Тестирование пульпы зуба — это клиническое и диагностическое средство, используемое в стоматологии для установления здоровья пульпы зуба в пульпарной камере и корневых каналах зуба. Такие исследования важны для оказания помощи стоматологам в разработке плана лечения для тестируемого зуба.
Существует два основных типа тестов пульпы зуба. Тест на жизнеспособность оценивает кровоснабжение зуба, в то время как тест на чувствительность проверяет сенсорное снабжение.
Тесты пульпы зуба являются ценными методами, используемыми для определения состояния здоровья пульпы зуба в стоматологии. Диагностическая информация, полученная в результате тестирования пульпы, затем используется вместе с историей болезни пациента, клиническими и рентгенологическими данными для определения диагноза и прогноза зуба.
Тесты на пульпу полезны для следующих процедур в стоматологии:
Тесты пульпы могут проводиться посредством стимуляции сенсорных волокон внутри пульпы (тест на чувствительность) или путем оценки кровотока в пульпе (тест на жизнеспособность). Сообщается, что все доступные методы имеют ограничения с точки зрения точности и воспроизводимости [1] и поэтому требуют осторожной интерпретации в клинической практике.
Тесты на чувствительность оценивают сенсорную реакцию зуба на внешний стимул, результаты которых могут быть экстраполированы для косвенного определения состояния здоровья пульпы. Сенсорные стимулы, такие как тепло, холод или электрический ток, применяются к рассматриваемому зубу для стимуляции ноцирецепторов в пульпе. Тип активируемых сенсорных волокон и, следовательно, реакция, ощущаемая пациентом, зависят от используемого стимула. Тестирование чувствительности основано на гидродинамической теории Бреннстрема , которая постулирует, что активация ноцирецепторов вызвана движением жидкости в дентинных канальцах в ответ на тепловые, электрические, механические или осмотические стимулы. [2]
Существует три основных результата теста на чувствительность пульпы:
Наиболее распространенной формой теста на чувствительность является термическое тестирование, которое заключается в воздействии на зуб горячих или холодных раздражителей.
Для холодового тестирования доступно несколько продуктов, каждый из которых имеет различные температуры плавления. Хотя бытовой лед (0 °C [32 °F]) дешев и его легко получить, он не так точен, как более холодные продукты. [3] Можно использовать сухой лед (−78 °C [−108 °F]), однако существуют опасения относительно разрушительных последствий использования чего-либо столь холодного в полости рта [4], несмотря на доказательства, свидетельствующие о том, что сухой лед не оказывает отрицательного воздействия на слизистую оболочку [5] или структуру зубов. [6] [7] Спреи-охладители, такие как этилхлорид (−12,3 °C [9,9 °F]), 1,1,1,2-тетрафторэтан (−26,5 °C [−15,7 °F]) или газовая смесь пропана/бутана/изобутана, также широко используются для холодового тестирования. Считается, что холодовое тестирование стимулирует волокна типа Aδ в пульпарной ткани, что вызывает кратковременную острую боль.
Тепловые тесты включают использование нагретых инструментов, таких как зонд с шаровидным концом или гуттаперча , резина, обычно используемая при процедурах лечения корневых каналов. Такие тесты используются реже, поскольку считается, что они менее точны, чем холодовые тесты, и с большей вероятностью могут вызвать повреждение зубов и окружающей слизистой оболочки. [4]
Электрический ток может быть приложен к зубу, чтобы сгенерировать потенциал действия в волокнах типа Aδ внутри пульпы, вызывая неврологическую реакцию. Такие тесты проводятся путем нанесения проводящей среды (например, зубной пасты) на высушенный зуб и помещения кончика зонда электрического тестера пульпы на поверхность зуба, ближайшую к рогам пульпы. Затем пациенту предлагается удерживать конец проводящего зонда, чтобы замкнуть цепь, и просят отпустить зонд, когда почувствуется ощущение «покалывания» [8] .
Использование электрического теста пульпы было поставлено под сомнение у пациентов с традиционными кардиостимуляторами, несмотря на отсутствие доказательств вмешательства в работу организма человека, особенно при использовании более современных устройств. [4] Необходимо соблюдать осторожность при использовании электрического теста пульпы на зубе, прилегающем к металлическим реставрациям, поскольку они могут создавать электрическую проводимость и давать ложноотрицательные результаты.
Когда результаты тестирования пульпы неубедительны и пациенты не могут локализовать или указать боль или симптомы, может быть полезна и использована анестезия. Самый задний зуб в области, где резонирует боль, подвергается анестезии путем инфильтрации или интралигаментарной инъекции до тех пор, пока боль не уменьшится. Если боль все еще присутствует, процедура повторяется на мезиальных зубах, один за другим, пока боль не уменьшится и не исчезнет. Если все еще не удается определить источник боли, процедура будет повторена на противоположной дуге. В случае, если боль не может быть локализована ни в верхней, ни в нижней челюсти, будет использована блокада нижнего альвеолярного нерва. Если боль прекращается, это будет означать, что она затрагивает зубы нижней челюсти. [9]
Методика тестовой полости используется только в крайнем случае, когда результаты, полученные всеми другими методами, указанными выше, не являются окончательными. Высокоскоростные боры используются без анестезии, сверления через эмаль или реставрации дентина. На протяжении всего процесса сверления пациента спрашивают, ощущается ли болезненное ощущение, которое будет указывать на жизнеспособность пульпы. В случае жизнеспособной пульпы болезненная реакция провоцируется при контакте бора с дентином, и процедура будет остановлена. Затем будет установлена реставрация. Напротив, по сравнению с жизнеспособной пульпой, пульпа с частичным некрозом не будет стимулироваться так интенсивно. В случае частичного некроза потребуется доступ к дентину и в него, при этом стоматолог постепенно вторгается и сверлит глубже дентин, проверяя сенсорную реакцию, которая обычно отсутствует из-за частичного некроза. Из-за инвазивности и возможного беспокойства, которое она может вызвать у пациентов, методику тестовой полости обычно избегают. Кроме того, существует мало литературы, подтверждающей ее эффективность, и она была относительно анекдотической в клинической практике. [9]
Все тесты имеют некоторые ограничения, и результаты тестов должны интерпретироваться опытным стоматологом с учетом как клинических симптомов, так и рентгенографии. Тесты на чувствительность указывают только на наличие или отсутствие нервного питания отдельного зуба. Несмотря на то, что продолжительный ответ на вышеупомянутые тесты указывает на воспаление пульпы, степень воспаления или иннервации не может быть выведена из этих тестов.
