Тромбоциты или тромбоциты (от древнегреческого θρόμβος ( thrómbos ) «сгусток» и κύτος ( kútos ) «клетка») — компонент крови , функция которого (наряду с факторами свертывания ) заключается в реакции на кровотечение из- за повреждения кровеносного сосуда путем слипания, тем самым инициируя образование тромба . [1] Тромбоциты не имеют клеточного ядра ; они представляют собой фрагменты цитоплазмы, полученные из мегакариоцитов [2] костного мозга или легких, [3] которые затем попадают в кровообращение. Тромбоциты встречаются только у млекопитающих, тогда как у других позвоночных (например, птиц , амфибий ) тромбоциты циркулируют как неповрежденные мононуклеарные клетки . [4] : 3
Одной из основных функций тромбоцитов является участие в гемостазе : процессе остановки кровотечения в месте прерывания эндотелия . Они собираются в этом месте и, если прерывание физически не слишком велико, закупоривают отверстие. Во-первых, тромбоциты прикрепляются к веществам за пределами прерывания эндотелия: адгезия . Во-вторых, они меняют форму, включают рецепторы и выделяют химические мессенджеры : активация . В-третьих, они соединяются друг с другом через рецепторные мостики: агрегация . [5] Образование этой тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз) связано с активацией каскада коагуляции , с результирующим отложением и связыванием фибрина (вторичный гемостаз). Эти процессы могут перекрываться: спектр от преимущественно тромбоцитарной пробки, или «белого сгустка», до преимущественно фибрина, или «красного сгустка», или более типичной смеси. Берридж добавляет ретракцию и ингибирование тромбоцитов в качестве четвертого и пятого шагов, [6] в то время как другие добавили бы шестой шаг, заживление раны . [ необходима цитата ] Тромбоциты участвуют как во врожденных [7] , так и в адаптивных [8] внутрисосудистых иммунных реакциях.
Помимо содействия процессу свертывания крови, тромбоциты содержат цитокины и факторы роста , которые могут способствовать заживлению ран и регенерации поврежденных тканей. [9] [10]
Термин тромбоцит (клетка сгустка) вошел в употребление в начале 1900-х годов и иногда используется как синоним тромбоцита; но не в целом в научной литературе, за исключением как корневого слова для других терминов, связанных с тромбоцитами (например, тромбоцитопения , означающая низкий уровень тромбоцитов). [4] : v3 Термин тромбоциты является правильным для мононуклеарных клеток, обнаруженных в крови позвоночных, не являющихся млекопитающими: они являются функциональным эквивалентом тромбоцитов, но циркулируют как целые клетки, а не как цитоплазматические фрагменты мегакариоцитов костного мозга. [4] : 3
В некоторых контекстах слово тромб используется взаимозаменяемо со словом сгусток , независимо от его состава (белый, красный или смешанный). В других контекстах оно используется для противопоставления нормального сгустка ненормальному: тромб возникает из-за физиологического гемостаза, тромбоз возникает из-за патологического и избыточного количества сгустка. [11] В третьем контексте оно используется для противопоставления результата процессу: тромб — это результат, тромбоз — это процесс.
Структурно тромбоцит можно разделить на четыре зоны, от периферической до самой внутренней: [ необходима цитата ]
Циркулирующие инактивированные тромбоциты представляют собой двояковыпуклые дискообразные (линзовидные) структуры, [12] [4] : наибольший диаметр 117–118 2–3 мкм. [13] Активированные тромбоциты имеют выступы клеточной мембраны, покрывающие их поверхность.
В первом приближении форму можно считать похожей на сплющенные сфероиды , с отношением полуосей 2 к 8. [14] Это приближение можно использовать для моделирования гидродинамических и оптических свойств популяции, а также для восстановления геометрических параметров отдельных измеренных тромбоцитов методом проточной цитометрии . [15] Более точные биофизические модели морфологии поверхности тромбоцитов, моделирующие ее форму из первых принципов, позволяют получить более реалистичную геометрию тромбоцитов в спокойном и активированном состоянии. [16]
Основная функция тромбоцитов — слипаться, чтобы остановить острое кровотечение. Этот процесс сложен, поскольку в динамике тромбоцитов задействовано более 193 белков и 301 взаимодействие. [5] Несмотря на многочисленные совпадения, функцию тромбоцитов можно смоделировать в три этапа:
Образование тромба на неповрежденном эндотелии предотвращается оксидом азота , [19] простациклином , [20] и CD39 . [21]
Эндотелиальные клетки прикрепляются к субэндотелиальному коллагену с помощью фактора Виллебранда (VWF), который эти клетки вырабатывают. VWF также хранится в тельцах Вайбеля-Паладе эндотелиальных клеток и постоянно секретируется в кровь. Тромбоциты хранят vWF в своих альфа-гранулах.
