ВИЧ во время беременности – это наличие ВИЧ/СПИД- инфекции у женщины во время беременности. Существует риск передачи ВИЧ от матери к ребенку в трех основных ситуациях: беременность , роды и во время грудного вскармливания . Эта тема важна, поскольку риск передачи вируса можно значительно снизить при соответствующем медицинском вмешательстве, а без лечения ВИЧ/СПИД может вызвать серьезное заболевание и смерть как матери, так и ребенка. Об этом свидетельствуют данные Центров по контролю заболеваний (CDC): В США и Пуэрто-Рико в период с 2014 по 2017 год, где дородовая помощь в целом доступна, в США и Пуэрто-Рико было 10 257 младенцев, которые были 244 младенца , подвергшихся воздействию ВИЧ-инфекции внутриутробно , но не заразившиеся, и 244 младенца, подвергшихся воздействию ВИЧ, но заразившиеся. [1]
Бремя пандемии ВИЧ/СПИДа , включая передачу ВИЧ от матери ребенку, непропорционально сильно затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода , в частности страны Южной Африки. [2] По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый год 1,3 миллиона женщин и девочек, живущих с ВИЧ, беременеют. [3]
Риски как неонатальной ВИЧ-инфекции, так и заболеваний матери снижаются за счет надлежащего пренатального скрининга, лечения ВИЧ-инфекции антиретровирусной терапией (АРТ) и соблюдения рекомендаций после рождения. Примечательно, что без антиретровирусных препаратов, акушерских вмешательств и рекомендаций по грудному вскармливанию риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет примерно 30%. [4] Этот риск снижается до менее 1% при использовании ранее упомянутых мер. [5] Поэтому Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) рекомендует тестирование на ВИЧ в качестве рутинного компонента как до беременности, так и в первом триместре дородового ухода, чтобы обеспечить целесообразные и адекватные вмешательства. [6]
ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к беременности. Женщины с ВИЧ могут решить забеременеть, если они того пожелают, однако им рекомендуется заранее поговорить со своим врачом. Примечательно, что 20–34% женщин в США, живущих с ВИЧ, не знают о своем диагнозе, пока не забеременеют и не пройдут пренатальный скрининг. [7]
ВИЧ может передаваться от инфицированной матери новорожденному в трех случаях: через плаценту во время беременности ( внутриутробно) , при рождении из-за контакта плода с инфицированными материнскими половыми выделениями и кровью или постнатально через грудное молоко. [8] Этот тип вирусной передачи также известен как вертикальная передача . Считается, что передача ВИЧ от матери ребенку чаще всего происходит во время родов, когда ребенок вступает в прямой контакт с инфицированной кровью матери или генитальными выделениями/жидкостью в родовых путях. [8] Лечение матери АРТ-терапией до родов снижает вирусную нагрузку или количество вируса, присутствующего в крови матери и других жидкостях организма, что значительно снижает вероятность передачи вируса плоду во время родов. [8]
ВИЧ-инфекция у взрослых обычно протекает в три этапа, как описано ниже:
Клиническая картина ВИЧ у нелеченых младенцев менее предсказуема и специфична, чем у взрослых. Примечательно, что если диагноз ВИЧ поставлен и проведено соответствующее лечение, симптомы и осложнения у младенца встречаются редко. Без АРТ-терапии прогноз для младенцев, рожденных с ВИЧ, неблагоприятный. Если симптомы развиваются, наиболее распространенными являются стойкая лихорадка, генерализованное опухание лимфатических узлов, увеличение селезенки и/или печени, задержка роста и диарея. У этих детей также могут развиться оппортунистические инфекции , в частности рецидивирующая молочница полости рта ( кандидоз ) и/или кандидозная опрелость, пневмония или инвазивные бактериальные, вирусные, паразитарные или грибковые инфекции. Неврологические симптомы, особенно ВИЧ-энцефалопатия , часто встречаются у младенцев с нелеченым ВИЧ. [11]
Основными факторами, которые следует учитывать при планировании беременности ВИЧ-позитивным лицам, являются риск передачи заболевания между самими половыми партнерами и риск передачи заболевания плоду. Оба риска можно смягчить с помощью надлежащего перинатального планирования и профилактического ухода. [12]
