Аортальная регургитация ( АР ), также известная как аортальная недостаточность ( АН ), представляет собой утечку аортального клапана сердца , которая заставляет кровь течь в обратном направлении во время желудочковой диастолы , из аорты в левый желудочек . В результате сердечная мышца вынуждена работать сильнее, чем обычно. [ 4]
Механизм аортальной регургитации заключается в том, что давление в левом желудочке падает ниже давления в аорте, аортальный клапан не может полностью закрыться. Это вызывает утечку крови из аорты в левый желудочек. Это означает, что часть крови, которая уже была выброшена из сердца, регургитирует обратно в сердце. Процент крови, которая регургитирует обратно через аортальный клапан из-за АР, известен как фракция регургитации . Этот регургитирующий поток вызывает снижение диастолического давления крови в аорте и, следовательно, увеличение пульсового давления . Поскольку часть крови, которая выбрасывается во время систолы, регургитирует обратно в левый желудочек во время диастолы , происходит снижение эффективного прямого потока в АР . [8] [9]
В то время как диастолическое артериальное давление снижается, а пульсовое давление увеличивается, систолическое артериальное давление обычно остается нормальным или даже может быть слегка повышенным, это происходит потому, что симпатическая нервная система и ось ренин-ангиотензин-альдостерон почек компенсируют сниженный сердечный выброс. [10] Катехоламины увеличивают частоту сердечных сокращений и силу сокращения желудочков, напрямую увеличивая сердечный выброс. Катехоламины также вызывают периферическую вазоконстрикцию, что приводит к повышению системного сосудистого сопротивления и обеспечивает адекватную перфузию органов. [11] Ренин , протеолитический фермент, расщепляет ангиотензиноген до ангиотензина I, который превращается в ангиотензин II. [12] В случае хронического аортального с последующим ремоделированием сердца развивается сердечная недостаточность , и можно увидеть снижение систолического давления. [13] Аортальная регургитация вызывает как перегрузку сердца объемом (повышенная преднагрузка ), так и перегрузку давлением (повышенная постнагрузка ). [14]
Перегрузка объемом из-за повышенного пульсового давления и системного воздействия нейроэндокринных гормонов вызывает гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). [9] При АИ наблюдается как концентрическая , так и эксцентрическая гипертрофия . Концентрическая гипертрофия обусловлена повышенной перегрузкой давлением левого желудочка , связанной с АИ, в то время как эксцентрическая гипертрофия обусловлена перегрузкой объемом, вызванной фракцией регургитации. [15]
Физиологически у людей с нормально функционирующим аортальным клапаном клапан открыт только тогда, когда давление в левом желудочке выше, чем давление в аорте . Это позволяет крови выбрасываться из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков . Количество крови, выбрасываемое сердцем , известно как ударный объем . В нормальных условиях >50% крови из заполненного левого желудочка выбрасывается в аорту для использования организмом. После систолы желудочков давление в левом желудочке уменьшается, поскольку он расслабляется и начинает заполняться кровью из левого предсердия . Это расслабление левого желудочка (ранняя диастола желудочков ) вызывает падение его давления. Когда давление в левом желудочке падает ниже давления в аорте , аортальный клапан закрывается, предотвращая возврат крови из аорты обратно в левый желудочек. [16] [17] [18]
Диагноз
Ультразвуковое исследование показывает аортальную регургитацию и вегетации на аортальном клапане. [19]
С точки зрения диагностики аортальной регургитации распространенным тестом для оценки тяжести является трансторакальная эхокардиография , которая может обеспечить двухмерное изображение регургитирующей струи, позволяет измерить скорость и оценить объем струи. [2] Результаты при тяжелой аортальной регургитации, основанные на рекомендациях Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации 2012 года, включают: [20] [21]
Ширина цветной струи AI > 65 % диаметра выходного тракта левого желудочка
Физическое обследование человека с аортальной регургитацией включает аускультацию сердца для прослушивания шума аортальной регургитации и сердечного тона S3 (S3 галоп коррелирует с развитием дисфункции ЛЖ). [1] Шум хронической аортальной регургитации обычно описывается как ранний диастолический и декрещендо, который лучше всего слышен в третьем межреберье слева и может иррадиировать вдоль левого края грудины. [22]
Если ударный объем левого желудочка увеличен из-за перегрузки объемом, при аускультации той же области аорты может также присутствовать систолический шум изгнания «потока». Если нет сопутствующего стеноза аортального клапана , шум не должен начинаться со щелчка изгнания. Также может быть шум Остина Флинта [1] — мягкий среднедиастолический гул, слышимый в апикальной области; он появляется, когда регургитирующая струя крови из-за тяжелой аортальной регургитации частично закрывает переднюю митральную створку. Периферические физические признаки аортальной регургитации связаны с высоким пульсовым давлением и быстрым снижением артериального давления во время диастолы из-за возврата крови к сердцу из аорты через некомпетентный аортальный клапан, хотя полезность некоторых из одноименных признаков была поставлена под сомнение: [23] Фонокардиограммы обнаруживают АИ, используя электрическое напряжение, имитирующее звуки, издаваемые сердцем. [24]
