stringtranslate.com

Боль в бедре

Боль в бедре — это ощущение боли в мышцах или суставах в области бедра/таза , состояние, которое обычно возникает из-за любого из ряда факторов. Иногда оно тесно связано с болью в пояснице .

Причины

Причинами боли в области тазобедренного сустава могут быть внутрисуставные, внесуставные боли или боль, отражённая от соседних структур, таких как крестцово-подвздошный сустав, позвоночник, лобковый симфиз или паховый канал. [1]

Распространенные этиологии включают:

Боль в паху, называемая передней болью в бедре , чаще всего является результатом остеоартрита, остеонекроза, скрытого перелома, острого синовита и септического артрита; боль по бокам бедра, называемая боковой болью в бедре , обычно вызывается бурситом; боль в ягодице, называемая задней или ягодичной болью в бедре , которая является наименее распространенным типом боли в бедре, чаще всего вызывается дисфункцией крестцово-подвздошного сустава, а также ишиасом (будь то из-за кровоизлияния в межпозвоночный диск или напряженной грушевидной мышцы). Опоясывающий лишай (опоясывающий лишай) также может вызывать боль в заднем бедре.

Клиническое обследование

Клинические тесты адаптированы для определения источника боли как внутрисуставного или внесуставного. Тесты сгибания-отведения-внешней ротации (FABER), внутреннего диапазона движения с избыточным давлением (IROP) и очистительного теста показывают значения чувствительности при выявлении лиц с внутрисуставной патологией в диапазоне от 0,62 до 0,91. [1]

Медицинская визуализация

Проекционная рентгенография («рентген») является первым методом визуализации при болях в тазобедренном суставе, не только у пожилых людей с подозрением на остеоартрит , но и у молодых людей без таких подозрений. В этом случае простая рентгенография позволяет классифицировать тазобедренный сустав как нормальный или диспластический , или с признаками импинджмента, клещевидный, кулачковый или их комбинацию. [1]

Необходимость клинической корреляции

Визуализация тазобедренного сустава должна дополнять клиническую историю и физикальное обследование, поскольку хорошо известно, что результаты визуализации не всегда коррелируют с наличием боли и наоборот. [1]

Рентгеновский снимок

Проекционная рентгенография («рентген») в настоящее время полезна не только для пожилых людей, у которых подозревается остеоартрит тазобедренного сустава, но и для молодых людей без остеоартрита, которые проходят обследование на предмет фемороацетабулярного импинджмента (FAI) или дисплазии тазобедренного сустава. [1]

Простая рентгенография позволяет нам классифицировать тазобедренный сустав как нормальный или диспластический или с признаками импинджмента (клещевой, кулачковый или их комбинация). Помимо этого, также могут быть выявлены патологические процессы, такие как остеоартрит, воспалительные заболевания, инфекции или опухоли (рисунок 1). [1]

Рисунок 1.

Рентген в педиатрии

Рентгеновские снимки младенцев следует выполнять при нейтральном положении таза, при этом нижние конечности должны находиться в нейтральном положении вращения и слегка согнуты.

дисплазия тазобедренного сустава

Несмотря на широкое распространение ультразвукового исследования, рентгенография таза по-прежнему часто используется для диагностики и/или мониторинга дисплазии тазобедренного сустава или для оценки других врожденных заболеваний или опухолей костей. [1]

Наиболее полезными линиями и углами, которые можно провести при оценке таза у детей, являются следующие: [1]

Суставной выпот
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП)

Большинство случаев болезни Легга-Кальве-Пертеса (БЛКП) развиваются в возрасте от 4 до 10 лет (рисунок 3). Классификацию ее тяжести можно оценить по рентгенограммам. Классификации по хрящу или боковому столбу и возраст пациента тесно коррелируют с результатом.

