Язва полости рта ( афта ), или иногда называемая язвой-канкером , представляет собой язву , которая возникает на слизистой оболочке полости рта . [1] Язвы полости рта очень распространены, возникают в связи со многими заболеваниями и по многим различным механизмам, но обычно не имеют серьезной основной причины. Редко язва полости рта, которая не заживает, может быть признаком рака полости рта . Эти язвы могут образовываться по отдельности или могут появляться несколько язв одновременно (т. е. «урожай» язв). После образования язва может поддерживаться воспалением и/или вторичной инфекцией.
Две наиболее распространенные причины язвы полости рта — это местная травма (например, трение острым краем сломанной пломбы или брекетов, прикусывание губы и т. д.) и афтозный стоматит («стоматит»), состояние, характеризующееся рецидивирующим образованием язв полости рта по в основном неизвестным причинам. Язвы полости рта часто вызывают боль и дискомфорт и могут изменить выбор пищи человеком во время заживления (например, избегание кислой, сладкой, соленой или острой пищи и напитков).
Язва ( / ˈʌlsər / ; от лат. ulcus , «язва, рана») [ 2] — это разрыв кожи или слизистой оболочки с потерей поверхностной ткани и распадом и некрозом эпителиальной ткани . [ 3] Язва слизистой оболочки — это язва, которая возникает исключительно на слизистой оболочке .
Язва — это дефект ткани, проникший через границу эпителиальной и соединительной ткани , основание которого находится глубоко в подслизистой оболочке или даже в мышце или надкостнице . [4] Язва — это более глубокое нарушение эпителия по сравнению с эрозией или экскориацией, и включает повреждение как эпителия, так и собственной пластинки . [5]
Эрозия — это поверхностное нарушение эпителия с небольшим повреждением подлежащей собственной пластинки . [5] Эрозия слизистой оболочки — это эрозия, которая возникает конкретно на слизистой оболочке. Теряются только поверхностные эпителиальные клетки эпидермиса или слизистой оболочки, а поражение может достигать глубины базальной мембраны . [4] Эрозии заживают без образования рубцов. [4]
Экскориация — термин, который иногда используется для описания нарушения эпителия, которое глубже, чем эрозия, но мельче, чем язва. Этот тип поражения является тангенциальным к сетчатым колышкам и показывает точечное (маленькие точки размером с булавочную головку) кровотечение, вызванное открытыми капиллярными петлями. [4]
Язвы во рту могут быть вызваны физическими причинами (например, случайным укусом щеки), определенными медицинскими состояниями (например, дефицитом некоторых витаминов) или побочным эффектом некоторых лекарств. [6]
Точный патогенез зависит от причины.
Простыми механизмами, которые предрасполагают ротовую полость к травме и язве, являются ксеростомия (сухость во рту, поскольку слюна обычно смазывает слизистую оболочку и контролирует уровень бактерий) и атрофия эпителия (истончение, например, после лучевой терапии ), что делает слизистую оболочку более хрупкой и легко разрушаемой. [7] : 7 Стоматит — это общий термин, означающий воспаление во рту, и часто может быть связан с язвой. [8]
Патологически рот представляет собой переход между желудочно-кишечным трактом и кожей, что означает, что многие желудочно-кишечные и кожные заболевания могут затрагивать рот. Некоторые заболевания, обычно связанные со всем желудочно-кишечным трактом, могут присутствовать только во рту, например, орофациальный гранулематоз /оральная болезнь Крона . [9]
Аналогично, кожные заболевания могут также затрагивать рот, а иногда и только рот, не затрагивая кожу. Различные условия окружающей среды (слюна, более тонкая слизистая оболочка, травма от зубов и пищи) означают, что некоторые кожные заболевания, которые вызывают характерные поражения на коже, вызывают только неспецифические поражения во рту. [10] Везикулы и буллы пузырчатых слизисто-кожных заболеваний быстро прогрессируют до язв во рту из-за влаги и травм от пищи и зубов. Высокая бактериальная нагрузка во рту означает, что язвы могут стать вторично инфицированными. Цитотоксические препараты, вводимые во время химиотерапии, нацелены на клетки с быстрым оборотом, такие как злокачественные клетки. Однако эпителий рта также имеет высокую скорость оборота и делает язву полости рта ( мукозит ) распространенным побочным эффектом химиотерапии. [ необходима цитата ]
Эрозии, которые затрагивают эпителиальный слой, имеют красный цвет, поскольку сквозь них просвечивает подлежащая собственная пластинка. Когда вся толщина эпителия пронизана (изъязвление), поражение покрывается фибринозным экссудатом и приобретает желто-серый цвет. Поскольку язва представляет собой нарушение нормальной выстилки, при поперечном сечении поражение представляет собой кратер. Может присутствовать «ореол», который представляет собой покраснение окружающей слизистой оболочки и вызван воспалением. Также может быть отек (опухоль) вокруг язвы. Хроническая травма может привести к образованию язвы с кератотическим (белая, утолщенная слизистая оболочка) краем. [5] Злокачественные поражения могут изъязвляться либо потому, что опухоль проникает в слизистую оболочку из соседних тканей, либо потому, что поражение возникает внутри самой слизистой оболочки, а неорганизованный рост приводит к нарушению нормальной архитектуры выстилающих тканей. Повторные эпизоды язв во рту могут быть признаком иммунодефицита , сигнализируя о низком уровне иммуноглобулина в слизистых оболочках полости рта. Химиотерапия , ВИЧ и мононуклеоз являются причинами иммунодефицита/иммуносупрессии, при которых язвы полости рта могут стать распространенным проявлением. Аутоиммунитет также является причиной язв полости рта. Пемфигоид слизистых оболочек , аутоиммунная реакция на эпителиальную базальную мембрану , вызывает десквамацию /изъязвление слизистой оболочки полости рта. Многочисленные афтозные язвы могут быть признаком воспалительного аутоиммунного заболевания, называемого болезнью Бехчета . Это может позже включать поражения кожи и увеит глаз. Дефицит витамина С может привести к цинге , которая ухудшает заживление ран, что может способствовать образованию язв. [11] Для подробного обсуждения патофизиологии афтозного стоматита см. Афтозный стоматит#Причины .
