Резекция кишечника или энтерэктомия ( энтер- + -эктомия ) — это хирургическая процедура , при которой удаляется часть кишечника (кишечника) из тонкого или толстого кишечника . Часто слово энтерэктомия зарезервировано для смысла резекции тонкого кишечника, в отличие от колэктомии , которая охватывает смысл резекции толстого кишечника. Резекция кишечника может быть выполнена для лечения рака желудочно-кишечного тракта , ишемии кишечника , некроза или непроходимости из-за рубцовой ткани, заворота и грыж. Некоторым пациентам требуется илеостома или колостома после этой процедуры в качестве альтернативных способов выделения . [1] Осложнения процедуры могут включать утечку или расхождение анастомоза, грыжи или спайки, вызывающие частичную или полную непроходимость кишечника. В зависимости от того, какая часть и сколько кишечника удалены, впоследствии могут возникнуть пищеварительные и метаболические проблемы, такие как синдром короткой кишки .
Виды энтерэктомии называются в соответствии с соответствующим сегментом кишечника:
_(14763802462).jpg/1280px-The_principles_and_practice_of_surgery_(1916)_(14763802462).jpg)
Анатомия и хирургическая техника резекции кишечника различаются в зависимости от расположения удаленного сегмента и того, вызвана ли операция злокачественным новообразованием. В разделах ниже описывается резекция по незлокачественным причинам. Злокачественное новообразование может потребовать более обширной резекции ткани, чем описано здесь.
Резекция кишечника может быть выполнена как открытая операция с длинным разрезом в брюшной полости. Она также может быть выполнена лапароскопически или роботизированно, путем создания нескольких небольших разрезов в брюшной полости, через которые вводятся хирургические инструменты. [2] [3] [4] После того, как доступ к брюшной полости получен одним из этих методов, операция может быть продолжена.
После того, как доступ к брюшной полости получен, хирург «проходит» по тонкой кишке, осматривая всю тонкую кишку от связки Трейца до илеоцекального клапана . Это позволяет провести полную оценку тонкой кишки, чтобы выявить все патологические участки. После того, как область, вызывающая беспокойство, на каждом конце сегмента создаются два небольших отверстия в брыжейке . Эти отверстия используются для размещения хирургического степлера поперек кишки и отделения сегмента поврежденной кишки от здоровой кишки на каждом конце. Затем кишка затем отсекается от брыжейки. После этого оставшаяся кишка наблюдается для проверки непрерывного кровотока. После резекции хирург создает анастомоз между двумя концами кишки. После этого отверстие в брыжейке, созданное путем удаления части кишки, закрывается швами для предотвращения внутренней грыжи. Затем резецированная часть кишки будет удалена из брюшной полости, а брюшная полость будет закрыта. На этом процедура завершается. [5] [6]
Правая и левая ободочная кишка находятся в забрюшинном пространстве . Чтобы получить доступ к этому пространству, разрез делается по линии Тольдта . Затем ободочная кишка мобилизуется из забрюшинного пространства. Принимаются меры предосторожности, чтобы не повредить мочеточники и двенадцатиперстную кишку . Затем операция следует тем же этапам, что и резекция тонкой кишки. Однако из-за расположения ободочной кишки в забрюшинном пространстве часто требуется большее рассечение, чтобы обеспечить анастомоз без натяжения. [5] [6]
Рак тонкой или толстой кишки может потребовать хирургической резекции. [7]
Рак тонкой кишки часто проявляется на поздних стадиях из-за неспецифических симптомов и имеет низкие показатели выживаемости. Факторы риска рака тонкой кишки включают генетически унаследованные полипозные синдромы, возраст старше шестидесяти лет и историю болезни Крона или целиакии. Случаи, которые проявляются до стадии IV, показывают преимущество выживаемости при хирургической резекции с четкими краями. Рекомендуется, чтобы хирургическая резекция также включала взятие проб лимфоузлов минимум из 12 узлов, а некоторые группы превозносят более обширную резекцию. Когда оценка определяет рак как стадию IV, хирургическое вмешательство больше не является излечивающим и используется только для облегчения симптомов. [7]
