от типа косоглазия и его причины. [3] Это может включать использование очков и, возможно, хирургическое вмешательство . [3] Некоторые типы извлекают пользу из раннего хирургического вмешательства. [3] Косоглазие встречается примерно у 2% детей. [3] Термин происходит от древнегреческого слова στραβισμός ( strabismós ), что означает «косоглазие». [6] Другие термины для этого состояния включают «косоглазие» и «косой взгляд». [7] [8] [9]
При наблюдении за человеком со страбизмом смещение глаз может быть довольно очевидным. Человека с постоянным поворотом глаз значительной величины очень легко заметить. Однако небольшую величину или прерывистое косоглазие можно легко пропустить при случайном наблюдении. В любом случае, специалист по уходу за глазами может провести различные тесты, такие как тестирование с прикрытием, чтобы определить полную степень косоглазия. [ необходима цитата ]
Симптомы косоглазия включают двоение в глазах и напряжение глаз . Чтобы избежать двоения в глазах, мозг может адаптироваться, игнорируя один глаз . В этом случае часто не наблюдается никаких заметных симптомов, кроме незначительной потери восприятия глубины. Этот дефицит может быть незаметен у человека, у которого косоглазие было с рождения или в раннем детстве, так как он, вероятно, научился оценивать глубину и расстояние с помощью монокулярных сигналов . Однако постоянное одностороннее косоглазие, вызывающее постоянное подавление, является риском амблиопии у детей. Малоугловое и прерывистое косоглазие с большей вероятностью вызывают разрушительные визуальные симптомы. Помимо головных болей и напряжения глаз, симптомы могут включать неспособность комфортно читать, усталость при чтении и нестабильное или «нервное» зрение.
Люди всех возрастов, у которых наблюдается заметное косоглазие, могут испытывать психосоциальные трудности. [10] [11] [12] Также было обращено внимание на потенциальное социально-экономическое воздействие, возникающее в результате случаев обнаруживаемого косоглазия. Социально-экономическое соображение также существует в контексте решений относительно лечения косоглазия, [10] [11] [12] включая усилия по восстановлению бинокулярного зрения и возможности восстановления стереопсиса . [13]
Одно исследование показало, что дети с косоглазием обычно демонстрируют поведение, характеризующееся более высокой степенью заторможенности, тревожности и эмоционального стресса, что часто приводит к явным эмоциональным расстройствам. Эти расстройства часто связаны с негативным восприятием ребенка сверстниками. Это связано не только с измененным эстетическим внешним видом, но и с присущей символической природой глаза и взгляда и жизненно важной ролью, которую они играют в жизни человека как социальные компоненты. У некоторых эти проблемы значительно улучшились после операции по поводу косоглазия . [14] Примечательно, что косоглазие мешает нормальному зрительному контакту , часто вызывая смущение , гнев и чувство неловкости, тем самым влияя на социальное общение фундаментальным образом, с возможным негативным влиянием на самооценку . [15] [16]
Дети с косоглазием, особенно с экзотропией , то есть с поворотом наружу, могут быть более склонны к развитию расстройства психического здоровья, чем дети с нормальным зрением. Исследователи предположили, что эзотропия (поворот внутрь) не была связана с более высокой склонностью к психическим заболеваниям из-за возрастного диапазона участников, а также более короткого периода наблюдения; дети с эзотропией наблюдались до среднего возраста 15,8 лет по сравнению с 20,3 годами для экзотропной группы. [17] [18]
Исследования выявили влияние, которое косоглазие обычно может оказывать на качество жизни. [19] Исследования, в которых испытуемым показывали изображения людей, страдающих и не страдающих косоглазием, выявили сильную негативную предвзятость по отношению к тем, у кого явно проявлялось это состояние, что ясно демонстрирует потенциал будущих социально-экономических последствий в отношении трудоустройства , а также других психосоциальных эффектов, связанных с общим счастьем человека. [20] [21]
Взрослые и дети-наблюдатели воспринимали правую гетеротропию как более тревожную, чем левую гетеротропию, а дети-наблюдатели воспринимали эзотропию как «хуже», чем экзотропию. [22] Было показано, что успешная хирургическая коррекция косоглазия, как у взрослых, так и у детей, оказывает значительное положительное влияние на психологическое благополучие. [23] [24]
Существует очень мало исследований относительно стратегий преодоления , используемых взрослыми людьми с косоглазием. В одном исследовании методы преодоления были разделены на три подкатегории: избегание (воздержание от участия в деятельности), отвлечение (отвлечение внимания от состояния) и корректировка (подход к деятельности по-другому). Авторы исследования предположили, что люди с косоглазием могут извлечь пользу из психосоциальной поддержки, такой как обучение навыкам межличностного общения . [25] Ни одно исследование не оценивало, оказали ли психосоциальные вмешательства какую-либо пользу людям, перенесшим операцию по поводу косоглазия. [26]