Рисунок 3B. Рентгенограмма в переднезадней проекции (e), коронарная проекция T1 (f) и взвешенные изображения с жироподавлением в ПД-диапазоне (g), демонстрирующие потерю сигнала от жира в эпифизе, отек и образование кисты в метафизе бедренной кости при болезни Пертеса стадии C. [1]

В группе A, которая имеет лучший прогноз, нет потери высоты в латеральной трети головки бедренной кости и небольшие изменения плотности; в группе B наблюдается прозрачность и потеря боковой высоты менее 50%; а в группе C, самой тяжелой форме, наблюдается потеря боковой высоты более 50%. Группа B/C рассматривается, когда потеря высоты латеральной опоры составляет 50%. Люди, которым на момент начала заболевания больше 8 лет и у которых бедро находится в группе латеральной опоры B или пограничной группе B/C, имеют лучший результат при хирургическом лечении, чем при консервативном лечении. Бедра группы B у детей, которым на момент начала заболевания меньше 8 лет, имеют очень благоприятный результат независимо от лечения, тогда как бедра группы C у детей всех возрастов обычно имеют плохой результат независимо от лечения. [1]

Смещение эпифизов головки бедренной кости (SCFE)

Смещение эпифиза головки бедренной кости (SCFE) обычно поражает подростков в возрасте от 11 до 14 лет (рисунок 4). Рентгенограммы могут показать расширение и неровность эпифиза и смещение эпифиза головки бедренной кости кзади и низу. На прямой проекции линия Клейна, касательная к латеральной поверхности шейки бедренной кости, не пересекает головку бедренной кости, что указывает на ее смещение. SCFE может нарушить кровоснабжение головки бедренной кости и вызвать аваскулярный некроз, в основном, когда между фрагментами наблюдается нестабильность. [1]

Рентгенография у взрослых

Рентгенограмма тазобедренных суставов женщины 40 лет с дисплазией правого тазобедренного сустава.
дисплазия тазобедренного сустава

Показатели дисплазии тазобедренного сустава у взрослых существенно отличаются от показателей у детей. [1]

Остеоартрит

У взрослых одним из основных показаний для рентгенографии является обнаружение остеоартритных изменений (рисунок 1(e)). Тем не менее, рентгенограммы обычно выявляют прогрессирующий остеоартрит, который можно оценить по классификации Тонниса. Система оценок варьируется от 0 до 3, где 0 означает отсутствие признаков остеоартрита. Промежуточная степень 1 показывает легкий склероз головки и вертлужной впадины, небольшое сужение суставной щели и краевые остеофитные выступы. Степень 2 характеризуется небольшими кистами в головке бедренной кости или вертлужной впадине, умеренным сужением суставной щели и умеренной потерей сферичности головки бедренной кости. Степень 3 является самой тяжелой формой остеоартроза, которая проявляется выраженным сужением суставной щели, большой субхондральной кистой с продуктивными изменениями костей, которые могут привести к деформации костных компонентов сустава, в то время как вторичный остеоартроз, вызванный отложением пирофосфата кальция, может быть диагностирован при обнаружении кальцификации гиалинового хряща и фиброзного хряща. [1]

Существуют и другие патологические состояния, которые могут поражать тазобедренный сустав, и рентгенограммы помогают поставить правильный диагноз. Острый бактериальный септический артрит может быть диагностирован рентгенограммами, когда развивается быстрый регионарный остеопороз и деструктивный моноартикулярный процесс (рисунок 1(f)). В случае туберкулезного или бруцеллезного артрита он проявляется как медленно прогрессирующий процесс, и диагностика может быть отсрочена. [1]

Синовиальный хондроматоз можно уверенно диагностировать с помощью рентгенографии, когда видны кальцинированные хрящевые хондромы. Однако другие синовиальные пролиферативные процессы, такие как пигментированный ворсинчатый синовит, требуют МРТ для точной диагностики, хотя некальцинированный синовит можно заподозрить на рентгенограммах по косвенным признакам, таким как отек мягких тканей и/или эрозии в головке бедренной кости, шейке бедренной кости или вертлужной впадине (рисунок 7). [1]

Рисунок 7:

Рентгенологические признаки транзиторного остеопороза бедра включают локализованный остеопороз головки и шейки бедренной кости (рисунок 8). Тем не менее, окончательный диагноз должен быть поставлен с помощью МРТ, чтобы дифференцировать его от аваскулярного некроза и от недостаточности или стрессовых переломов головки или шейки бедренной кости. В случае AVN рентгенограммы могут показать только отсроченные или запущенные признаки. Стадирование согласно классификации Ficat варьируется от нормального вида (стадия I), небольшого увеличения плотности головки бедренной кости (стадия II), субхондрального коллапса головки бедренной кости с или без признака «полумесяца» (стадия III) и запущенного коллапса с вторичным остеоартритом (стадия IV). В случае стрессовых или недостаточностных переломов было доказано, что чувствительность рентгеновского излучения намного ниже, чем МРТ, которая в настоящее время является золотым стандартом. [1]