Когда эндотелиальный слой разрушается, коллаген и VWF прикрепляют тромбоциты к субэндотелию. Рецептор тромбоцитов GP1b-IX-V связывается с VWF; а рецептор GPVI и интегрин α2β1 связываются с коллагеном. [22]
Неповрежденная эндотелиальная выстилка ингибирует активацию тромбоцитов, вырабатывая оксид азота , эндотелиальную АДФазу и PGI 2 (простациклин). Эндотелиальная АДФаза разрушает активатор тромбоцитов АДФ . [ необходима цитата ]
Покоящиеся тромбоциты поддерживают активный отток кальция через циклический АМФ -активируемый кальциевый насос. Внутриклеточная концентрация кальция определяет статус активации тромбоцитов, поскольку это вторичный мессенджер , который управляет конформационными изменениями и дегрануляцией тромбоцитов. Эндотелиальный простациклин связывается с простаноидными рецепторами на поверхности покоящихся тромбоцитов. Это событие стимулирует сопряженный белок Gs к повышению активности аденилатциклазы и увеличивает выработку цАМФ, что еще больше способствует оттоку кальция и снижает доступность внутриклеточного кальция для активации тромбоцитов. [ необходима цитата ]
С другой стороны, АДФ связывается с пуринергическими рецепторами на поверхности тромбоцитов. Поскольку тромбоцитарный пуринергический рецептор P2Y12 связан с белками Gi , АДФ снижает активность аденилатциклазы тромбоцитов и выработку цАМФ, что приводит к накоплению кальция внутри тромбоцитов за счет инактивации насоса оттока кальция цАМФ. Другой рецептор АДФ P2Y1 связывается с Gq, который активирует фосфолипазу C-бета 2 ( PLCB2 ), что приводит к образованию инозитол 1,4,5-трифосфата (IP3) и внутриклеточному высвобождению большего количества кальция. Это вместе вызывает активацию тромбоцитов. Эндотелиальная АДФаза разрушает АДФ и предотвращает это. Клопидогрель и родственные антиагрегантные препараты также действуют как антагонисты пуринергического рецептора P2Y12 . [ необходима цитата ] Данные свидетельствуют о том, что АДФ активирует путь PI3K/Akt во время первой волны агрегации, что приводит к образованию тромбина и активации PAR-1 , что вызывает вторую волну агрегации. [23]
Активация тромбоцитов начинается через несколько секунд после адгезии. Она запускается, когда коллаген из субэндотелия связывается со своими рецепторами ( рецептор GPVI и интегрин α2β1) на тромбоците. GPVI связан с гамма-цепью рецептора Fc и приводит через активацию каскада тирозинкиназы в конечном итоге к активации PLC-gamma2 ( PLCG2 ) и большему высвобождению кальция. [ необходима цитата ]
Фактор ткани также связывается с фактором VII в крови, который инициирует внешний каскад коагуляции для увеличения продукции тромбина . Тромбин является мощным активатором тромбоцитов, действующим через Gq и G12. Это рецепторы, сопряженные с G-белком , и они включают кальций-опосредованные сигнальные пути внутри тромбоцита, преодолевая базовый отток кальция. Семейства из трех G-белков (Gq, Gi, G12) работают вместе для полной активации. Тромбин также способствует вторичному фибриновому укреплению тромбоцитарной пробки. Активация тромбоцитов, в свою очередь, дегранулирует и высвобождает фактор V и фибриноген , потенцируя каскад коагуляции. Закупорка тромбоцитов и коагуляция происходят одновременно, причем каждое из них индуцирует другое для формирования окончательного тромба, сшитого фибрином. [ необходима цитата ]
Коллаген-опосредованная передача сигналов GPVI увеличивает продукцию тромбоцитами тромбоксана A2 (TXA2) и снижает продукцию простациклина . Это происходит за счет изменения метаболического потока пути синтеза эйкозаноидов тромбоцитов , который включает ферменты фосфолипазу A2 , циклооксигеназу 1 и тромбоксан-A-синтазу . Тромбоциты секретируют тромбоксан A2, который действует на собственные тромбоксановые рецепторы тромбоцитов на поверхности тромбоцитов (отсюда так называемый механизм «изнутри-внутрь»), а также на рецепторы других тромбоцитов. Эти рецепторы запускают внутритромбоцитарную передачу сигналов, которая преобразует рецепторы GPIIb/IIIa в их активную форму для инициирования агрегации . [5]