Глазодвигательные мышцы контролируют положение глаз. Таким образом, проблема с мышцами или нервами, контролирующими их, может вызвать паралитическое косоглазие. Глазодвигательные мышцы контролируются черепными нервами III , IV и VI . Нарушение черепного нерва III приводит к отклонению соответствующего глаза вниз и наружу и может повлиять или не повлиять на размер зрачка. Нарушение черепного нерва IV , которое может быть врожденным , приводит к отклонению соответствующего глаза вверх и, возможно, немного внутрь. Паралич шестого нерва приводит к отклонению соответствующего глаза внутрь и имеет много причин из-за относительно длинного пути нерва. Повышенное черепное давление может сдавливать нерв, поскольку он проходит между скатом и стволом мозга . [27] [ нужна страница ] [28] [29] [30]
Имеющиеся данные указывают на то, что причиной косоглазия может быть информация, поступающая в зрительную кору . [31]
Амблиопия также может вызывать косоглазие. Если между изображениями правого и левого глаза возникает большая разница в четкости, входной сигнал может быть недостаточным для правильного изменения положения глаз. Другие причины визуальной разницы между правым и левым глазом, такие как асимметричная катаракта, рефракционная ошибка или другие заболевания глаз, также могут вызывать или усугублять косоглазие. [27] [ нужна страница ]
Во время проверки зрения тест, такой как тест с покрытием или тест Хиршберга, используется для диагностики и измерения косоглазия и его влияния на зрение. Сканирование сетчатки с двойным лучепреломлением может использоваться для скрининга маленьких детей на предмет смещения глаз. Обзор Cochrane для изучения различных типов диагностических тестов обнаружил только одно исследование. В этом исследовании использовался фотоскринер, который, как было обнаружено, имел высокую специфичность (точное определение тех, у кого нет этого состояния), но низкую чувствительность (неточное определение тех, у кого есть это состояние). [32]
При диагностике косоглазия применяется несколько классификаций.
Косоглазие может быть явным ( -тропия ) или скрытым ( -фория ). Явное отклонение, или гетеротропия (которое может быть эзо- , экзо- , гипер- , гипо- , циклотропия или их комбинация), присутствует, когда человек смотрит на цель бинокулярно, без окклюзии любого из глаз. Человек не может выровнять взгляд каждого глаза, чтобы достичь слияния. Скрытое отклонение, или гетерофория ( эзо- , экзо- , гипер- , гипо- , циклофория или их комбинация), присутствует только после того, как бинокулярное зрение было прервано, как правило, путем закрытия одного глаза. Этот тип человека обычно может поддерживать слияние, несмотря на смещение, которое происходит, когда система позиционирования расслаблена. Прерывистое косоглазие представляет собой комбинацию обоих этих типов, при которой человек может достичь слияния, но иногда или часто спотыкается до точки явного отклонения.
Косоглазие также можно классифицировать на основе времени начала, как врожденное , приобретенное или вторичное по отношению к другому патологическому процессу. Многие младенцы рождаются с немного смещенными глазами, и это обычно проходит к возрасту от шести до 12 месяцев. [33] Приобретенное и вторичное косоглазие развиваются позже. Начало аккомодационной эзотропии , чрезмерного схождения глаз из-за усилия аккомодации , в основном происходит в раннем детстве. Приобретенное неаккомодационное косоглазие и вторичное косоглазие развиваются после того, как развилось нормальное бинокулярное зрение. У взрослых с ранее нормальным выравниванием начало косоглазия обычно приводит к двоению в глазах .
Любое заболевание, вызывающее потерю зрения, может также вызвать косоглазие, [34], но оно также может быть результатом любой тяжелой и/или травматической травмы пораженного глаза. Сенсорное косоглазие - это косоглазие из-за потери или ухудшения зрения , приводящее к горизонтальному, вертикальному или торсионному смещению или к их комбинации, при этом глаз с более плохим зрением слегка смещается с течением времени. Чаще всего результатом является горизонтальное смещение. Его направление зависит от возраста человека, в котором произошло повреждение: люди, чье зрение потеряно или ослаблено при рождении, с большей вероятностью разовьют эзотропию, тогда как люди с приобретенной потерей или нарушением зрения в основном разовьют экзотропию. [35] [36] [37] В крайнем случае полная слепота на один глаз обычно приводит к тому, что слепой глаз возвращается в анатомическое положение покоя. [38]
Хотя известно много возможных причин косоглазия, среди которых тяжелые и/или травматические повреждения пораженного глаза, во многих случаях не удается определить конкретную причину. Последнее обычно имеет место, когда косоглазие присутствует с раннего детства . [39]
Результаты когортного исследования в США показывают, что частота возникновения косоглазия у взрослых увеличивается с возрастом, особенно после шестого десятилетия жизни, и достигает пика на восьмом десятилетии жизни, а риск диагностирования косоглазия у взрослых в течение жизни составляет приблизительно 4% [40] .