ACOG и Национальные институты здравоохранения (NIH) рекомендуют всем парам, в которых один или оба партнера ВИЧ-положительны, обратиться за консультацией перед беременностью и проконсультироваться со специалистами в области акушерства и гинекологии, инфекционных заболеваний и, возможно, репродуктивной эндокринологии и бесплодия, чтобы гарантировать, что пары получают соответствующие , индивидуальное руководство, основанное на их конкретных болезненных состояниях и взвешивании рисков для плода, связанных с приемом АРТ-препаратов. [13] [14]
Пары, в которых только один партнер ВИЧ-положителен, подвергаются риску передачи ВИЧ неинфицированному партнеру. Такие пары называются серодискордантными . Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) сообщают, что ВИЧ-положительные люди, которые способны поддерживать неопределяемую вирусную нагрузку во время приема АРТ, имеют незначительный риск передачи ВИЧ своему партнеру половым путем, основываясь на данных многочисленных крупномасштабных исследований, в первую очередь клинического исследования HPTN052 , PARTNER. исследование, исследование PARTNER2 и исследование «Противоположности притягиваются». [15] Поэтому НИЗ рекомендует ВИЧ-положительным людям, у которых сохраняется неопределяемая вирусная нагрузка за счет соблюдения долгосрочной АРТ-терапии, попытаться зачать ребенка посредством секса без презервативов с минимальным риском передачи заболевания ВИЧ-отрицательному партнеру. [14] Национальный институт здравоохранения также рекомендует совместить секс без презервативов с пиком фертильности, который наступает во время овуляции, с помощью наборов тестов на овуляцию и консультаций с клиническими экспертами, чтобы максимизировать вероятность зачатия. [14]
Если ВИЧ-положительный человек в серодискордантном партнерстве не достиг подавления вируса или его или ее вирусный статус неизвестен, существуют другие варианты предотвращения передачи ВИЧ среди партнеров. Первый вариант включает в себя проведение доконтактной профилактической АРТ-терапии (ПрЭП) ВИЧ-отрицательному партнеру, которая включает прием комбинированного препарата один раз в день для предотвращения передачи ВИЧ после секса без презервативов. [14] НИЗ советует назначать ПрЭП серодискордантным парам, которые собираются попытаться зачать ребенка путем секса без презервативов, однако они подчеркивают, что соблюдение режима абсолютно необходимо для эффективной защиты ВИЧ-отрицательного партнера. [14] Другим вариантом достижения зачатия и одновременного предотвращения передачи ВИЧ среди партнеров является репродуктивная помощь. Если женщина, пытающаяся зачать ребенка, оказывается ВИЧ-положительной, она может пройти вспомогательное оплодотворение спермой своего партнера, чтобы снизить риск передачи ВИЧ. [14] Если партнерский мужчина ВИЧ-положителен, пара может выбрать использование донорской спермы или методы подготовки спермы (например, промывание спермы и последующее тестирование образца на вирус) и внутриутробное оплодотворение или экстракорпоральное оплодотворение для достижения зачатия и снизить риск передачи инфекции своему партнеру. [14]
В парах, где и мужчина, и женщина являются ВИЧ-положительными, зачатие может произойти нормально, не опасаясь передачи заболевания друг другу. Тем не менее, для любой ВИЧ-положительной матери жизненно важно начать и поддерживать соответствующую АРТ-терапию под руководством эксперта по ВИЧ до и на протяжении всей беременности, чтобы снизить риск перинатальной передачи ВИЧ плоду. [14]
Хотя вспомогательные репродуктивные технологии доступны для серодискордантных пар, все еще существуют ограничения на достижение успешной беременности. Было показано, что у женщин с ВИЧ снижается фертильность, что может повлиять на доступные репродуктивные возможности. [16] женщины с ВИЧ также чаще заражаются другими заболеваниями, передающимися половым путем, что подвергает их более высокому риску бесплодия. У мужчин с ВИЧ, по-видимому, уменьшен объем спермы и подвижность сперматозоидов, что снижает их фертильность. [17] АРТ также может влиять на фертильность как у мужчин, так и у женщин, а некоторые лекарства могут быть токсичными для эмбрионов. [18]