Тромбоциты содержат плотные гранулы , лямбда-гранулы и альфа-гранулы . Активированные тромбоциты секретируют содержимое этих гранул через свои канальцевые системы наружу. Связанные и активированные тромбоциты дегранулируют, чтобы высвободить хемотаксические агенты тромбоцитов для привлечения большего количества тромбоцитов к месту эндотелиального повреждения. Характеристики гранул:
Как показали проточная цитометрия и электронная микроскопия , наиболее чувствительным признаком активации при воздействии на тромбоциты с использованием АДФ являются морфологические изменения. [24] Митохондриальная гиперполяризация является ключевым событием в инициировании изменений морфологии. [25] Внутритромбоцитарная концентрация кальция увеличивается, стимулируя взаимодействие между комплексом микротрубочек/актиновых филаментов. Непрерывные изменения формы от неактивированного до полностью активированного тромбоцита лучше всего видны с помощью сканирующей электронной микроскопии . Три этапа на этом пути называются ранним дендритным , ранним распространением и распространением . Поверхность неактивированного тромбоцита похожа на поверхность мозга — морщинистый вид из-за многочисленных неглубоких складок, которые увеличивают площадь поверхности; ранний дендритный — осьминог с множеством рук и ног; раннее распространение — сырое жареное яйцо на сковороде, «желток» — это центральное тело; и распространение — приготовленное жареное яйцо с более плотным центральным телом.
Все эти изменения вызваны взаимодействием комплекса микротрубочек/актина с мембраной тромбоцитарной клетки и открытой канальцевой системой (OCS), которая является расширением и инвагинацией этой мембраны. Этот комплекс проходит прямо под этими мембранами и является химическим двигателем, который вытягивает инвагинированную OCS из внутренней части тромбоцита, как выворачивание карманов брюк наизнанку, создавая дендриты. Этот процесс похож на механизм сокращения в мышечной клетке . [26] Таким образом, вся OCS становится неотличимой от исходной мембраны тромбоцита, поскольку она образует «жареное яйцо». Это резкое увеличение площади поверхности происходит без растяжения или добавления фосфолипидов к мембране тромбоцита. [27]
Активация тромбоцитов приводит к тому, что поверхность их мембраны становится отрицательно заряженной. Один из сигнальных путей включает скрамблазу , которая перемещает отрицательно заряженные фосфолипиды с внутренней на внешнюю поверхность мембраны тромбоцитов. Затем эти фосфолипиды связывают комплексы теназы и протромбиназы , два участка взаимодействия между тромбоцитами и каскадом коагуляции. Ионы кальция необходимы для связывания этих факторов коагуляции.
Помимо взаимодействия с vWF и фибрином, тромбоциты взаимодействуют с тромбином, факторами X, Va, VIIa, XI, IX и протромбином для завершения формирования через каскад коагуляции. [28] [29] Человеческие тромбоциты не экспрессируют тканевой фактор . [28] Крысиные тромбоциты экспрессируют белок тканевого фактора и несут как пре-мРНК тканевого фактора, так и зрелую мРНК. [30]
Агрегация тромбоцитов начинается через несколько минут после активации и происходит в результате включения рецептора GPIIb/IIIa , что позволяет этим рецепторам связываться с vWF или фибриногеном . [5] Каждый тромбоцит имеет около 60 000 таких рецепторов. [31] Когда любой один или несколько из по крайней мере девяти различных поверхностных рецепторов тромбоцитов включаются во время активации, внутритромбоцитарные сигнальные пути заставляют существующие рецепторы GpIIb/IIIa менять форму — из скрученной в прямую — и, таким образом, становятся способными к связыванию. [5]
Поскольку фибриноген представляет собой стержнеобразный белок с узелками на обоих концах, способный связывать GPIIb/IIIa, активированные тромбоциты с открытым GPIIb/IIIa могут связывать фибриноген с образованием агрегата. GPIIb/IIIa может также дополнительно закреплять тромбоциты на субэндотелиальном vWF для дополнительной структурной стабилизации.