Косоглазие можно классифицировать как одностороннее, если один глаз постоянно отклоняется, или как чередующееся, если можно увидеть, что отклоняется любой из глаз. Чередование косоглазия может происходить спонтанно, с субъективным осознанием чередования или без него. Чередование также может быть вызвано различными тестами во время обследования глаз. [41] [ нужна страница ] Было замечено, что одностороннее косоглазие является результатом тяжелой или травматической травмы пораженного глаза. [35]
Горизонтальные отклонения классифицируются на две разновидности с использованием префиксов: eso- описывает внутренние или конвергентные отклонения по направлению к средней линии, в то время как exo- описывает наружное или расходящееся несовпадение. Вертикальные отклонения также классифицируются на две разновидности с использованием префиксов: hyper- — термин для глаза, взгляд которого направлен выше, чем у соседнего глаза, в то время как hypo- относится к глазу, взгляд которого направлен ниже. Наконец, префикс cyclo- относится к торсионному косоглазию, которое возникает, когда глаза вращаются вокруг передне-задней оси, становясь несовпадающими, и встречается довольно редко.
Эти пять префиксов направления сочетаются с -тропией (если проявляется) или -форией (если скрыто) для описания различных типов косоглазия. Например, постоянная левая гипертропия существует, когда левый глаз человека всегда направлен выше, чем правый. У человека с прерывистой правой эзотропией правый глаз иногда смещается к носу человека, но в других случаях может выравниваться с взглядом левого глаза. Человек с легкой экзофорией может поддерживать слияние в обычных обстоятельствах, но когда система нарушается, расслабленное положение глаз слегка расходится.
Косоглазие можно классифицировать следующим образом:
Непаретическое косоглазие, как правило, является сопутствующим. [42] Большинство типов младенческого и детского косоглазия являются сопутствующими. [43] Паретическое косоглазие может быть как сопутствующим, так и несопутствующим. Сопутствующее косоглазие почти всегда вызвано ограничением вращения глаз, которое обусловлено ограничением экстраокулярного движения глаз (окулярное ограничение) или парезом экстраокулярных мышц . [43] Сопутствующее косоглазие не может быть полностью исправлено призматическими очками, поскольку глазам потребуется разная степень призматической коррекции в зависимости от направления взгляда. [44] Сопутствующее косоглазие эзо- или экзо-типа классифицируется как «алфавитные паттерны»: они обозначаются как A- или V- или, реже, как λ- , Y- или X-паттерн в зависимости от степени конвергенции или дивергенции при движении взгляда вверх или вниз. Эти буквы алфавита обозначают паттерн глазной подвижности, который имеет сходство с соответствующей буквой: в паттерне А наблюдается (относительно) большая конвергенция, когда взгляд направлен вверх, и большая дивергенция, когда он направлен вниз, в паттерне V — наоборот, в паттернах λ, Y и X наблюдается небольшое или полное отсутствие косоглазия в средней позиции, но относительно большая дивергенция в одной или обеих позициях вверх и вниз, в зависимости от «формы» буквы. [45]
Типы сопутствующего косоглазия включают: синдром Дуэйна , горизонтальный паралич взора и врожденный фиброз экстраокулярных мышц . [46]
Когда несовпадение глаз большое и очевидное, косоглазие называется большеугольным, имея в виду угол отклонения между линиями зрения глаз. Менее серьезные повороты глаз называются малоугольным косоглазием. Степень косоглазия может варьироваться в зависимости от того, смотрит ли человек на дальнюю или близкую цель.
Косоглазие, которое возникает после хирургической коррекции положения глаз, называется последовательным косоглазием .
Псевдострабизм — это ложное проявление косоглазия. Обычно встречается у младенцев и детей младшего возраста, у которых переносица широкая и плоская, что приводит к появлению эзотропии из-за того, что склера меньше видна со стороны носа. С возрастом переносица ребенка сужается, а складки в уголках глаз становятся менее заметными.
Ретинобластома также может привести к аномальному отражению света от глаза.
