Лактационная аменорея , также называемая послеродовым бесплодием , представляет собой временное послеродовое бесплодие, которое возникает, когда у женщины аменорея (нет менструации) и она полностью кормит грудью .
Грудное вскармливание задерживает возобновление нормального яичникового цикла , нарушая характер пульсирующего высвобождения гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) из гипоталамуса и, следовательно, лютеинизирующего гормона (ЛГ) из гипофиза . [1] Концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в плазме во время лактации достаточны, чтобы вызвать рост фолликулов, но неадекватный пульсирующий сигнал ЛГ приводит к снижению выработки эстрадиола этими фолликулами. [1] Когда рост фолликулов и секреция эстрадиола увеличиваются до нормальных значений, лактация предотвращает возникновение нормального предовуляторного всплеска ЛГ , и фолликулы либо не разрываются, либо становятся атретическими или кистозными. Только когда лактация снизится настолько, что произойдет нормальный предовуляторный всплеск ЛГ, произойдет овуляция с образованием желтого тела переменной нормальности. Таким образом, лактация задерживает возобновление нормальной цикличности яичников, нарушая, но не полностью ингибируя, нормальный характер высвобождения ГнРГ гипоталамусом. Механизм нарушения высвобождения ГнРГ остается неизвестным. [1]
У женщин гиперпролактинемия часто сочетается с аменореей — состоянием, напоминающим физиологическую ситуацию во время лактации (лактационная аменорея). Механическое обнаружение сосания повышает уровень пролактина в организме, что приводит к увеличению синтеза молока. Избыток пролактина может подавлять менструальный цикл напрямую, подавляя яичники, или косвенно, уменьшая высвобождение ГнРГ. [2]
Интенсивность сосания напрямую коррелирует с продолжительностью аменорейного периода после рождения. Интенсивность сосания имеет несколько динамических компонентов: частоту сосания, продолжительность сосания и продолжительность сосания в течение 24 часов. [3] Неясно, какой из них играет наиболее важную роль в поддержании аменореи. Интенсивность сосания сильно варьирует в зависимости от популяции. Исследования женщин в США и Шотландии показывают, что как минимум шесть приступов в день и 60 минут кормления грудью в течение 24 часов обычно способствуют поддержанию аменореи. Параллельные исследования женщин !Кунг в Ботсване и женщин Гаиндж в Папуа-Новой Гвинее показали, что очень частые и очень короткие приступы сосания продолжительностью около 3 минут, от 40 до 50 раз в день, коррелируют с типичной аменореей, продолжающейся до двух лет после родов. [4]
Когда ребенок сосет грудь, сенсорные рецепторы соска посылают сигнал в переднюю долю гипофиза головного мозга, которая секретирует пролактин и окситоцин . Пролактин и окситоцин запускают выделение (выделение) молока и его выброс из соска по принципу положительной обратной связи. [4] Ранее считалось, что гормон пролактин, который выделяется передней долей гипофиза в ответ на прямую нервную стимуляцию при грудном вскармливании, отвечает за создание гормональных путей, необходимых для поддержания аменореи. Однако теперь кажется, что эта взаимосвязь является корреляционной, а не причинно-следственной, поскольку уровень пролактина в плазме крови является просто индикатором частоты кормления грудью. [4] Кормление грудью и последующее выделение пролактина не являются прямой причиной послеродового бесплодия. Скорее, это один из механизмов, который увеличивает выработку молока, тем самым увеличивая метаболические издержки грудного вскармливания для матерей, что способствует устойчивой бесплодности. [5]
Грудное вскармливание как косвенный индикатор бесплодия, а не прямой гормональный причинный фактор, подтверждается в исследованиях, противопоставляющих гипотезу интенсивности кормления грудью, которая утверждает, что более интенсивное (длительное, частое) грудное вскармливание приведет к более длительному периоду лактационной аменореи, и модели метаболической нагрузки. , в котором утверждается, что доступность материнской энергии будет основным фактором, определяющим послеродовую аменорею и время восстановления функции яичников. [6]