Рисунок 8:

Магнитно-резонансная томография

Многие патологические состояния тазобедренного сустава обнаруживаются на ранней стадии с помощью МРТ из-за ее высокого разрешения мягких тканей и чувствительности. Ее точность при изучении острой боли в тазобедренном суставе у детей оказалась выше, чем у ультразвука и рентгенографии с использованием плановой пленки. Однако доступность МРТ и необходимость седации сводят ее использование к отдельным случаям, в которых диагноз не ясен при использовании менее сложных методов. К ним относятся дифференциация транзиторного синовита от септического артрита или остеомиелита, диагностика воспалительных заболеваний суставов или опухолей костей, а также раннее выявление и последующее наблюдение за болезнью Пертеса. [1]

Результаты МРТ коррелируют с прогнозом при LCPD. Они включают в себя степень и распределение эпифизарного некроза, субхондральный перелом оссифицированного ядра, вовлечение латерального столба и нарушение роста физеальных зон, включая наличие трансфизарной неоваскуляризации или мостиков. [1]

Недавние исследования были сосредоточены на роли диффузионно-взвешенной МРТ, поскольку она не требует введения контрастного вещества. Коэффициент ADC бедренного метафиза положительно коррелировал с классификацией Herring. Коэффициент ADC выше 1,63 указывает на плохой прогноз с чувствительностью 89% и специфичностью 58%. [1]

У взрослых МРТ в настоящее время играет определенную роль в оценке остеоартрита. Хотя традиционно МРТ относится к области рентгенографии, ее роль была подчеркнута после того, как в 2003 году был введен термин «бедренно-вертлужный импинджмент». Растущий интерес был сосредоточен на точной диагностике вертлужных и бедренных морфологических аномалий, которые могут привести к раннему остеоартриту. [1]

МРТ считается важнейшей для достижения этих целей, особенно когда рассматривается хирургическое вмешательство, поскольку она позволяет визуализировать весь участок поверхности шейки бедренной кости, а также визуализировать губу и суставной хрящ. [1]

Диагностика импинджмента возможна только в том случае, если, помимо результатов визуализации, имеются также клинические симптомы и положительные импинджмент-маневры. [1]

Большинство углов и измерений, описанных в разделе простой рентгенограммы, можно точно воспроизвести на МРТ. Кроме того, превосходство разрешения МРТ с внутрисуставным контрастом позволяет обнаруживать аномалии губы и хряща, которые могут повлиять на выбор медикаментозного, чрескожного или хирургического лечения (рисунок 9). [1]

Рисунок 9:

МР-артрография доказала свою точность по сравнению с нативной МР-визуализацией. Она считается лучшим методом оценки губы. Знание нормальной изменчивой морфологии губы помогает дифференцировать разрывы от нормальных вариантов. Треугольная форма чаще всего наблюдается у 66% бессимптомных добровольцев, но круглая, уплощенная и отсутствующая губа также может быть обнаружена у бессимптомных групп населения. МР-артрография продемонстрировала чувствительность более 90% и специфичность, близкую к 100% при обнаружении разрывов губы. Свободные тела проявляются как дефекты наполнения, окруженные гиперинтенсивным гадолинием. [1]

Была продемонстрирована связь между разрывами губы и повреждением хряща. Это подчеркивает взаимодействие между повреждением хряща и губы при прогрессировании остеоартрита. Повреждение хряща в задненижней части вертлужной впадины в качестве противоударного повреждения встречается примерно в одной трети случаев клещевого ущемления, вторичного по отношению к постоянному упору в переднюю часть сустава, что приводит к небольшому задненижнему подвывиху. Это считается плохим прогностическим признаком. [1]

МР-артрография также может показать разрыв круглой связки или слабость капсулы, которые являются спорными причинами микронестабильности бедра. Удлинение капсулы или повреждение подвздошно-бедренной связки или губы могут быть вторичными по отношению к микротравме у спортсменов. МР может показать отклонения в этих случаях, такие как увеличенный объем сустава или разрыв круглой связки (рисунок 9). [1]