Раннее выявление ВИЧ-инфекции у матери и начало АРТ во время беременности имеют жизненно важное значение для предотвращения передачи вируса плоду и защиты здоровья матери, поскольку ВИЧ-инфицированные женщины, не прошедшие тестирование, с большей вероятностью передают инфекцию своим детям. [6] [19] CDC, NIH, ACOG и Американская академия педиатрии рекомендуют тестирование на ВИЧ в первом триместре всем беременным женщинам как часть обычного дородового ухода. [7] [1] НИЗ далее развивает эту рекомендацию, указывая, что тестирование на ВИЧ должно проводиться как можно раньше везде, где женщина обращается за помощью и первоначально определяет, что она беременна (например, в отделении неотложной помощи). [7] Тестирование на ВИЧ в первом триместре проводится одновременно с другими рутинными лабораторными исследованиями на ранних сроках беременности в Соединенных Штатах, включая: общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, анализ мочи, посев мочи, определение титра краснухи, титров гепатита B и C, тестирование на инфекции, передающиеся половым путем, и тестирование на туберкулез. [20] ACOG рекомендует лицам, осуществляющим дородовой уход, повторить тестирование на ВИЧ в третьем триместре до 36 недель беременности для следующих женщин: тех, кто остается в группе высокого риска заражения ВИЧ-инфекцией, тех, кто проживает в районах с высокой заболеваемостью ВИЧ-инфекцией во время беременности, те, кто находится в заключении, или те, у кого есть симптомы, указывающие на острую ВИЧ-инфекцию. [6] Для женщин, которые не получали дородовой уход или которые ранее не проходили тестирование на ВИЧ-инфекцию во время беременности, ACOG и NIH предлагают провести быстрый скрининг на ВИЧ в родильном отделении до родов или сразу после родов. [6] [7]
Тестирование на ВИЧ в Соединенных Штатах в настоящее время предлагается по принципу отказа в соответствии с рекомендацией CDC. [19] Отказ от тестирования предполагает информирование пациентки о влиянии ВИЧ-инфекции на беременность, уведомление пациентки о том, что скрининг на ВИЧ рекомендуется всем беременным женщинам, и информирование ее о том, что она автоматически пройдет тест вместе с другой рутинной лабораторной работой. если только она явно не откажется от теста и не подпишет форму согласия на удаление его с панели ее лаборатории. [6] Альтернативная модель, известная как модель согласия , предполагает консультирование женщин по вопросам тестирования на ВИЧ, после чего они решают пройти тест, подписывая форму согласия. Модель согласия не рекомендуется CDC, поскольку она связана с более низкими показателями тестирования . [7]
Если женщина решит отказаться от тестирования, она не сможет пройти тест. Однако она будет продолжать получать консультации по ВИЧ на протяжении всей беременности, чтобы быть максимально информированной о заболевании и его потенциальных последствиях. Ей будет предложено пройти тестирование на ВИЧ на всех этапах беременности на случай, если она передумает. [21]
В самых последних протоколах тестирования на ВИЧ рекомендуется использовать комбинацию иммуноанализа антиген/антитело ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в качестве первоначального скринингового теста на ВИЧ-инфекцию. [22] Этот анализ крови позволяет оценить, выработала ли мать антитела , которые являются белками иммунной системы, борющимися с болезнями, против вирусов ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Эти антитела будут присутствовать только в том случае, если пациент подвергся воздействию ВИЧ, поэтому они действуют как маркер инфекции. Этот тест также обнаруживает в материнской крови белок p24, который является специфическим компонентом самого вируса ВИЧ, а также действует как ранний маркер ВИЧ-инфекции. Если этот тест положительный, CDC рекомендует провести последующее тестирование с использованием теста, называемого иммуноанализом дифференциации антител к ВИЧ-1/ВИЧ-2, который одновременно подтверждает диагноз и определяет конкретный тип ВИЧ-инфекции, который пациент должен специально адаптировать для дальнейшего лечения. пациента. [22]
Однако иногда человек может быть инфицирован ВИЧ, но организм не вырабатывает достаточно антител, чтобы их можно было обнаружить с помощью теста. [7] Если у женщины есть факторы риска ВИЧ-инфекции или симптомы острой инфекции, но результат первоначального скринингового теста оказался отрицательным, ей следует пройти повторное тестирование через 3 месяца, чтобы подтвердить, что у нее нет ВИЧ, или ей следует пройти дополнительное тестирование с помощью анализ РНК ВИЧ, который может быть положительным раньше, чем иммуноанализ антител/антигенов. [7] [23] Прием антиретровирусных препаратов следует начинать в момент постановки диагноза ВИЧ у матери и продолжать прием на неопределенный срок. [24]