Послеродовая функция яичников и восстановление фертильности во многом зависят от наличия материнской энергии. Это связано с относительно постоянными метаболическими затратами на производство молока в разных популяциях, которые незначительно колеблются, но представляют собой значительные затраты для матери. [6] Гипотеза метаболической нагрузки утверждает, что женщины с более доступной энергией или калорийными/метаболическими ресурсами, скорее всего, быстрее восстановят функцию яичников, поскольку грудное вскармливание представляет собой пропорционально меньшую нагрузку на их общую метаболическую функцию. Женщины с меньшим количеством доступной энергии испытывают пропорционально более высокое бремя из-за грудного вскармливания и, следовательно, имеют меньше избыточной метаболической энергии, которую можно инвестировать в продолжение воспроизводства. Таким образом, модель метаболической нагрузки согласуется с гипотезой интенсивности кормления грудью, поскольку более интенсивное кормление увеличивает относительную метаболическую нагрузку грудного вскармливания на мать. Он также принимает во внимание общий запас энергии матери при определении того, имеет ли она достаточно калорийных/метаболических ресурсов, чтобы сделать возможным воспроизводство. Если чистый запас энергии достаточно высок, женщина быстрее возобновит цикл яичников, несмотря на то, что продолжает кормить грудью нынешнего ребенка. [6]
Аменорея сама по себе не обязательно является показателем бесплодия, поскольку возобновление цикла яичников представляет собой постепенный процесс, и полная фертильность может произойти до или после первых послеродовых менструаций. Кроме того, кровянистые выделения или появление первых послеродовых менструаций могут быть результатом лохий или отмены эстрогена, а не фактической овуляции. [4] Лактационная аменорея развилась как механизм сохранения здоровья матери. Этот период бесплодия позволяет матери сосредоточить свою энергию на грудном вскармливании, а также дает время ее организму восстановиться между родами. Частота и продолжительность кормлений определяют, как долго мать будет оставаться бесплодной во время грудного вскармливания. Однако в разных культурах существуют различия. В обществах Туркана, Гайндж и Кечуа все кормят грудью по требованию, пока их ребенку не исполнится около 2 лет. Однако время повторной овуляции у этих женщин различно. Из-за этого интервалы между родами различаются в этих трех обществах. [7]
Возобновление менструации после родов сильно варьируется у разных людей. Это возвращение не обязательно означает, что у женщины снова началась овуляция. Первый послеродовой овуляторный цикл может произойти до первых менструаций после родов или во время последующих циклов. [4] Наблюдалась сильная взаимосвязь между количеством грудного молока и контрацептивным эффектом, так что сочетание кормления по требованию, а не по расписанию, и кормление только грудным молоком, а не дополнением рациона другими продуктами, значительно продлит период. эффективной контрацепции. [8] Действительно, было обнаружено, что у гуттеритов более частые приступы кормления грудью, помимо поддержания кормления в ночные часы, приводили к более длительной лактационной аменорее. [9] Дополнительное исследование, в котором этот феномен рассматривается на межкультурном уровне, было завершено в Объединенных Арабских Эмиратах (ОАЭ) и дало аналогичные результаты. У матерей, которые кормили исключительно грудью дольше, наблюдалась более продолжительная продолжительность лактационной аменореи: в среднем от 5,3 месяцев у матерей, кормивших исключительно грудью всего два месяца, до в среднем 9,6 месяцев у матерей, кормивших грудью в течение шести месяцев. [10] Еще одним фактором, влияющим на продолжительность аменореи, был возраст матери. Чем старше была женщина, тем более длительный период лактационной аменореи у нее наблюдался. Такое же увеличение длины было обнаружено у повторнородящих женщин по сравнению с первородящими . [10] Что касается использования грудного вскармливания в качестве формы контрацепции, у большинства женщин, которые не кормят грудью, регулярный менструальный цикл возобновляется в течение 1,5–2 месяцев после родов . [4] Более того, чем ближе поведение женщины к семи стандартам (см. ниже) экологического грудного вскармливания, тем позже (в среднем) у нее возобновляются циклы. В целом, существует множество факторов, включая частоту кормления грудью, возраст матери, количество родов и введение прикорма в рацион ребенка, среди других, которые могут повлиять на восстановление фертильности после беременности и родов, и, таким образом, контрацептивные преимущества лактационной аменореи не всегда надежны, но очевидны и изменчивы среди женщин. Пары, которые хотят, чтобы интервал между детьми составлял от 18 до 30 месяцев, часто могут добиться этого только за счет грудного вскармливания [11] , хотя это не надежный метод, поскольку возобновление менструации непредсказуемо, а зачатие может произойти за несколько недель до первых менструаций.