Рак толстой кишки является третьим по распространенности видом рака и второй по распространенности причиной смерти от рака в США. [8] Из-за его распространенности были созданы протоколы скрининга для профилактики заболевания. Было показано, что скрининговые колоноскопии с полипэктомией или без нее снижают заболеваемость и смертность от рака. [9] Когда рак более запущен и полипэктомия невозможна, необходима хирургическая резекция. Используя визуализацию и патологическую оценку резецированной ткани, опухоль может быть стадирована с использованием стадий AJCC. [9] Хирургическая резекция опухолей для стадирования и в лечебных целях требует удаления местных кровеносных сосудов и лимфатических узлов. Стандартная резекция лимфатических узлов включает три последовательных уровня лимфатических узлов и известна как лимфаденэктомия D3. [10] В дополнение к хирургии может использоваться адъювантная химиотерапия для снижения риска рецидива. Химиотерапия является стандартной при раке III стадии, зависящей от случая на стадии II и паллиативной на стадии IV. [11] Также было показано, что диета с высоким содержанием обработанных пищевых продуктов и сладких напитков увеличивает риск рецидива рака толстой кишки III стадии. [12]
Кишечная непроходимость обычно является вторичной по отношению к спайкам , грыжам или раку. Кишечная непроходимость может быть неотложной ситуацией, требующей немедленного хирургического вмешательства. Первоначальное тестирование и визуализация включают анализы крови на уровень электролитов, а также рентгенографию брюшной полости или КТ. Лечение часто начинается с внутривенного введения жидкостей для коррекции электролитного дисбаланса. Непроходимость может быть осложнена ишемией или перфорацией кишечника. Эти случаи являются неотложными хирургическими состояниями и часто требуют резекции кишечника для устранения причины непроходимости. [13] Спайки являются распространенной причиной непроходимости и часто разрешаются без хирургического вмешательства. [14]
Другие причины кишечной непроходимости включают заворот , стриктуры , воспаление и инвагинацию . Это не исчерпывающий список.
Перфорация кишечника проявляется болью в животе, свободным воздухом в животе на рентгенограмме стоя и сепсисом. [15] [16] [17] В зависимости от причины и размера, перфорации могут быть устранены медикаментозно или хирургически. Некоторые распространенные причины перфорации — рак, дивертикулит и язвенная болезнь .
При раке перфорация кишечника обычно требует хирургического вмешательства, включая резекцию крово- и лимфоснабжения раковой области, когда это возможно. Когда перфорация находится в месте опухоли, она может быть ограничена опухолью и самостоятельно разрешиться без хирургического вмешательства. Однако позже может потребоваться хирургическое вмешательство для самой злокачественной опухоли. Перфорация до опухоли обычно требует немедленного хирургического вмешательства из-за выброса фекального материала в брюшную полость и инфицирования. [15]
Перфорированный дивертикулит часто требует хирургического вмешательства из-за риска инфекции или рецидива. Рецидивирующий дивертикулит может потребовать резекции даже при отсутствии перфорации. Резекция или восстановление кишечника обычно начинаются раньше у пациентов с признаками инфекции, пожилых людей, людей с ослабленным иммунитетом и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. [16]
Язвенная болезнь может вызвать перфорацию кишечника, но редко требует резекции кишечника. Язвенная болезнь вызывается желудочной кислотой, подавляющей защиту выработки слизи. Факторы риска включают инфекцию H. pylori , курение и использование НПВП. Стандартное лечение — медикаментозное лечение, эндоскопия с последующим хирургическим восстановлением сальниковой заплаты. В редких случаях, когда сальниковая заплата не срабатывает, может потребоваться резекция кишечника. [17]
Травматические повреждения , будь то тупая сила, например, автомобильные аварии, или проникающие ранения, например, огнестрельные ранения или ножевые ранения, также могут вызвать перфорацию кишечника или ишемию, требующую экстренной операции. Первичная оценка при травме включает ультразвуковое исследование FAST с последующей контрастной КТ брюшной полости у стабильных пациентов. Наиболее распространенным повреждением кишечника при травме является перфорация, и ее скорее лечат, чем резецируют, если повреждение затрагивает менее половины окружности кишечника и не влечет за собой потерю кровоснабжения. Резекция показана при более обширных или ишемических повреждениях. [18]
Ишемия кишечника вызвана снижением или отсутствием кровотока через чревный ствол, верхнюю брыжеечную и нижнюю брыжеечную артерии или любую их комбинацию. Нелеченная острая брыжеечная ишемия может вызвать некроз кишечника в пораженной области. Это требует неотложной операции, поскольку выживаемость без эндоваскулярного или оперативного вмешательства составляет около 50%. Ишемическое повреждение кишечника часто требует нескольких операций с интервалом в несколько дней, чтобы обеспечить восстановление кишечника и повысить шансы на успешный анастомоз . [19]