Риск передачи ВИЧ от матери к ребенку самым непосредственным образом связан с вирусной нагрузкой в плазме матери. Не получавшие лечения матери с высоким уровнем (РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл) имеют риск передачи более 50%. [25] Для женщин с более низкой вирусной нагрузкой (РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл) риск передачи составляет менее 1%. [26] В целом, чем ниже вирусная нагрузка, тем ниже риск передачи. По этой причине АРТ рекомендуется на протяжении всей беременности, чтобы уровень вирусной нагрузки оставался как можно более низким и риск передачи инфекции снижался. [7] [27] Использование АРТ-препаратов, которые эффективно проникают через плаценту, также может служить в качестве доконтактной профилактики для младенца, поскольку они позволяют достичь адекватного уровня АРТ-препаратов у плода и предотвратить заражение вирусным заболеванием. [27] Наконец, рекомендуется назначать АРТ-препараты ребенку после рождения, чтобы продолжать обеспечивать защиту от вируса, которому ребенок мог подвергнуться воздействию во время схваток и родов. [27] [28]
Все беременные женщины с положительным результатом теста на ВИЧ должны начинать и продолжать АРТ-терапию независимо от количества CD4 или вирусной нагрузки, чтобы снизить риск передачи вируса. [27] Чем раньше будет начата АРТ, тем больше вероятность того, что вирусная нагрузка будет подавлена к моменту родов. [27] [29] Некоторые женщины обеспокоены использованием АРТ на ранних сроках беременности, поскольку дети наиболее восприимчивы к токсичности лекарств в первом триместре. Однако отсрочка начала АРТ может быть менее эффективной в снижении передачи инфекции. [30]
Антиретровирусную терапию наиболее важно использовать в следующие периоды беременности, чтобы снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенку:
Согласно текущим рекомендациям ВОЗ, CDC и Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS), все люди с ВИЧ должны начинать АРТ, как только у них диагностирован ВИЧ. Рекомендация более сильна в следующих ситуациях: [34]
Женщинам следует продолжать прием АРТ по графику и в соответствии с предписаниями как в пренатальный период, так и во время родов. Вирусная нагрузка помогает определить, какой способ родоразрешения наиболее безопасен как для матери, так и для ребенка. [35]
По данным НИЗ, если мать получает АРТ и ее вирусная нагрузка на момент родов низкая (РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл), риск передачи вируса во время родов очень низок, и вагинальные роды могут быть невозможны . выполненный. Кесарево сечение или индукцию родов следует проводить в этой группе пациентов только в том случае, если они необходимы с медицинской точки зрения по причинам, не связанным с ВИЧ. [35]
Если вирусная нагрузка у матери высокая (РНК ВИЧ более 1000 копий/мл) или если ее вирусная нагрузка ВИЧ неизвестна на момент родов (срок беременности более 34 недель), целесообразно запланировать кесарево сечение на 38 неделе, чтобы снизить риск передачи ВИЧ во время родов. В таких ситуациях это подходящие рекомендации независимо от того, принимала ли мать пренатальную АРТ. [35]
Иногда женщины с высокой вирусной нагрузкой, которым необходимо сделать кесарево сечение, обращаются в больницу, когда у них отходят воды или у них роды, и ведение таких пациенток индивидуально для каждой пациентки и определяется во время обращения. поскольку кесарево сечение не может существенно снизить риск передачи инфекции. [35] НИЗ рекомендует медицинским работникам в США обращаться в Национальный перинатальный клинический консультативный центр по ВИЧ/СПИДу по телефону 1-888-448-8765 для получения дальнейших рекомендаций в таких ситуациях. [35]
Все женщины, поступившие в больницу во время родов, и их ВИЧ-статус неизвестен или они подвергаются высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией, но не прошли повторное тестирование в третьем триместре, должны пройти тестирование на ВИЧ с использованием экспресс-теста на антиген/антитела ВИЧ. [35] Если экспресс-скрининг дает положительный результат, следует немедленно начать внутривенное введение зидовудина матери и провести дальнейшее подтверждающее тестирование. [35]
Зидовудин внутривенно — это антиретровирусный препарат, который следует назначать женщинам во время родов или незадолго до них в следующих ситуациях: [35]
Внутривенное введение зидовудина может быть рассмотрено в индивидуальном порядке для женщин с умеренной вирусной нагрузкой (РНК ВИЧ более или равна 50 копий/мл И менее 1000 копий/мл) незадолго до родов. Зидовудин внутривенно не вводится только в том случае, если женщины соблюдают предписанный режим АРТ на протяжении всей беременности и поддерживают низкую вирусную нагрузку к моменту родов (РНК ВИЧ менее 50 копий/мл между 34 и 36 неделями беременности).