Классически считалось, что это единственный механизм, участвующий в агрегации, но были выявлены три других механизма, которые могут инициировать агрегацию, в зависимости от скорости потока крови (т.е. диапазона сдвига). [32]
Тромбоциты играют центральную роль во врожденном иммунитете , инициируя и участвуя в многочисленных воспалительных процессах, напрямую связывая и даже уничтожая патогены. Клинические данные показывают, что у многих пациентов с серьезными бактериальными или вирусными инфекциями наблюдается тромбоцитопения , что снижает их вклад в воспаление. Агрегаты тромбоцитов и лейкоцитов (PLA), обнаруженные в кровотоке, типичны при сепсисе или воспалительном заболевании кишечника , что показывает связь между тромбоцитами и иммунными клетками. [33]
Клеточная мембрана тромбоцитов имеет рецепторы для коллагена. После разрыва стенки кровеносного сосуда тромбоциты обнажаются и прилипают к коллагену в окружающей ткани.
Поскольку гемостаз является основной функцией тромбоцитов у млекопитающих, он также имеет свое применение в возможном сдерживании инфекции. [7] В случае травмы тромбоциты вместе с каскадом коагуляции обеспечивают первую линию защиты, образуя сгусток крови. Таким образом, гемостаз и защита хозяина были переплетены в эволюции. Например, у атлантического мечехвоста (возраст которого оценивается в более чем 400 миллионов лет) единственный тип клеток крови, амебоцит , обеспечивает как гемостатическую функцию, так и инкапсуляцию и фагоцитоз патогенов посредством экзоцитоза внутриклеточных гранул, содержащих бактерицидные защитные молекулы. Свертывание крови поддерживает иммунную функцию, захватывая бактерии. [34]
Хотя тромбоз, свертывание крови в неповрежденных кровеносных сосудах, обычно рассматривается как патологический иммунный ответ, приводящий к закупорке просвета кровеносного сосуда и последующему гипоксическому повреждению тканей, в некоторых случаях направленный тромбоз, называемый иммунотромбозом, может локально контролировать распространение инфекции. Тромбоз направлен в соответствии с тромбоцитами, нейтрофилами и моноцитами . Процесс инициируется либо иммунными клетками путем активации их рецепторов распознавания образов (PRR), либо путем связывания тромбоцитов с бактериями. Тромбоциты могут связываться с бактериями либо напрямую через тромбоцитарные PRR [33] и бактериальные поверхностные белки, либо через плазменные белки, которые связываются как с тромбоцитами, так и с бактериями. [35] Моноциты реагируют на бактериальные патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMP) или поврежденно-ассоциированные молекулярные паттерны (DAMP), активируя внешний путь коагуляции. Нейтрофилы способствуют свертыванию крови с помощью НЕТоза , в то время как тромбоциты способствуют НЕТозу нейтрофилов. NET связывают тканевой фактор, связывая центры коагуляции с местом инфекции. Они также активируют внутренний путь коагуляции, предоставляя свою отрицательно заряженную поверхность фактору XII. Другие нейтрофильные секреции, такие как протеолитические ферменты, которые расщепляют ингибиторы коагуляции, также поддерживают этот процесс. [7]
В случае дисбаланса в регуляции иммунотромбоза этот процесс может стать аберрантным. Предполагается, что регуляторные дефекты при иммунотромбозе являются основным фактором патологического тромбоза в таких формах, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) или тромбоз глубоких вен . ДВС при сепсисе является ярким примером как дисрегулируемого процесса коагуляции, так и ненадлежащей системной воспалительной реакции, приводящей к образованию множества микротромбов, имеющих состав, аналогичный составу при физиологическом иммунотромбозе — фибрин, тромбоциты, нейтрофилы и НЭТ. [7]
Тромбоциты быстро перемещаются в места повреждения или инфекции и потенциально модулируют воспалительные процессы, взаимодействуя с лейкоцитами и секретируя цитокины , хемокины и другие воспалительные медиаторы. [36] [37] [38] [39] [40] Тромбоциты также секретируют тромбоцитарный фактор роста (PDGF).