Характеристики , указывающие на аортальную регургитацию, следующие:
Гемодинамические последствия AI зависят от скорости возникновения AI. [28] Таким образом, AI может быть острым или хроническим следующим образом:
Аортальная регургитация
Острая аортальная регургитация При острой АР, как это может быть при острой перфорации аортального клапана из-за эндокардита , произойдет внезапное увеличение объема крови в левом желудочке . Желудочек не в состоянии справиться с внезапным изменением объема. [29] Давление наполнения левого желудочка увеличится. Это вызовет повышение давления в левом предсердии , и у человека разовьется отек легких . Тяжелая острая аортальная регургитация считается неотложной медицинской помощью . Существует высокий уровень смертности , если человек не подвергнется немедленной операции по замене аортального клапана . [9]
Хроническая аортальная регургитация Если человек переживает начальный гемодинамический срыв, который представляет острая АР, левый желудочек адаптируется посредством своей эксцентрической гипертрофии и дилатации с последующей компенсированной перегрузкой объемом. Давление наполнения левого желудочка вернется к норме, и у человека больше не будет явной сердечной недостаточности. В этой компенсированной фазе человек может быть полностью бессимптомным и может иметь нормальную толерантность к физической нагрузке. В конечном итоге (обычно после периода латентности) левый желудочек станет декомпенсированным, и давление наполнения увеличится. Некоторые люди входят в эту декомпенсированную фазу бессимптомно, лечение АР включает замену аортального клапана до этой фазы декомпенсации. [30]
Уход
Аортальную регургитацию можно лечить либо медикаментозно, либо хирургически, в зависимости от остроты проявления, симптомов и признаков, связанных с процессом заболевания, и степени дисфункции левого желудочка. [5] [31] Хирургическое лечение у бессимптомных пациентов рекомендуется, если фракция выброса падает до 50% или ниже, на фоне прогрессирующей и тяжелой дилатации левого желудочка или при наличии симптомов или ненормальной реакции на нагрузочные пробы. Для обеих групп пациентов хирургическое вмешательство до развития ухудшения фракции выброса/дилатации ЛЖ, как ожидается, снизит риск внезапной смерти и связано с более низкой периоперационной смертностью. Кроме того, в острых случаях хирургическое вмешательство оптимально проводить немедленно. [1] [5]
Медицинское лечение
Лозартан — это тип антагониста рецепторов ангиотензина II.
Медикаментозная терапия хронической аортальной регургитации, которая является стабильной и бессимптомной, включает использование вазодилататоров. [1] Испытания показали краткосрочную пользу от использования ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II , нифедипина и гидралазина в улучшении напряжения стенки левого желудочка, фракции выброса и массы. [5] Целью использования этих фармакологических средств является снижение постнагрузки , чтобы левый желудочек был в некоторой степени сбережен. [32] Фракция регургитации может не измениться значительно, поскольку градиент между давлением в аорте и левом желудочке обычно довольно низок в начале лечения. Другие довольно консервативные методы лечения стабильных и бессимптомных случаев включают диету с низким содержанием натрия , диуретики , дигоксин , блокаторы кальция и избегание очень напряженной деятельности . [1]
С 2007 года Американская кардиологическая ассоциация больше не рекомендует антибиотики для профилактики эндокардита перед определенными процедурами у пациентов с аортальной регургитацией. [33] Антибиотикопрофилактика для предотвращения эндокардита перед желудочно-кишечными или мочеполовыми процедурами больше не рекомендуется для любого пациента с клапанным заболеванием. [33] Кардиологический стресс-тест полезен для выявления лиц, которые могут быть лучше всего подходят для хирургического вмешательства. [34] Радионуклидная ангиография рекомендуется и полезна, когда систолическое напряжение стенки рассчитывается и объединяется с результатами. [35]
Операция
Хирургическое лечение АР — замена аортального клапана ; [3] в настоящее время это процедура на открытом сердце. В случае тяжелой острой аортальной регургитации все лица должны пройти операцию, если нет абсолютных противопоказаний (для операции). [5] [36] Лица с бактериемией с эндокардитом аортального клапана не должны ждать, пока лечение антибиотиками подействует, учитывая высокую смертность, связанную с острой АИ. Замена гомотрансплантатом аортального клапана должна быть выполнена, если это осуществимо. [37] [38]
Прогноз
Риск смерти у лиц с аортальной регургитацией, расширенным желудочком, нормальной фракцией выброса , которые не имеют симптомов, составляет около 0,2 процента в год. Риск увеличивается, если фракция выброса уменьшается или если у человека развиваются симптомы. [36]
Лица с хронической (тяжелой) аортальной регургитацией следуют курсу, при котором после появления симптомов требуется хирургическое вмешательство. АИ является фатальным для 10–20% лиц, которые не подвергаются хирургическому вмешательству по поводу этого состояния. Дисфункция левого желудочка в определенной степени определяет прогноз тяжести случаев аортальной регургитации. [5] [39]
Ссылки
^ abcdefghijkl Глава 1: Заболевания сердечно-сосудистой системы > Раздел: Клапанные заболевания сердца в: Элизабет Д. Агабеги; Агабеги, Стивен С. (2008). Шаг вперед к медицине (серия «Шаг вперед») . Хагерствон, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-7153-5.
