Дилатация (или расширение ) и выскабливание ( D&C ) относится к дилатации (расширению или открытию) шейки матки и хирургическому удалению участков и/или слоев слизистой оболочки матки и /или содержимого матки, такого как нежелательный плод (ранний аборт до 13 недель), остатки нежизнеспособного плода, задержка плаценты после родов или аборта, а также любая аномальная ткань, которая может находиться в матке, вызывая аномальные циклы, путем выскабливания и выскабливания ( выскабливание ). Это гинекологическая процедура, используемая для лечения и удаления, а также в диагностических и терапевтических целях, и является наиболее часто используемым методом при аборте или выкидыше в первом триместре . [1] [2] [3] [4]
D&C обычно относится к процедуре с использованием кюретки , также называемой острым кюретажем . [2] Однако некоторые источники используют термин D&C для обозначения любой процедуры, которая включает процессы расширения и удаления содержимого матки, включая более распространенные процедуры аспирационного кюретажа с помощью ручной и электрической вакуумной аспирации . [5]
D&C могут проводиться у беременных и небеременных пациенток по разным клиническим показаниям. Примерами таких операций являются ранний аборт, удаление остатков нежизнеспособной беременности или задержка плаценты после потери беременности/аборт. Лечение аномалий, вызванных менопаузой, с помощью менструального цикла.
D&C может быть выполнено на ранних сроках беременности для удаления беременной ткани либо в случае нежизнеспособной беременности, например, замершей или неполной самопроизвольной , либо нежелательной беременности , как при хирургическом аборте . [6] Медикаментозное лечение выкидыша и медикаментозный аборт с использованием таких препаратов, как мизопростол и мифепристон, являются безопасными, неинвазивными и потенциально менее дорогими альтернативами D&C.
Поскольку в настоящее время существуют неинвазивные методы аборта на основе медикаментозного лечения, расширение и выскабливание как метод аборта стали менее популярными, хотя аспирационное выскабливание по-прежнему остается наиболее распространенным и предпочтительным методом, обеспечивающим полное удаление остатков, поскольку этот метод представляет собой завершенный процесс, используемый для прерывания беременности в первом триместре. [7] [8] Всемирная организация здравоохранения рекомендует D&C с помощью острой кюретки в качестве метода хирургического аборта ТОЛЬКО в случае, когда ручная вакуумная аспирация с помощью аспирационной кюретки недоступна. [9]
Пациенткам, которые недавно родили, может быть показано выскабливание с целью удаления остатков плацентарной ткани, которая не отходит самостоятельно, или при послеродовом кровотечении. [10]
D&C для небеременных пациенток обычно выполняется совместно с гистероскопией — другой диагностической процедурой, для диагностики гинекологических заболеваний, обычно сопровождающихся аномальным кровотечением; во время менопаузы или при различных аномальных структурах, растущих внутри матки [11] для удаления избыточной слизистой оболочки матки у женщин с такими заболеваниями, как синдром поликистозных яичников ; [12] для удаления ткани в матке, которая может вызывать аномальное маточное кровотечение, например, полипы эндометрия или фибромиомы матки ; [3] [2] или для диагностики причины постменопаузального кровотечения , например, в случае рака эндометрия .
Гистероскопия является допустимой альтернативой или дополнением к D&C для многих хирургических показаний, от диагностики патологии матки до удаления фибром и даже остаточной ткани беременности. Она позволяет напрямую визуализировать внутреннюю часть матки и может позволить целенаправленный отбор проб и удаление ткани внутри матки. [13]
В зависимости от предполагаемой продолжительности и сложности процедуры, а также клинических показаний и предпочтений пациента, D&C может быть выполнено с местной анестезией , умеренной седацией , глубокой седацией или общей анестезией . [14] Первым шагом в D&C является размещение зеркала во влагалище, чтобы увидеть шейку матки. Часто для стабилизации шейки матки помещают пинцет . Затем врач расширяет шейку матки . Это можно сделать с помощью расширителей Hegar или подобных. [6] Степень расширения зависит от количества ткани, которую необходимо удалить, а также от размера используемых инструментов. После достаточного расширения в матку через расширенную шейку вводится кюретка — металлический стержень с ручкой на одном конце и петлей на другом. Кюретка используется для осторожного выскабливания слизистой оболочки матки и удаления ткани в матке. Если используется отсасывающая кюретка , как при вакуумной аспирации , пластиковая трубчатая кюретка будет введена в матку и подключена к отсасыванию, чтобы удалить всю ткань в матке. Эта ткань исследуется на полноту (в случае аборта или лечения выкидыша) или патологией на предмет аномалий (в случае лечения аномального кровотечения ). [2]
Наиболее распространенными осложнениями, связанными с D&C, являются инфекции, кровотечения или повреждения близлежащих органов, в том числе через перфорацию матки. [15] Помимо самой операции, могут также возникнуть осложнения, связанные с применением анестезии .
Инфекция встречается редко после D&C у небеременных пациенток, и руководящие принципы практики общества не рекомендуют пациентам рутинную профилактическую антибиотикотерапию. [16] Однако при выскабливании беременной пациентки риск инфекции выше, и пациентки должны получать антибиотики, которые покрывают бактерии, обычно встречающиеся во влагалище и желудочно-кишечном тракте; доксициклин является общей рекомендацией, хотя азитромицин также может быть использован. [16]
Другим риском D&C является перфорация матки . Самый высокий уровень перфорации матки, по-видимому, наблюдается при послеродовом кровотечении (5,1%) по сравнению с более низким уровнем при диагностическом выскабливании у небеременных пациенток (0,3% у пациенток в пременопаузе и 2,6% у пациенток в постменопаузе). [17] Перфорация может вызвать чрезмерное кровотечение или повреждение органов за пределами матки. Если врач обеспокоен продолжающимся кровотечением или возможностью повреждения органов за пределами матки, может быть проведена лапароскопия , чтобы убедиться в отсутствии недиагностированной травмы.
Другим потенциальным риском является синдром Ашермана , состояние, при котором внутриматочные спайки приводят к субфертильности , аменорее или привычной потере беременности . Хотя более старые исследования [18] [19] [20] описывали высокий (25-30%) риск развития этого состояния после расширения и выскабливания для лечения выкидыша, эти процедуры, вероятно, проводились с использованием острого выскабливания, которое больше не выполняется рутинно в современной медицинской помощи при выкидышах и абортах. Более новые исследования [21] [22] отражают распространенную технику аспирационного выскабливания и демонстрируют гораздо более низкий риск синдрома Ашермана, при этом заболеваемость в крупных проспективных исследованиях составляла от 0,7 до 1,6%. История множественных (>3) процедур [21] и острого выскабливания [22] были определены как факторы риска развития клинического синдрома Ашермана. Систематический обзор 2013 года пришел к выводу, что рецидивирующий выкидыш, леченный с помощью D&C, является основным фактором риска внутриматочных спаек. [23] В настоящее время нет исследований, связывающих бессимптомные внутриматочные спайки и долгосрочные репродуктивные результаты, и аналогичные результаты беременности были обнаружены после выкидыша независимо от того, было ли выбрано хирургическое лечение, медикаментозное лечение или консервативное лечение (т. е. выжидательная тактика ). [23]