Тромбоциты модулируют нейтрофилы, формируя тромбоцитарно-лейкоцитарное агрегаты (PLA). Эти образования вызывают повышенную выработку интегрина αmβ2 ( Mac-1 ) в нейтрофилах. Взаимодействие с PLA также вызывает дегрануляцию и повышенный фагоцитоз в нейтрофилах.
Тромбоциты являются крупнейшим источником растворимого CD40L , который индуцирует выработку активных форм кислорода (ROS) и повышает экспрессию молекул адгезии, таких как E-селектин , ICAM-1 и VCAM-1 , в нейтрофилах, активирует макрофаги и активирует цитотоксический ответ в T- и B-лимфоцитах . [33]
Тромбоциты млекопитающих, лишенные ядра, способны осуществлять автономное движение. [41] Тромбоциты являются активными мусорщиками, очищающими стенки кровеносных сосудов и реорганизующими тромб. Они способны распознавать и прилипать ко многим поверхностям, включая бактерии, и могут охватывать их своей открытой канальцевой системой (OCP), что приводит к предложению назвать этот процесс коверцитозом ( OCS), а не фагоцитозом, поскольку OCS — это просто инвагинация внешней плазматической мембраны. Эти пучки тромбоцитов и бактерий обеспечивают платформу для взаимодействия нейтрофилов, которые уничтожают бактерии с помощью НЕТоза и фагоцитоза.
Тромбоциты также участвуют в хронических воспалительных заболеваниях, таких как синовит или ревматоидный артрит . [42] Тромбоциты активируются коллагеновым рецептором гликопротеина IV (GPVI). Провоспалительные микровезикулы тромбоцитов вызывают постоянную секрецию цитокинов из соседних фибробластоподобных синовиоцитов , в первую очередь ИЛ-6 и ИЛ-8 . Воспалительное повреждение окружающего внеклеточного матрикса непрерывно выявляет больше коллагена, поддерживая выработку микровезикул.
Активированные тромбоциты способны участвовать в адаптивном иммунитете , взаимодействуя с антителами . Они способны специфически связывать IgG через FcγRIIA , рецептор для константного фрагмента IgG (Fc). При активации и связывании с опсонизированными бактериями IgG тромбоциты выделяют активные формы кислорода (ROS), антимикробные пептиды, дефензины , киноцидины и протеазы , убивая бактерии напрямую. [43] Тромбоциты также секретируют провоспалительные и прокоагулянтные медиаторы, такие как неорганические полифосфаты или тромбоцитарный фактор 4 (PF4), связывающие врожденные и адаптивные иммунные ответы. [43] [44]
Спонтанное и чрезмерное кровотечение может возникнуть из-за нарушений тромбоцитов. Это кровотечение может быть вызвано недостаточным количеством тромбоцитов, дисфункциональными тромбоцитами или плотностью тромбоцитов более 1 миллиона/микролитр. (Чрезмерное количество создает относительный дефицит фактора фон Виллебранда из-за секвестрации.) [45] [46]
Кровотечение, вызванное нарушением тромбоцитов или нарушением фактора свертывания, можно различить по характеристикам и месту кровотечения. [4] : 815, Таблица 39-4 Кровотечение, вызванное тромбоцитами, включает кровотечение из пореза, оно быстрое и обильное, но его можно остановить путем надавливания; спонтанное кровотечение в кожу, которое вызывает появление пурпурных пятен, называемых по его размеру: петехии , пурпура , экхимозы ; кровотечение в слизистые оболочки, вызывающее кровоточивость десен, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение; меноррагия; а также интраретинальное и внутричерепное кровотечение.
Избыточное количество тромбоцитов и/или нормальные тромбоциты, реагирующие на аномальные стенки сосудов, могут привести к венозному тромбозу и артериальному тромбозу . Симптомы зависят от места тромбоза.