Хотя первый послеродовой цикл иногда бывает ановуляторным (что снижает вероятность повторной беременности до наступления послеродового периода), последующие циклы почти всегда овуляторные и поэтому их следует считать фертильными. У женщин, кормящих исключительно грудью, овуляция, как правило, возобновляется после первой менструации, спустя 56 дней после родов. Дополнительный рацион питания может привести к более раннему возобновлению менструации и овуляции, чем исключительно грудное вскармливание. [12] Было показано, что более частое кормление грудью в течение более короткого периода времени более эффективно продлевает аменорею, чем более продолжительное, но менее частое кормление грудью. Показано, что продолжение грудного вскармливания с введением прикорма после 6 месяцев до 12 месяцев имеет эффективность предотвращения беременности 92,6–96,3 процента. [13] Из-за этого некоторые женщины обнаруживают, что грудное вскармливание мешает фертильности даже после возобновления овуляции.
Семь стандартов: первый этап экологического грудного вскармливания
Фаза 1 — это время исключительно грудного вскармливания и поэтому обычно длится от шести до восьми месяцев. [11]
Для женщин, которые следуют рекомендациям и соответствуют критериям (перечисленным ниже), метод лактационной аменореи ( МЛА ) эффективен >98% в течение первых шести месяцев после родов. [14] [15]
Если не сочетать ЛАМ с барьерными контрацептивами, спермицидами, гормональными контрацептивами или внутриматочными противозачаточными средствами, Римско-католическая церковь может считать ЛАМ естественным методом планирования семьи . [18] [19]
Использование метода лактационной аменореи (ЛАМ) можно увидеть во всем мире. Он используется в разных обществах в разной степени. LAM можно использовать отдельно или в сочетании с другими методами. Существует множество примеров использования LAM, описанных в исследованиях методов послеродового контроля над рождаемостью, проведенных в различных странах и регионах мира. Кроме того, связь между использованием LAM, питанием и здоровьем детей грудного возраста изучалась в различных контекстах. Помимо физиологических факторов, влияющих на лактационную аменорею, межкультурные различия могут помочь объяснить многие вариации лактационной аменореи. [20]
В Турции исследование ЛАМ выявило явное отсутствие знаний о связи между лактационной аменореей и контролем над рождаемостью. [21] Однако эти результаты контрастируют с тем фактом, что матери продемонстрировали желание узнать о ЛАМ как о методе контрацепции. Этот недостаток знаний не обязательно очевиден в других частях земного шара, как это видно на примере Юго-Восточной Венгрии с использованием послеродовых контрацептивов. [22] Существует дисбаланс в использовании методов контроля рождаемости в послеродовом периоде. LAM почти вдвое превышает использование других противозачаточных средств. Одним из основных факторов, влияющих на выбор противозачаточных средств в этой сфере, является уровень образования. Более высокий уровень образования коррелирует с большей вероятностью использования эффективных методов контрацепции, а не МЛА.
Питание и здоровье матери и ребенка связаны с использованием МЛА в международном сообществе. Благодаря пропаганде МАМ, исключительное грудное вскармливание младенцев становится более заметным, чтобы сделать МАМ максимально эффективным. В Египте было доказано, что это помогает бороться с плохим питанием матерей. Чтобы гарантировать, что младенцы получают полностью обогащающее грудное молоко, матери должны серьезно относиться к своей собственной практике питания, что приведет к общему улучшению питания. [23] Район в Кении также предоставляет доказательства того, что существует существенная связь между правильным питанием и МЛА, особенно у младенцев. [24] Такое исключительное использование грудного вскармливания оказывает положительное влияние на предотвращение беременности, а также на снижение детской смертности. Пропаганда МЛА показала увеличение частоты грудного вскармливания в целом, что привело к улучшению шансов на выживание младенцев.