Внутрисуставные костные причины боли включают несколько состояний: аваскулярный некроз (АВН), транзиторный остеопороз бедра (ТОБ), опухоли и переломы, вызванные напряжением или недостаточностью. Все эти состояния могут проявляться картиной отека костного мозга, характеризующейся сниженной интенсивностью сигнала на изображениях, взвешенных по Т1, и повышенной интенсивностью сигнала на чувствительных к жидкости последовательностях, таких как насыщенные жиром Т2-взвешенные или STIR-изображения. Когда нет никаких доказательств фокального поражения, связанного с картиной отека, подозревается ТОБ. Когда внутри отечной области видна полоса низкой интенсивности, форма и длина этой полосы становятся важными. Она, как правило, выпуклая к суставной поверхности в случае субхондральных переломов, вызванных напряжением или недостаточностью, тогда как в случаях АВН она вогнутая, ограничивающая весь некротический сегмент. Если сомнения сохраняются, МРТ с контрастированием гадолинием обычно показывает, что проксимальная часть за пределами полосы контрастируется при переломах, но не при АВН. [1]

Было показано, что МРТ имеет 100% чувствительность и специфичность в перспективных исследованиях скрытых переломов бедра. Эти переломы были диагностированы по отеку костного мозга и низкому сигналу линии перелома, в основном на изображениях, взвешенных по T1 или T2 (рисунок 10). [1]

Рисунок 10:

При синовиальных пролиферативных заболеваниях МРТ выявляет синовиальную гипертрофию. В случае ПВНС характерные очаги низкой интенсивности сигнала, связанные с отложением гемосидерина, лучше видны на градиентных эхо-изображениях T2* (рисунок 7). В случае синовиального остеохондроматоза синовиальная гипертрофия сопровождается промежуточными сигнальными хрящевыми рыхлыми телами и/или кальцинированными рыхлыми телами с низким сигналом. [1]

Компьютерная томография

Из-за проблем с радиацией КТ была отнесена к исследованиям внутрисуставных причин боли в бедре после МРТ. Единственное исключение, где КТ считается превосходящей МРТ, — это опухоли костей из-за ее способности характеризовать кальцификацию матрикса и отображать анатомию острых травматических переломов. Типичные кальцификации матрикса включают следующее: (a) минерализация остеоида, похожая на плотное облако, (b) хондроидная кальцификация, воспроизводящая точечный рисунок попкорна, или (c) фиброзная кальцификация, похожая на матовое стекло. Существуют также опухоли, которые обычно не показывают кальцификацию матрикса. КТ также используется для точной локализации очага в остеоидных остеомах, и это необходимо дифференцировать от абсцесса Броди или стрессового перелома. Текущим стандартным лечением остеоидной остеомы является чрескожная радиочастотная абляция, и она обычно выполняется под контролем КТ. [1]

Довольно часто КТ широкодоступна в отличие от МРТ, особенно в острых случаях. КТ проводится в таких случаях, когда после простой рентгенограммы остаются сомнения в наличии перелома. Современная мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) показывает результаты, сопоставимые с МРТ, для обнаружения скрытых переломов. [1]

Из-за субмиллиметрового разрешения артрографии MDCT многие авторы считают эту технику дополнительной к артрографии MR. Она может даже иметь более высокую чувствительность при обнаружении патологии хряща, но меньшую при обнаружении разрывов губы. [1]

КТ также может использоваться для получения точного измерения бедренной версии и торсии. Бедренная версия измеряется углом, образованным между линией, проходящей через ось головки-шейки бедренной кости, и другой горизонтальной линией, проведенной между обеими седалищными буграми. Нормальные значения находятся в диапазоне от 5 до 25°. Ретроверсия считается ненормальной. [1]

Торсия бедренной кости — это угол между линией, проходящей вдоль оси головки и шейки бедренной кости, и второй линией, которая касается заднего края обоих мыщелков бедренной кости. Нормальное значение при рождении составляет приблизительно 32° и постепенно уменьшается с возрастом. У взрослых нормальное значение колеблется от 10° до 20°. [1]

УЗИ

Ультразвуковое исследование является методом первого выбора для диагностики дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных. В опытных руках с соответствующей технологией ультразвук может быть полезен и в течение первого года жизни. Некоторые европейские системы здравоохранения поощряют всеобщий ультразвуковой скрининг новорожденных между шестой и восьмой неделями. Хотя он показывает более высокие первоначальные затраты, он приводит к значительному снижению общего числа и общих затрат на дисплазию тазобедренного сустава, подвергающуюся оперативному и неоперативному лечению. [1]