Концентрацию тромбоцитов в крови (т.е. количество тромбоцитов) можно измерить вручную с помощью гемоцитометра или поместив кровь в автоматический анализатор тромбоцитов с использованием подсчета частиц, например счетчика Коултера или оптических методов. [47] Наиболее распространенные методы анализа крови включают в свои измерения количество тромбоцитов, обычно обозначаемое как PLT . [48]
Концентрация тромбоцитов варьируется между отдельными людьми и с течением времени, при этом в популяции в среднем она составляет от 250 000 до 260 000 клеток на мм 3 (что эквивалентно одному микролитру), но типичный принятый лабораторной нормой диапазон составляет от 150 000 до 400 000 клеток на мм 3 или 150–400 × 10 9 на литр. [48] [47]
На окрашенном мазке крови тромбоциты выглядят как темно-фиолетовые пятна, около 20% диаметра эритроцитов. Мазок показывает размер, форму, качественное число и агрегацию . У здорового взрослого человека обычно в 10-20 раз больше эритроцитов, чем тромбоцитов.
Время кровотечения было разработано как тест на функцию тромбоцитов Дьюком в 1910 году. [49] Тест Дьюка измерял время, необходимое для остановки кровотечения из стандартизированной раны на мочке уха, которую промокали каждые 30 секунд, считая нормой менее 3 минут. [50] Время кровотечения имеет низкую чувствительность и специфичность для легких и умеренных нарушений тромбоцитов и больше не рекомендуется для скрининга. [51]
В многоэлектродной агрегометрии антикоагулированная цельная кровь смешивается с физиологическим раствором и агонистом тромбоцитов в одноразовой кювете с двумя парами электродов. Увеличение импеданса между электродами по мере агрегации тромбоцитов на них измеряется и визуализируется в виде кривой. [52] [53]
В светопропускающей агрегометрии (LTA) богатая тромбоцитами плазма помещается между источником света и фотоэлементом . Неагрегированная плазма пропускает относительно мало света. После добавления агониста тромбоциты агрегируют, увеличивая светопропускание, что обнаруживается фотоэлементом. [56]
Агрегометрия импеданса цельной крови (WBA) измеряет изменение электрического импеданса между двумя электродами, когда агрегация тромбоцитов вызывается агонистом. Люмиагрегометрия цельной крови может повысить чувствительность теста к нарушению секреции гранул тромбоцитов. [57]
PFA -100 (Platelet Function Assay — 100) — это система для анализа функции тромбоцитов, в которой цитратная цельная кровь аспирируется через одноразовый картридж, содержащий отверстие внутри мембраны, покрытой либо коллагеном и адреналином, либо коллагеном и АДФ. Эти агонисты вызывают адгезию, активацию и агрегацию тромбоцитов, что приводит к быстрой окклюзии отверстия и прекращению кровотока, называемому временем закрытия (CT). Повышенное CT с EPI и коллагеном может указывать на внутренние дефекты, такие как болезнь Виллебранда , уремия или циркулирующие ингибиторы тромбоцитов. Последующий тест с участием коллагена и АДФ используется для определения того, было ли аномальное CT с коллагеном и EPI вызвано воздействием ацетилсульфосалициловой кислоты (аспирина) или лекарств, содержащих ингибиторы. [58] PFA-100 очень чувствителен к болезни Виллебранда, но лишь умеренно чувствителен к дефектам функции тромбоцитов. [59]
Низкая концентрация тромбоцитов называется тромбоцитопенией и возникает либо из-за сниженной продукции, либо из-за повышенного разрушения. Повышенная концентрация тромбоцитов называется тромбоцитозом и является либо врожденной , реактивной (к цитокинам ), либо из-за нерегулируемой продукции: одного из миелопролиферативных новообразований или некоторых других миелоидных новообразований . Нарушение функции тромбоцитов называется тромбоцитопатией или нарушением функции тромбоцитов. [4] : vii
Нормальные тромбоциты могут реагировать на аномалию на стенке сосуда, а не на кровоизлияние, что приводит к неадекватной адгезии/активации тромбоцитов и тромбозу : образованию сгустка внутри неповрежденного сосуда. Этот тип тромбоза возникает по механизмам, отличным от механизмов нормального сгустка: расширение фибрина венозного тромбоза ; расширение нестабильной или разорванной артериальной бляшки, вызывая артериальный тромбоз ; и микроциркуляторный тромбоз. Артериальный тромб может частично препятствовать току крови, вызывая ишемию ниже по течению , или может полностью препятствовать ему, вызывая гибель ниже по течению ткани .: [4] : vii
Три основные категории нарушений тромбоцитов: «недостаточно», «дисфункциональные» и «слишком много». [4] : vii
Некоторые препараты, используемые для лечения воспаления, имеют нежелательный побочный эффект подавления нормальной функции тромбоцитов. Это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Аспирин необратимо нарушает функцию тромбоцитов, ингибируя циклооксигеназу -1 (ЦОГ-1), и, следовательно, нормальный гемостаз. Образующиеся тромбоциты не способны вырабатывать новую циклооксигеназу, поскольку у них нет ДНК. Нормальная функция тромбоцитов не восстанавливается до тех пор, пока не будет прекращено использование аспирина и достаточное количество пораженных тромбоцитов не будет заменено новыми, что может занять более недели. Ибупрофен , другой НПВП , не оказывает такого длительного действия, при этом функция тромбоцитов обычно восстанавливается в течение 24 часов, [66] и прием ибупрофена перед аспирином предотвращает необратимые эффекты аспирина. [67]
Эти препараты используются для предотвращения образования тромбов.