Дополнительные соображения по ведению ВИЧ-положительных женщин во время схваток и родов включают следующие рекомендации по снижению риска передачи ВИЧ: [35]
Все беременные женщины должны получить инактивированную вакцину против гриппа и вакцину TdaP , которая охватывает столбняк , дифтерию и коклюш (коклюш) в течение первого триместра, независимо от их ВИЧ-статуса. [36] Если у беременной женщины получен положительный результат теста на ВИЧ, ей также следует ввести пневмококковую вакцину , менингококковую вакцину , а также вакцину против гепатита А и вакцину против гепатита B после разговора с ее врачом. [36] Вакцинация важна для предотвращения серьезных инфекционных осложнений, связанных с вышеупомянутыми заболеваниями, которыми пациенты с ВИЧ подвергаются более высокому риску заражения. [36]
Беременным женщинам, в частности, не следует получать живые вакцины , включая вакцину против вируса папилломы человека (ВПЧ) , вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR) , живую вакцину против гриппа и вакцину против ветряной оспы , независимо от их ВИЧ-статуса, поскольку эти вакцины могут потенциально нанести вред плоду. [37]
Женщинам, у которых диагностирован ВИЧ до или во время беременности, рекомендуются следующие мониторинговые тесты: [38]
Целью антиретровирусной терапии во время беременности является снижение риска передачи ВИЧ от матери к ребенку, замедление прогрессирования заболевания у матери и снижение риска материнской оппортунистической инфекции и смерти. Важно выбирать препараты, которые максимально безопасны для матери и плода и эффективны для снижения общей вирусной нагрузки. Некоторые антиретровирусные препараты несут риск токсичности для плода. Однако общая польза от эффективной схемы АРТ перевешивает риски, и всем женщинам рекомендуется использовать АРТ на протяжении всей беременности. [27] [42] Важно отметить, что связь между врожденными дефектами и антиретровирусными препаратами затрудняется несколькими важными факторами, которые также могут способствовать этим осложнениям, например: воздействие антагонистов фолиевой кислоты, статус питания и фолиевой кислоты, а также табакокурение, употребление алкоголя и наркотиков во время беременности. [27]
Рекомендуемая схема АРТ для ВИЧ-положительных беременных женщин аналогична схеме АРТ для населения в целом. В США предпочтительной схемой АРТ является схема из трех препаратов, в которой первые два препарата являются НИОТ, а третий — либо ингибитор протеазы, либо ингибитор интегразы, либо ННИОТ. [43]
Доконтактную профилактику (ПрЭП) следует предлагать в форме пероральной комбинации тенофовира дизопроксила фумарата/эмтрицитабина (TDF/FTC) пациентам, которые подвержены риску заражения ВИЧ и пытаются забеременеть, беременным, в послеродовом периоде/ грудное вскармливание. К группе риска развития ВИЧ относятся те, кто занимается сексом без презервативов с ВИЧ-положительным партнером, пациенты, у которых недавно была диагностирована инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), и пациенты, употребляющие инъекционные наркотики. ПрЭП особенно необязательна, если ВИЧ-положительный партнер пациента постоянно принимает АРТ и имеет неопределяемую вирусную нагрузку. PrEP может снизить риск заражения ВИЧ как у матери, так и у плода. Пациенты, принимающие ПрЭП, должны быть проинформированы о важности строгого соблюдения режима приема лекарств и проходить тестирование на ВИЧ каждые три месяца, а также знать о симптомах острой ВИЧ-инфекции в случае заражения вирусом. [12]
Витамин А играет роль в иммунной системе и был предложен в качестве недорогого средства, которое могло бы помочь предотвратить передачу ВИЧ от матери к ребенку. Однако анализ 5 крупных исследований, в которых добавки витамина А использовались для предотвращения передачи ВИЧ, показал, что указанная добавка, вероятно, оказывает незначительное влияние или вообще не влияет на передачу вируса у беременных женщин. Во всем мире прием добавок витамина А в значительной степени вытеснен антиретровирусной терапией. [45] Кроме того, высокие дозы природного витамина А могут быть токсичными для плода, что важно учитывать при лечении ВИЧ у беременных женщин. [46]