При проведении теста на чувствительность возможны ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Ложноположительный ответ возникает, когда пациент реагирует на тест на чувствительность, несмотря на отсутствие сенсорной ткани в тестируемом зубе. Такие ответы могут возникать из-за иннервации соседних зубов из-за недостаточной изоляции тестируемого зуба или у тревожных пациентов, которые ощущают боль, несмотря на отсутствие сенсорного стимула, или в многокорневых зубах, в каналах которых все еще находится остаточная пульпарная ткань. [10] [11] Ложноотрицательные результаты возникают, когда иннервированные зубы не реагируют на тест на чувствительность. Это может происходить у людей с недавно травмированными зубами, зубами с неполным развитием корней, зубами с тяжелыми реставрациями или зубами, у которых значительно уменьшился размер пульпы из-за образования третичного или склеротического дентина. [12]
Тестирование чувствительности пульпы можно считать менее эффективным, чем тестирование жизнеспособности, поскольку оно не доказывает окончательно, что зуб имеет кровоснабжение и является жизнеспособным. Тем не менее, было установлено, что электропульпарное тестирование и холодовые тесты являются точными и надежными в случае оценки здоровья пульпы, особенно когда тесты используются в сочетании. [13] [14] Кроме того, холодовые тесты также более точны, чем электропульпарное тестирование в случае проведения тестов на незрелых или травмированных зубах. [15]
Несмотря на информацию, полученную в результате тестирования чувствительности, исследование показало, что плотность нервных волокон и кровеносных сосудов в ткани пульпы, а также степень насыщения кислородом, могут играть решающую роль в интерпретации результатов. Наличие более высокой плотности нервных волокон может способствовать более низкому порогу электрической стимуляции, что предполагает участие нейронных факторов в чувствительности пульпы. Более того, положительная корреляция между плотностью кровеносных сосудов и насыщением кислородом, а также отрицательная корреляция между плотностью нервных волокон и восприятием электрического напряжения дают ценную информацию о сложной природе зубной пульпы. Поэтому, в дополнение к стандартному тестированию чувствительности, для всестороннего понимания жизнеспособности пульпы могут потребоваться более объективные и точные методы, такие как пульсоксиметрия. Однако результаты этого исследования следует обобщать с осторожностью из-за его небольшого размера выборки и фокусировки на здоровых зубах, удаленных по ортодонтическим причинам. [16]
Тесты на жизнеспособность оценивают сосудистое снабжение зуба. Сосудистое снабжение обычно считается самым ранним показателем здоровья пульпы. [17] [18] Однако тесты на жизнеспособность имеют ограничения и требуют строгого соблюдения правильных методов применения. [14] Диагностические методы оценки сосудистого ответа пульпы включают:
Лазерная допплеровская флоуметрия способна оценить кровоток в пульпе зуба напрямую. Лазерный луч, направленный на зуб, следует по пути дентинных канальцев к пульпе. [19] Жизнеспособность сосудистого снабжения пульпы определяется выходным сигналом, генерируемым обратно рассеянным отраженным светом от циркулирующих клеток крови. [20] Отраженный свет смещается по Допплеру и имеет частоту, отличную от частоты, отраженной окружающими тканями, которые являются статическими. Условная единица измерения, «единица перфузии» (PU), используется для измерения концентрации и скорости (потока) клеток крови. [19] [21] Выходные данные лазерной допплеровской флоуметрии могут зависеть от кровотока в окружающих тканях, и поэтому исследуемый зуб должен быть надлежащим образом изолирован, чтобы избежать неточностей. [22]
Пульсоксиметрия использует разницу в поглощении красного и инфракрасного света оксигенированными и дезоксигенированными эритроцитами в кровотоке для определения уровня насыщения кислородом (SaO2). [23] [24] Пульсоксиметрия, а также лазерная допплеровская флоуметрия тестов жизнеспособности могут не отражать истинное состояние здоровья зубной пульпы. Это в основном происходит в клинических сценариях, когда зубная пульпа больна, но при этом сохраняется жизнеспособное кровоснабжение. [14] В исследовании, проведенном в Словении, были обнаружены корреляции между клиническими тестами и гистологическим анализом зубной пульпы у 26 здоровых постоянных премоляров, удаленных по ортодонтическим причинам. Было обнаружено, что более высокая плотность кровеносных сосудов в ткани пульпы соответствовала повышенным уровням насыщения кислородом, измеренным с помощью пульсоксиметрии, что подтверждает обоснованность пульсоксиметрии как надежного метода оценки жизнеспособности пульпы. Кроме того, зубы с закрытыми верхушками имели более высокую плотность нервных волокон в верхней части зубной пульпы по сравнению с зубами с открытыми верхушками1. Это также указывает на индивидуальные различия в чувствительности, при этом зубы демонстрируют более высокую плотность нервных волокон, имеющих более низкий порог электрической стимуляции. [25]
Использование двухволнового света позволяет определить содержимое пульпарной камеры. [26]