Переливание тромбоцитов чаще всего используется для коррекции необычно низкого количества тромбоцитов, либо для предотвращения спонтанного кровотечения (обычно при количестве ниже 10×10 9 /л), либо в ожидании медицинских процедур, которые обязательно влекут за собой некоторое кровотечение. Например, у пациентов, перенесших операцию , уровень ниже 50×10 9 /л связан с аномальным хирургическим кровотечением, а процедуры региональной анестезии, такие как эпидуральная анестезия, избегают при уровнях ниже 80×10 9 /л. [68] Тромбоциты также могут переливаться, когда количество тромбоцитов нормальное, но тромбоциты дисфункциональны, например, когда человек принимает аспирин или клопидогрель . [69] Наконец, тромбоциты могут переливаться как часть протокола массивного переливания , в котором три основных компонента крови (эритроциты, плазма и тромбоциты) переливаются для устранения сильного кровотечения . Переливание тромбоцитов противопоказано при тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), так как оно усиливает коагулопатию . Переливание тромбоцитов, как правило, неэффективно и, таким образом, противопоказано для профилактики иммунной тромбоцитопении (ИТП), так как перелитые тромбоциты немедленно очищаются; однако, оно показано для лечения кровотечения. [70]
Тромбоциты либо изолируются из собранных единиц цельной крови и объединяются для получения терапевтической дозы, либо собираются с помощью афереза тромбоцитов : кровь берется у донора, пропускается через устройство, которое удаляет тромбоциты, а остаток возвращается донору по замкнутому циклу. Отраслевой стандарт заключается в том, чтобы тромбоциты проверялись на наличие бактерий перед переливанием, чтобы избежать септических реакций, которые могут быть фатальными. Недавно отраслевые стандарты AABB для банков крови и служб переливания (5.1.5.1) разрешили использовать технологию снижения патогенов в качестве альтернативы бактериальному скринингу тромбоцитов. [71]
Объединенные тромбоциты цельной крови, иногда называемые «случайными» тромбоцитами, разделяются одним из двух методов. [72] В США единица цельной крови помещается в большую центрифугу в так называемом «мягком вращении». При этих настройках тромбоциты остаются взвешенными в плазме. Богатая тромбоцитами плазма (PRP) удаляется из эритроцитов, затем центрифугируется при более высоких настройках для сбора тромбоцитов из плазмы. В других регионах мира единица цельной крови центрифугируется с использованием настроек, которые заставляют тромбоциты взвешиваться в слое « лейкоцитарная пленка », который включает тромбоциты и лейкоциты. «Лейкоцитная пленка» изолируется в стерильном пакете, взвешенном в небольшом количестве эритроцитов и плазмы, затем снова центрифугируется для отделения тромбоцитов и плазмы от эритроцитов и лейкоцитов. Независимо от первоначального метода подготовки, несколько донаций могут быть объединены в один контейнер с помощью стерильного соединительного устройства для производства одного продукта с желаемой терапевтической дозой.