Утечка анастомоза — это ошибка в хирургическом соединении между двумя оставшимися секциями кишечника после выполнения резекции. Это позволяет содержимому кишечника вытекать в брюшную полость. Утечки анастомоза могут вызвать инфекцию, развитие абсцесса и органную недостаточность, если их не лечить. Хирургические меры предпринимаются для предотвращения утечек, когда это возможно. Они включают создание анастомозов с минимальным натяжением на соединении и выравнивание кишечника для предотвращения перекручивания кишечника в анастомозе. Однако считается, что большинство утечек вызвано плохим заживлением, а не хирургической техникой. Факторы риска плохого заживления анастомоза включают ожирение, сахарный диабет и курение. [20] Лечение утечки включает антибиотики, размещение дренажа вблизи утечки или развивающегося абсцесса, стентирование анастомоза, хирургическое восстановление или создание илеостомы или колостомы . [ 21]
Любая операция на брюшной полости может привести к грыже послеоперационного доступа в брюшную полость. Грыжи развиваются, когда фасция брюшной полости разделяется после хирургического закрытия. Это может быть связано с несостоятельностью швов, плохим заживлением ран. Другие факторы риска включают ожирение и курение. [22] Более мелкие швы закрытия и использование сетки при закрытии открытых операций могут снизить риск возникновения грыжи. Однако использование сетки ограничено выполненной операцией и загрязнением или риском инфекции. [23]
При резекции толстой кишки грыжи могут образовываться через брыжеечный дефект. Это чаще встречается при желудочном шунтировании . Внутренние грыжи могут вызывать ишемию и требовать экстренной операции для устранения.
Распространенным осложнением всех операций на брюшной полости является образование спаек. Спайки представляют собой полосы рубцовой ткани, которые образуются после операции или травмы живота. Они могут смещать или закупоривать участки кишечника. Примерно 1 из 5 экстренных операций вызваны спаечной кишечной непроходимостью. Когда это возможно, это лечится без хирургического вмешательства с помощью внутривенных жидкостей и назогастрального зонда для дренирования желудка и кишечника, а также покоя кишечника (без приема пищи) до тех пор, пока непроходимость не исчезнет. Если присутствуют признаки ишемии или перфорации кишечника, то требуется экстренная операция. Лапароскопический адгезиолизис является наиболее распространенной операцией, используемой, когда покой кишечника и медикаментозное лечение не устраняют непроходимость. [14]
При резекции большого количества тонкой кишки может возникнуть синдром короткой кишки. Синдром короткой кишки — это нарушение всасывания питательных веществ из-за резекции частей тонкой кишки. Оно может быть ограничено одним питательным веществом или может быть полной мальабсорбцией. Если резецируется дистальный отдел подвздошной кишки, это обычно вызывает легкую форму синдрома короткой кишки с дефицитом только витамина B12. При резекции всей тонкой кишки могут возникнуть хронические осложнения. [24] [25]
Острая форма длится до одного месяца после резекции кишечника. Симптомы включают диарею, мальабсорбцию и метаболические нарушения. Это лечится в основном внутривенным введением жидкостей и замещением электролитов. За острым синдромом короткой кишки следует фаза адаптации, которая может длиться до двух лет. В это время тонкая кишка замедляет движение содержимого кишечника, чтобы обеспечить большее всасывание. Примерно у половины всех пациентов с синдромом короткой кишки заболевание переходит в хроническую форму. Хронический синдром короткой кишки может потребовать полного парентерального питания и постоянного использования центрального катетера . Это может вызвать такие осложнения, как бактериемия и сепсис. Другими осложнениями синдрома короткой кишки являются хроническая диарея или обильный выброс из места стомы, заболевание печени, связанное с кишечной недостаточностью, и нарушения уровня электролитов. [24]
Синдром короткой кишки встречается редко и обычно следует за обширной ишемией кишечника, вызванной внутренними грыжами, заворотом или ишемией брыжейки, когда длина оставшейся тонкой кишки составляет менее 200 см. [24] [26]
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на ноябрь 2024 г. ( ссылка )