Важнейшим компонентом наблюдения за ВИЧ-позитивными матерями в послеродовом периоде является АРТ. Все матери должны продолжать прием антиретровирусных препаратов после выписки из больницы, а любые изменения в их схемах следует вносить после консультации с врачами, которые координируют лечение ВИЧ-инфекции. Национальный институт здравоохранения также рекомендует медицинским работникам проявлять осторожность в отношении уникальных проблем с соблюдением режима приема лекарств, с которыми сталкиваются матери в послеродовом периоде при разработке схемы АРТ для своих пациенток при выписке. [47]
Все новорожденные, подвергшиеся воздействию ВИЧ внутриутробно, должны получать послеродовые антиретровирусные препараты в течение 6 часов после родов, а их дозировка должна зависеть от гестационного возраста новорожденного. Недоношенные новорожденные должны получать только зидовудин, ламивудин и/или невирапин на основании результатов тестирования на токсичность. [48]
Новорожденным, подвергшимся воздействию ВИЧ внутриутробно , матери которых получали АРТ до и во время беременности и достигли подавления вируса при родах, следует назначать зидовудин в течение 4 недель, чтобы продолжить профилактику передачи ВИЧ после родов. Если беременная женщина рожает с неизвестным ВИЧ-статусом и положительным результатом экспресс-теста на ВИЧ или у ребенка высокий риск передачи ВИЧ внутриутробно (например, мать не принимала антиретровирусные препараты в период до беременности или во время родов). беременности, у матери не удалось добиться подавления вируса или у матери произошла острая ВИЧ-инфекция во время беременности или во время грудного вскармливания), ребенку следует начать прием предполагаемой схемы АРТ из трех препаратов для лечения инфекции до тех пор, пока не будут получены результаты анализов ребенка. Если у ребенка после рождения подтверждена ВИЧ-инфекция, ему следует начать АРТ из трех препаратов в лечебных дозах, которые будут продолжаться неопределенно долго. [48]
У младенцев младше 18 месяцев тестирование на ВИЧ должно состоять из вирусологических анализов, которые непосредственно выявляют вирус ВИЧ, а не тестирования на антитела к ВИЧ, поскольку оно менее надежно в послеродовом периоде. На результаты этих тестов могут повлиять антиретровирусные препараты, поэтому их следует повторить. Все дети, подвергшиеся воздействию ВИЧ внутриутробно , должны пройти тестирование в трех возрастах: 14–21 день, 1–2 месяца и 4–6 месяцев. Любое положительное тестирование на ВИЧ следует повторить как можно скорее. ВИЧ не может быть исключен из диагноза у ребенка, контактировавшего с ВИЧ и не находящегося на грудном вскармливании, до тех пор, пока у ребенка не будет двух или более отрицательных вирусологических тестов в возрасте не менее 1 месяца и 4 месяцев или двух отрицательных тестов на антитела к ВИЧ в возрасте не менее 6 месяцев. месячного возраста. [49]
Другое важное тестирование новорожденных включает общий анализ крови при рождении, чтобы определить исходное количество клеток крови младенца. Затем за младенцем следует провести соответствующий лабораторный мониторинг в зависимости от его гестационного возраста и клинического состояния, а также схемы лечения как плода, так и матери. Важные гематологические аномалии, подлежащие мониторингу, включают анемию и нейтропению . Если возникнет любое из этих осложнений, ребенку, возможно, придется прекратить прием АРТ под наблюдением врача. Младенцы, подвергшиеся заражению ВИЧ внутриутробно, также должны получать профилактические препараты против пневмоцистной пневмонии в возрасте 4–6 недель после завершения 4-недельного курса антиретровирусных препаратов, поскольку это опасное для жизни осложнение ВИЧ. [50]