^ ab Lancellotti, P.; Tribouilloy, C.; Hagendorff, A.; Moura, L.; Popescu, BA; Agricola, E.; Monin, JL; Pierard, LA; Badano, L.; Zamorano, JL; Sicari, R.; Vahanian, A.; Roelandt, JRTC (апрель 2010 г.). «Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии по оценке клапанной регургитации. Часть 1: аортальная и легочная регургитация (заболевание собственного клапана)». European Journal of Echocardiography . 11 (3): 223–244. doi :10.1093/ejechocard/jeq030. PMID 20375260.
^ ab Choices, NHS. "Замена аортального клапана - Почему это делается - NHS Choices". www.nhs.uk . Архивировано из оригинала 7 июня 2016 г. Получено 4 июня 2016 г.
^ Шаде Р., Андерсон Ф., Суисса С., Хаверкамп В., Гарбе Э. (2007). «Агонисты дофамина и риск регургитации сердечного клапана». N. Engl. J. Med . 356 (1): 29–38. doi : 10.1056/NEJMoa062222 . PMID 17202453.
^ Занеттини Р., Антонини А., Гатто Г., Джентиле Р., Тесей С., Пеццоли Г. (2007). «Клапанные заболевания сердца и использование агонистов дофамина при болезни Паркинсона». N. Engl. J. Med . 356 (1): 39–46. doi : 10.1056/NEJMoa054830 . PMID 17202454.
^ abc Maurer, G. (2 мая 2006 г.). "Аортальная регургитация". Сердце . 92 (7): 994–1000. doi :10.1136/hrt.2004.042614. PMC 1860728 . PMID 16775114.
^ Гэлбрейт, Алан; Буллок, Шейн; Маниас, Элизабет; Хант, Барри; Ричардс, Энн (2015). Основы фармакологии: прикладной подход к сестринскому делу и здравоохранению . Routledge. стр. 483. ISBN978-1-317-32587-1.
^ Гинзбург, Джеффри С.; доктор философии, Хантингтон Ф. Уиллард (2012). Геномная и персонализированная медицина: V1-2 . Academic Press. стр. 543. ISBN978-0-12-382227-7.
^ Кумар, Винай; Аббас, Абул К.; Астер, Джон К. (2012). Электронная книга Robbins Basic Pathology . Elsevier Health Sciences. стр. 331. ISBN978-1-4557-3787-1.
^ Тополь, Эрик Дж.; Калифф, Роберт М. (2007). Учебник сердечно-сосудистой медицины. Lippincott Williams & Wilkins. стр. 381. ISBN9780781770125. Получено 4 июня 2016 г.
^ Хаазе, Юрген; Шеферс, Ханс-Иоахим; Зиверт, Хорст; Ваксман, Рон (2010). Сердечно-сосудистые вмешательства в клинической практике . Джон Уайли и сыновья. п. 104. ИСБН978-1-4443-1671-1.
^ Хаазе, Юрген; Шеферс, Ханс-Иоахим; Зиверт, Хорст; Ваксман, Рон (01 апреля 2010 г.). Сердечно-сосудистые вмешательства в клинической практике. Джон Уайли и сыновья. п. 102. ИСБН9781444316711. Получено 4 июня 2016 г.