Косоглазие обычно лечится с помощью комбинации очков , зрительной терапии и хирургии , в зависимости от основной причины смещения. Как и при других нарушениях бинокулярного зрения, основной целью является комфортное, единое, четкое, нормальное бинокулярное зрение на всех расстояниях и направлениях взгляда. [47]
В случаях аккомодационной эзотропии глаза поворачиваются внутрь из-за усилия, прилагаемого для фокусировки дальнозорких глаз, и лечение этого типа косоглазия обязательно включает в себя рефракционную коррекцию, которая обычно выполняется с помощью корректирующих очков или контактных линз, и в этих случаях хирургическое выравнивание рассматривается только в том случае, если такая коррекция не устраняет поворот глаз. [ необходима цитата ]
В случае сильной анизометропии контактные линзы могут быть предпочтительнее очков, поскольку они позволяют избежать проблемы визуального неравенства из-за разницы в размерах ( анизейкония ), которая в противном случае вызвана очками, в которых преломляющая сила сильно различается для двух глаз. В нескольких случаях у детей с косоглазием и анизометропической амблиопией балансировка рефракционной ошибки глаза с помощью рефракционной хирургии была выполнена до проведения операции по лечению косоглазия. [48]
Раннее лечение косоглазия, когда человек еще младенец, может снизить вероятность развития амблиопии и проблем с восприятием глубины. Однако обзор рандомизированных контролируемых испытаний пришел к выводу, что использование корректирующих очков для предотвращения косоглазия не поддерживается существующими исследованиями. [49] Долгое время считалось, что амблиопия остается постоянной, если ее не лечить в критический период, а именно до возраста около семи лет; [33]
Очки влияют на положение, изменяя реакцию человека на фокусировку. Призмы изменяют способ, которым свет, а следовательно, и изображения, попадают в глаз, имитируя изменение положения глаз. [34]
Операция по удалению косоглазия не устраняет необходимость ношения очков ребенком. В настоящее время неизвестно, есть ли какие-либо различия в проведении операции по удалению косоглазия до или после терапии амблиопии у детей. [50]
Хирургия косоглазия пытается выровнять глаза путем укорочения, удлинения или изменения положения одной или нескольких экстраокулярных глазных мышц. Процедура обычно может быть выполнена примерно за час и требует около шести-восьми недель для восстановления. Регулируемые швы могут использоваться для уточнения выравнивания глаз в раннем послеоперационном периоде. [51] Неясно, есть ли различия между регулируемыми и нерегулируемыми швами, поскольку это недостаточно изучено. [52] Альтернативой классической процедуре является минимально инвазивная хирургия косоглазия (MISS), которая использует меньшие разрезы, чем обычно.
При определенных обстоятельствах для лечения косоглазия используются лекарственные препараты. В 1989 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило терапию ботулотоксином для лечения косоглазия у людей старше 12 лет. [53] [54] Чаще всего эта методика используется у взрослых, но также применяется для лечения детей, в частности детей, страдающих инфантильной эзотропией. [55] [56] [57] Токсин вводится в более сильную мышцу, вызывая временный и частичный паралич. Лечение может потребоваться повторить через три-четыре месяца после того, как паралич пройдет. Распространенными побочными эффектами являются двоение в глазах, опущение века, чрезмерная коррекция и отсутствие эффекта. Побочные эффекты обычно также проходят в течение трех-четырех месяцев. Сообщается, что терапия ботулотоксином столь же успешна, как и операция по лечению косоглазия у людей с бинокулярным зрением, и менее успешна, чем операция у тех, у кого нет бинокулярного зрения. [58]
Когда косоглазие врожденное или развивается в младенчестве, оно может вызвать амблиопию , при которой мозг игнорирует входные данные от отклоненного глаза. Даже при терапии амблиопии может возникнуть стереослепота . Внешний вид косоглазия может также быть косметической проблемой. В одном исследовании сообщалось, что 85% взрослых с косоглазием «сообщили, что у них были проблемы с работой, учебой и спортом из-за косоглазия». В том же исследовании также сообщалось, что 70% сказали, что косоглазие «оказало отрицательное влияние на их самооценку ». [59] [ ненадежный медицинский источник ] Иногда требуется вторая операция для выпрямления глаз. [27] [ нужна страница ]
Сиамские кошки и родственные им породы склонны к косоглазию. Исследования показывают, что это поведенческая компенсация аномалий развития в прокладке нервов в зрительном перекресте . [60]
Косоглазие может также возникнуть у собак, чаще всего из-за несбалансированного мышечного тонуса мышц, окружающих глаз. Некоторые породы, такие как шарпей, генетически предрасположены к этому состоянию. Лечение может включать хирургическое вмешательство или терапию для укрепления мышц. [61]