Хотя риск очень низок, ВИЧ также может передаваться ребенку через пищу, которую ранее жевала мать или лицо, осуществляющее уход, инфицированное ВИЧ. В целях безопасности детей не следует кормить предварительно пережеванной пищей. [50]
Хотя соблюдение матерью АРТ снижает вероятность передачи ВИЧ ребенку, риск передачи вируса через грудное молоко все еще существует . Кроме того, существуют опасения, что материнские антиретровирусные препараты могут попасть в грудное молоко и вызвать проблемы токсичности у младенца или будущую лекарственную устойчивость. По этим причинам NIH, CDC и AAP не рекомендуют грудное вскармливание среди ВИЧ-положительных женщин в Соединенных Штатах и других развитых странах, поскольку существуют безопасные, доступные альтернативы кормлению и чистая питьевая вода. [47] [51] [52] Фактически, ACOG называет материнскую ВИЧ-инфекцию одним из очень немногих противопоказаний к грудному вскармливанию. [53]
Несмотря на эти рекомендации, некоторые женщины в развитых странах предпочли кормить грудью. В таких ситуациях важно, чтобы матери строго соблюдали схемы АРТ, и рекомендуется назначать младенцам антиретровирусные препараты для предотвращения возможной передачи вируса в течение как минимум 6 недель. Примечательно, что когда матери не соблюдают схемы АРТ, риск заражения младенцев ВИЧ в результате грудного вскармливания в течение 2 лет составляет 15–20%. И младенцы, и матери должны регулярно проходить тестирование на протяжении всего периода грудного вскармливания, чтобы обеспечить соответствующее подавление вируса и отсутствие передачи ВИЧ. Мониторинг матери должен проводиться с оценкой вирусной нагрузки ВИЧ, а тестирование младенцев должно проводиться вместе с вирусологическим тестированием на ВИЧ. [54]
ВОЗ требует, чтобы в развивающихся странах решение о том, кормить или нет матери своих детей грудью, должно сопоставлять риск предотвращения заражения ВИЧ у ребенка с повышенным риском смерти от недоедания, диареи и серьезной инфекции, не связанной с ВИЧ, если ребенок не на грудном вскармливании. [55] В развивающихся странах чистая вода и молочные смеси не так легко доступны, поэтому часто рекомендуется грудное вскармливание, чтобы обеспечить детей достаточным питанием и питательными веществами, поскольку польза от питания перевешивает риск передачи ВИЧ. [56] Рекомендации ВОЗ по ВИЧ и кормлению детей 2010 года направлены на повышение уровня выживаемости при ВИЧ и снижение риска, не связанного с ВИЧ, у младенцев и матерей, и они включают следующее: [57]
В развивающихся странах, если у матери высокая вирусная нагрузка ВИЧ (РНК ВИЧ более 1000 копий/л), заместительное вскармливание молочной смесью начинается только в соответствии с рекомендациями ЮНЭЙДС , называемыми критериями AFASS, «когда заместительное вскармливание приемлемо, осуществимо». доступным, устойчивым и безопасным». [58] [33] :95-6 Как поясняет ВОЗ, мать должна давать детское питание только при соблюдении следующих условий: [59]
Несмотря на успехи, достигнутые в предотвращении передачи инфекции, ВИЧ-положительные женщины по-прежнему сталкиваются с дискриминацией в отношении своего репродуктивного выбора. [60] [61] В Азии было обнаружено, что половине женщин, живущих с ВИЧ, рекомендовали не иметь детей, а 42% сообщают, что им отказывают в медицинской помощи из-за их ВИЧ-статуса. [62]
Принудительная стерилизация в попытке ограничить передачу инфекции от матери ребенку практикуется в Африке, Азии и Латинской Америке. [63] [64] [65] женщин заставляют проходить стерилизацию без их ведома или информированного согласия , а дезинформация и стимулы часто используются для того, чтобы принудить их согласиться на эту процедуру. Принудительная стерилизация ВИЧ-положительных женщин признана во всем мире нарушением прав человека. [66]