^ Мандевиль, Лиза К.; Трояно, Нэн Х. (1999). Высокий риск и интенсивная терапия в родах . Lippincott Williams & Wilkins. стр. 67. ISBN978-0-397-55467-6.
^ "UOTW#69 - Ультразвук недели". Ультразвук недели . 3 апреля 2016 г. Архивировано из оригинала 15 декабря 2016 г. Получено 27 мая 2017 г.
^ ab Bonow, Robert O.; Carabello, Blase A.; Chatterjee, Kanu; de Leon, Antonio C.; Faxon, David P.; Freed, Michael D.; Gaasch, William H.; Lytle, Bruce Whitney; Nishimura, Rick A.; O'Gara, Patrick T.; O'Rourke, Robert A.; Otto, Catherine M.; Shah, Pravin M.; Shanewise, Jack S.; Smith, Sidney C.; Jacobs, Alice K.; Adams, Cynthia D.; Anderson, Jeffrey L.; Antman, Elliott M.; Faxon, David P.; Fuster, Valentin; Halperin, Jonathan L.; Hiratzka, Loren F.; Hunt, Sharon A.; Lytle, Bruce W.; Nishimura, Rick; Page, Richard L.; Riegel, Barbara; Page, RL; Ригель, Б. (август 2006 г.). «Руководство ACC/AHA 2006 по ведению пациентов с клапанными заболеваниями сердца». Журнал Американского колледжа кардиологии . 48 (3): e1–e148. doi : 10.1016/j.jacc.2006.05.021 . PMID 16875962.
^ Нисимура, Рик А.; Отто, Кэтрин М.; Боноу, Роберт О.; Карабелло, Блаз А.; Эрвин, Джон П.; Гайтон, Роберт А.; О'Гара, Патрик Т.; Руис, Карлос Э.; Скубас, Николаос Дж.; Сораджа, Пол; Сундт, Торальф М.; Томас, Джеймс Д.; Андерсон, Джеффри Л.; Гальперин, Джонатан Л.; Альберт, Нэнси М.; Бозкурт, Бийкем; Бриндис, Ральф Г.; Крегер, Марк А.; Кертис, Лесли Х.; ДеМец, Дэвид; Гайтон, Роберт А.; Хохман, Джудит С.; Ковач, Ричард Дж.; Оман, Э. Магнус; Пресслер, Сьюзен Дж.; Селлке, Фрэнк В.; Шен, Вин-Куанг; Стивенсон, Уильям Г.; Янси, Клайд В. (июль 2014 г.). «Руководство AHA/ACC 2014 г. по лечению пациентов с клапанными заболеваниями сердца». Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 148 (1): e1–e132. doi : 10.1016/j. jtcvs.2014.05.014 . PMID 24939033.
^ Бикли, Линн С.; Силаги, Питер Г.; Бейтс, Барбара (2009). Руководство Бейтса по физическому осмотру и сбору анамнеза . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 368. ISBN978-0-7817-8058-2.
^ Babu AN, Kymes SM, Carpenter Fryer SM (2003). «Эпонимы и диагностика аортальной регургитации: что говорят доказательства?». Ann. Intern. Med . 138 (9): 736–42. doi :10.7326/0003-4819-138-9-200305060-00010. PMID 12729428. S2CID 19014006.
^ Тан, Хун; Чжан, Цзиньхуэй; Сан, Цзянь; Цю, Тяньшуан; Парк, Юнвань (апрель 2016 г.). «Сжатие сигнала фонокардиограммы с использованием повторения звука и векторного квантования». Компьютеры в биологии и медицине . 71 : 24–34. doi : 10.1016/j.compbiomed.2016.01.017 . PMID 26871603.
^ Мурти, Потхури Радха Кришна (2013-07-30). Сердце в четырех: Кардиология для резидентов и практикующих врачей. JP Medical Ltd. стр. 47. ISBN9789350904930. Архивировано из оригинала 2024-04-28 . Получено 4 июня 2016 .
^ abcd Камм, Кристиан Ф.; Камм, А. Джон (2016-01-06). Клиническое руководство по кардиологии. John Wiley & Sons. стр. 10. ISBN9781119079255. Архивировано из оригинала 2024-04-28 . Получено 4 июня 2016 .
^ abcdefghi Ashrafian, Hutan (март 2006 г.). «Пульсирующий псевдопроптоз, аортальная регургитация и 31 эпоним». Международный журнал кардиологии . 107 (3): 421–423. doi :10.1016/j.ijcard.2005.01.060. PMID 16503268.