Тромбоциты афереза собираются с помощью механического устройства, которое забирает кровь у донора и центрифугирует собранную кровь для отделения тромбоцитов и других компонентов, которые необходимо собрать. Оставшаяся кровь возвращается донору. Преимущество этого метода заключается в том, что однократная сдача обеспечивает по крайней мере одну терапевтическую дозу, в отличие от многократной сдачи тромбоцитов цельной крови. Это означает, что реципиент подвергается воздействию меньшего количества доноров и имеет меньший риск заболеваний, передаваемых при переливании, и других осложнений. Иногда человек, такой как больной раком , которому требуются регулярные переливания тромбоцитов, получает повторные сдачи от определенного донора, чтобы минимизировать риск. Снижение патогенности тромбоцитов с использованием, например, рибофлавина и УФ-света может снизить инфекционную нагрузку патогенов, содержащихся в продуктах донорской крови. [73] [74] Другой процесс фотохимической обработки с использованием амотосалена и УФА-света был разработан для инактивации вирусов, бактерий, паразитов и лейкоцитов. [75] Кроме того, тромбоциты, полученные методом афереза, как правило, содержат меньше загрязняющих эритроцитов, поскольку метод сбора более эффективен, чем центрифугирование с «мягким вращением».
Тромбоциты, собранные любым из этих методов, имеют типичный срок годности пять дней. Это приводит к дефициту поставок, поскольку для тестирования донорства часто требуется целый день. Эффективных консервирующих растворов для тромбоцитов не разработано.
Тромбоциты хранятся при постоянном перемешивании при температуре 20–24 °C (68–75 °F). Единицы нельзя охлаждать, так как это приводит к изменению формы тромбоцитов и потере их функции. Хранение при комнатной температуре создает среду, в которой любые введенные бактерии могут размножаться и впоследствии вызывать бактериемию . В Соединенных Штатах требуется, чтобы продукты проверялись на наличие бактериального загрязнения перед переливанием. [76]
Тромбоциты не обязательно должны принадлежать к той же группе крови ABO, что и реципиент, или быть перекрестно совместимыми для обеспечения иммунной совместимости между донором и реципиентом, если только они не содержат значительное количество эритроцитов (RBC). Присутствие RBC придает продукту красновато-оранжевый цвет и обычно ассоциируется с тромбоцитами цельной крови. Некоторые сайты могут типировать тромбоциты, но это не критично.
Перед выдачей тромбоцитов реципиенту их можно облучить для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина», связанной с переливанием крови , или промыть для удаления плазмы.
Изменение количества тромбоцитов у реципиента после переливания называется «приростом» и рассчитывается путем вычитания количества тромбоцитов до переливания из количества тромбоцитов после переливания. На прирост влияют многие факторы, включая размер тела, количество перелитых тромбоцитов и клинические особенности, которые могут вызвать преждевременное разрушение перелитых тромбоцитов. Когда реципиенты не демонстрируют адекватного прироста после переливания, это называется рефрактерностью к переливанию тромбоцитов .
Тромбоциты, полученные путем афереза или от случайного донора, могут быть обработаны с помощью процесса уменьшения объема. В этом процессе тромбоциты вращаются в центрифуге, а плазма удаляется, оставляя от 10 до 100 мл тромбоцитарного концентрата. Такие тромбоциты с уменьшенным объемом обычно переливаются только новорожденным и детям, когда большой объем плазмы может перегрузить малую кровеносную систему ребенка. Меньший объем плазмы также снижает вероятность неблагоприятной реакции переливания на белки плазмы. [77] Тромбоциты с уменьшенным объемом имеют срок годности четыре часа. [78]
Сгусток крови является лишь временным решением для остановки кровотечения; необходимо восстановление тканей. Небольшие разрывы эндотелия устраняются физиологическими механизмами; крупные разрывы устраняются хирургом-травматологом. [79] Фибрин медленно растворяется фибринолитическим ферментом плазмином , а тромбоциты очищаются фагоцитозом . [80]
Тромбоциты выделяют тромбоцитарный фактор роста (PDGF), мощный хемотаксический агент; и TGF бета , который стимулирует отложение внеклеточного матрикса ; фактор роста фибробластов , инсулиноподобный фактор роста 1 , тромбоцитарный эпидермальный фактор роста и сосудистый эндотелиальный фактор роста . Местное применение этих факторов в повышенных концентрациях через богатую тромбоцитами плазму (PRP) используется в качестве вспомогательного средства при заживлении ран. [81]
Вместо тромбоцитов у позвоночных, не относящихся к млекопитающим, имеются ядерные тромбоциты, которые по морфологии напоминают В-лимфоциты . Они агрегируют в ответ на тромбин, но не на АДФ, серотонин или адреналин, как тромбоциты. [82] [83]
{{cite book}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на сентябрь 2024 г. ( ссылка ) 