В некоторых странах ведется юридическая пропаганда против этой практики. В Намибии иск против правительства был подан тремя ВИЧ-позитивными женщинами, которые утверждали, что во время родов их принуждали подписать формы согласия, дающие разрешение больнице провести стерилизацию. [67] Дело « Л.М. и другие против правительства Намибии» является первым в своем роде в странах Африки к югу от Сахары, где речь идет о принудительной стерилизации ВИЧ-положительных женщин. Суд постановил, что эти женщины были стерилизованы без их согласия, но не установил, что это было связано с их ВИЧ-статусом. [68] Дело 2010 года в Чили также было направлено на то, чтобы привлечь правительство к ответственности за нарушение сексуальных и репродуктивных прав женщин, живущих с ВИЧ. [69]
Беременные женщины с ВИЧ по-прежнему могут получать трехвалентную инактивированную вакцину против гриппа и вакцинацию против столбняка, дифтерии и коклюша (Tdap) во время беременности. [70]
Многие пациенты, инфицированные ВИЧ, также имеют другие заболевания, известные как сопутствующие заболевания . Гепатит B, гепатит C, туберкулез и употребление инъекционных наркотиков являются одними из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний, связанных с ВИЧ. женщины с положительным результатом скрининга на ВИЧ также должны пройти тестирование на эти состояния, чтобы их можно было адекватно лечить или контролировать во время беременности. Сопутствующие заболевания могут иметь серьезные неблагоприятные последствия для матери и ребенка во время беременности, поэтому чрезвычайно важно выявить их на ранних этапах беременности. [71]
Существуют хорошо задокументированные различия в отношении того, кто пострадал от ВИЧ / СПИДа во время беременности. [72] [73] Например, исследование рождений во Флориде с 1998 по 2007 год показало, что родители, которые в медицинских записях были идентифицированы как латиноамериканцы или чернокожие, с большей вероятностью заразились ВИЧ во время беременности. [73] Хотя необходимы дополнительные исследования, бедность является существенным структурным неравенством, которое может привести к этим различиям в уровнях ВИЧ. [74] [75] [76] Кроме того, существует большое неравенство в доступе к антиретровирусной терапии, лекарствам, важным для предотвращения передачи ВИЧ от родителя к ребенку. [77] Отсутствие антиретровирусной терапии было в значительной степени связано с ограничением права на участие в программе Medicaid. [77] Эти данные свидетельствуют о том, что улучшение страхового покрытия для диагностики, скрининга и лечения беременных с ВИЧ поможет расширить доступ к основным лекарствам и снизить передачу ВИЧ от родителя к ребенку. [77]
Батеганья и др. изучили влияние групп поддержки на людей, живущих с ВИЧ, и обнаружили, что 18/20 (90%) рассмотренных статей показали, что группы поддержки имели значительный положительный результат. [78] Исследования показывают, что группы поддержки снижают заболеваемость (болезнь или симптомы болезни), снижают смертность (вероятность смерти), повышают качество жизни и увеличивают использование медицинских услуг. [78] Существуют также исследования, показывающие, что группы поддержки в краткосрочной перспективе оказывают значительное положительное влияние на беременных женщин, живущих с ВИЧ. [79] Манделл и др. показали, что беременные женщины, включенные в группу поддержки, имели 1) повышенную самооценку, 2) большую способность справляться со своим медицинским диагнозом и 3) с большей вероятностью обращались за медицинскими услугами и делились своим диагнозом ВИЧ с другими, чем те, не записался в группу поддержки. [79] Это исследование показывает, что беременным женщинам, живущим с ВИЧ, могут быть полезны группы поддержки со стороны сверстников.
{{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite journal}}
: Требуется цитировать журнал |journal=
( помощь ) Эта статья включает общедоступные материалы с веб-сайтов или документов правительства США .