Ультразвуковое исследование позволяет классифицировать детские тазобедренные суставы, согласно критериям Графа, на четыре основных типа: нормальные, незрелые и диспластические (подвывихнутые и вывихнутые). Эта классификация основана на измерениях угла наклона вертлужной впадины (альфа), угла крыши хряща (бета) и младенческого возраста. Покрытие головки бедренной кости также можно определить, разделив длину головки бедренной кости, покрытую вертлужной ямкой, на диаметр головки бедренной кости. Его нижние пределы нормы составляют 47% для мальчиков и 44% для девочек (рисунок 11). [1]

Рисунок 11:

В недавнем исследовании, включавшем новорожденных с высоким клиническим подозрением на дисплазию тазобедренного сустава (тест Ортолани/Барлоу, асимметрия отведения 20° или более, ягодичное предлежание, разница в длине ног и наличие родственника первой степени родства, прошедшего лечение по поводу дисплазии тазобедренного сустава), сонография тазобедренного сустава привела к изменению клинического диагноза в 52% случаев дисплазии тазобедренного сустава и к изменению плана лечения в 32% случаев дисплазии тазобедренного сустава. Это позволило избежать дальнейшего наблюдения в 23% случаев, что усилило ее роль как важного метода, подтверждающего клинический диагноз. [1]

В детском возрасте ультразвук является быстрым методом оценки боли в бедре и довольно часто может использоваться, чтобы избежать использования методов облучения, таких как рентгенография или КТ. Ультразвук позволяет оценить выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки и неоваскуляризацию, контур кости/хряща и выравнивание головки-шеи бедренной кости. Хотя сонография чрезвычайно чувствительна в выявлении повышенного количества синовиальной жидкости, она неспецифична и не может быть использована с точностью для определения типа жидкости. Транзиторный синовит бедра, несмотря на то, что является наиболее частой причиной боли у детей в возрасте от 3 до 10 лет, остается диагнозом исключения. Обычно он показывает анэхогенную жидкость, но может быть обнаружена и эхогенная жидкость. Выпот считается патологическим, если его толщина составляет >2 мм. Дифференциальный диагноз широк, включая остеомиелит, септический артрит, первичные или метастатические поражения, LCPD и SCFE. Отличить септический артрит от септического артрита сложно, часто требуется аспирация сустава. При септическом артрите УЗИ может выявить выпот в тазобедренном суставе, утолщение синовиальной оболочки и повреждение хряща, хотя эти признаки неспецифичны. [1]

У детей с SCFE можно обнаружить ступеньку между головкой и физом, в то время как аномалии контура головки бедренной кости могут указывать на наличие LCPD. В обоих случаях рентгенограммы являются обязательными для подтверждения диагноза и степени тяжести (рисунок 12). [1]

Рисунок 12:

У взрослых наиболее распространенным применением УЗИ является обнаружение повреждений сухожилий или мышц, выпота или синовита в тазобедренном суставе или его прилегающих сумках. Выпоты в суставах могут быть вызваны многими внутрисуставными процессами, и для достижения специфического диагноза может потребоваться другой метод визуализации. [1]

Ядерная медицина

Сканирование костей у людей с болью в бедре может быть дополнением к другим исследованиям визуализации, в основном при неопределенных поражениях костей, чтобы выяснить, является ли это активным поражением с аномальным накоплением радиоактивного индикатора. Тем не менее, МРТ заменила сцинтиграфию в диагностике большинства этих состояний. Примером являются стрессовые или недостаточностные переломы: повышенное поглощение обычно присутствует примерно в 80% переломов в течение 24 часов, и 95% переломов показывают активность через 72 часа после травмы, показывая общую чувствительность 93% и специфичность 95%. МРТ превосходит сканирование костей с точки зрения чувствительности (99%-100%) и специфичности (100%). Более того, сканирование костей не дает подробного анатомического расположения перелома, и обычно требуется дополнительная визуализация. [1]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi bj Первоначально в значительной степени скопировано с: Руис Сантьяго, Фернандо; Сантьяго Чиншилла, Алисия; Ансари, Афшин; Гусман Альварес, Луис; Кастеллано Гарсиа, Мария дель Мар; Мартинес Мартинес, Альберто; Терседор Санчес, Хуан (2016). «Визуализация боли в бедре: от рентгенографии к методам поперечной визуализации». Радиологические исследования и практика . 2016 : 1–15. doi : 10.1155/2016/6369237 . ISSN  2090-1941. PMC  4738697. PMID  26885391 .Лицензия Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)