^ Мокадам, Нахуш А.; Стаут, Карен К.; Верье, Эдвард Д. (2011). «Лечение острой регургитации в левосторонних сердечных клапанах». Журнал Техасского института сердца . 38 (1): 9–19. PMC 3060740. PMID 21423463 .
^ Стаут, Карен К.; Верье, Эдвард Д. (30 июня 2009 г.). «Острая клапанная регургитация». Циркуляция . 119 (25): 3232–3241. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.782292 . PMID 19564568.
^ Бекереджян, Раффи; Грейберн, Пол А. (5 июля 2005 г.). «Клапанная болезнь сердца: аортальная регургитация». Circulation . 112 (1): 125–134. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.488825 . PMID 15998697.
^ "Аортальная регургитация. Информация о здоровье и лечение | Пациент". Пациент . Архивировано из оригинала 2016-06-18 . Получено 2016-06-04 .
^ ab Wilson, Walter; Taubert, Kathryn A.; Gewitz, Michael; Lockhart, Peter B.; Baddour, Larry M.; Levison, Matthew; Bolger, Ann; Cabell, Christopher H.; Takahashi, Masato; Baltimore, Robert S.; Newburger, Jane W.; Strom, Brian L.; Tani, Lloyd Y.; Gerber, Michael; Bonow, Robert O.; Pallasch, Thomas; Shulman, Stanford T.; Rowley, Anne H.; Burns, Jane C.; Ferrieri, Patricia; Gardner, Timothy; Goff, David; Durack, David T. (9 октября 2007 г.). «Профилактика инфекционного эндокардита: рекомендации Американской кардиологической ассоциации: рекомендации Комитета Американской кардиологической ассоциации по ревматизму, эндокардиту и болезни Кавасаки, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодых людей, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии и Междисциплинарной рабочей группы по исследованию качества медицинской помощи и результатов». Тираж . 116 (15): 1736–1754. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095 . PMID 17446442.
^ Пикано, Эухенио; Пибаро, Филипп; Ланселотти, Патрицио; Монин, Жан Люк; Боноу, Роберт О. (декабрь 2009 г.). «Возникающая роль нагрузочного тестирования и стресс-эхокардиографии при клапанных заболеваниях сердца». Журнал Американского колледжа кардиологии . 54 (24): 2251–2260. doi : 10.1016/j.jacc.2009.07.046 . hdl : 2268/32855 . PMID 19958961.
^ Клок, Фрэнсис Дж.; Бэрд, Майкл Г.; Лорелл, Беверли Х.; Бейтман, Тимоти М.; Мессер, Джозеф В.; Берман, Дэниел С.; О'Гара, Патрик Т.; Карабелло, Блаз А.; Рассел, Ричард О.; Серкейра, Мануэль Д.; Сент-Джон Саттон, Мартин Г.; ДеМария, Энтони Н.; Удельсон, Джеймс Э.; Кеннеди, Дж. Уорд; Верани, Марио С.; Уильямс, Ким Аллан; Антман, Эллиот М.; Смит, Сидни К.; Альперт, Джозеф С.; Грегораратос, Габриэль; Андерсон, Джеффри Л.; Хирацка, Лорен Ф.; Факсон, Дэвид П.; Хант, Шэрон Энн; Фустер, Валентин; Джейкобс, Элис К.; Гиббонс, Раймонд Дж.; Рассел, Ричард О. (16 сентября 2003 г.). «Руководящие принципы ACC/AHA/ASNC по клиническому использованию радионуклидной визуализации сердца — Краткое изложение: Отчет Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (ACC/ Комитет AHA/ASNC по пересмотру Руководства 1995 года по клиническому использованию радионуклидной визуализации сердца). Циркуляция . 108 (11): 1404–1418. doi : 10.1161/01.CIR.0000080946.42225.4D . PMID 12975245.
^ ab Bonow, Robert O. (февраль 2013 г.). «Хроническая митральная регургитация и аортальная регургитация». Журнал Американского колледжа кардиологии . 61 (7): 693–701. doi :10.1016/j.jacc.2012.08.1025. PMID 23265342.
^ Carrel, T. (январь 2009 г.). «Замена аортального клапана и/или корня аорты с использованием аортального гомографта». Мультимедийное руководство по кардиоторакальной хирургии . 2009 (626): mmcts.2009.003905. doi :10.1510/mmcts.2009.003905. PMID 24413404.
^ Прендергаст, Бернард Д.; Торнос, Пилар (9 марта 2010 г.). «Хирургия инфекционного эндокардита: кто и когда?». Циркуляция . 121 (9): 1141–1152. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773598 . PMID 20212293.