Диагностика язв полости рта обычно состоит из истории болезни, за которой следует осмотр полости рта, а также осмотр любой другой пораженной области. Следующие данные могут быть уместны: продолжительность наличия поражения, местоположение, количество язв, размер, цвет и является ли она твердой на ощупь, кровоточит или имеет ли закругленный край. Как правило, язва полости рта, которая не заживает в течение 2 или 3 недель, должна быть осмотрена медицинским работником, который может исключить рак полости рта (например, стоматологом , врачом -стоматологом , хирургом-стоматологом или челюстно-лицевым хирургом ). [1] [12] Если ранее были язвы, которые зажили, то это снова делает рак маловероятным.
Язва, которая продолжает образовываться на одном и том же месте, а затем заживает, может быть вызвана близко расположенной острой поверхностью, а язвы, которые заживают и затем рецидивируют на разных участках, скорее всего, являются рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС). Злокачественные язвы, скорее всего, будут единичными, и наоборот, множественные язвы вряд ли будут раком полости рта. Размер язв может быть полезен для различения типов РАС, как и их расположение (незначительная РАС в основном возникает на некератинизированной слизистой оболочке, значительная РАС возникает в любом месте рта или ротоглотки). Уплотнение, контактное кровотечение и закругленные края являются признаками злокачественной язвы. Может быть близлежащий причинный фактор, например, сломанный зуб с острым краем, который травмирует ткани. В противном случае человека могут спросить о проблемах в другом месте, например, изъязвлении слизистых оболочек половых органов, [13] поражениях глаз или проблемах с пищеварением, опухших железах на шее ( лимфаденопатия ) или общем плохом самочувствии. [ необходима цитата ]
Диагноз ставится в основном на основании истории болезни и осмотра, но могут быть задействованы следующие специальные исследования: анализы крови (авитаминоз, анемия, лейкемия, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ-инфекция, диабет), микробиологические мазки (инфекция) или анализ мочи (диабет). Биопсия (небольшая процедура по вырезанию небольшого образца язвы для изучения под микроскопом) с иммунофлуоресценцией или без нее может потребоваться для исключения рака, а также при подозрении на системное заболевание. [5] Язвы, вызванные местной травмой, болезненны на ощупь и болят. Обычно они имеют неровную границу с эритематозными краями, а основание желтое. По мере заживления может возникнуть кератотический (утолщенная белая слизистая оболочка) ореол. [7] : 52
Везикулы и буллы, образующиеся на слизистых оболочках полости рта под воздействием различных факторов (слюна, относительная тонкость слизистой оболочки ротовой полости, травмы зубами, жевание и т. д.), имеют тенденцию быть хрупкими и быстро разрушаться, оставляя язвы.
Афтозный стоматит и локальная травма являются очень распространенными причинами образования язв в полости рта; многие другие возможные причины встречаются сравнительно редко. [ необходима цитата ]
Большинство язв полости рта, не связанных с рецидивирующим афтозным стоматитом , вызваны местной травмой. Слизистая оболочка полости рта тоньше кожи и легко повреждается механическими, термическими (тепло/холод), химическими или электрическими средствами или облучением. [ необходима цитата ]
Распространенными причинами язв полости рта являются трение об острые края зубов, пломб, коронок, искусственных зубов (зубных протезов) или брекетов ( ортодонтических аппаратов ), а также случайное прикусывание, вызванное отсутствием осознания болезненных раздражителей во рту (например, после местной анестезии, используемой во время лечения зубов, которую человек осознает по мере того, как действие анестезии заканчивается). [ необходима цитата ]
Употребление твердой пищи (например, картофельных чипсов) может повредить слизистую оболочку рта. Некоторые люди сами наносят вред своему рту, либо по рассеянной привычке, либо как преднамеренное самоповреждение ( искусственное язвообразование). Примерами служат прикусывание щеки, языка или губ, а также трение ногтем, ручкой или зубочисткой во рту. Разрыв (и последующее язвообразование) уздечки верхней губы может быть признаком жестокого обращения с детьми (неслучайная травма). [5]
Ятрогенная язва может также возникнуть во время стоматологического лечения, когда случайные ссадины мягких тканей рта являются обычным явлением. Некоторые стоматологи наносят защитный слой вазелина на губы перед выполнением стоматологических работ, чтобы свести это к минимуму. [ необходима цитата ]
Уздечка языка также подвержена изъязвлению из-за многократного трения во время орального секса (« куннилингусный язык »). [14] Редко младенцы могут изъязвлять язык или нижнюю губу зубами, что называется болезнью Риги-Феде . [15]
Термические ожоги обычно возникают из-за помещения горячей пищи или напитков в рот. Это может произойти у тех, кто ест или пьет до того, как закончится действие местной анестезии. Обычное болезненное ощущение отсутствует, и может возникнуть ожог. Микроволновые печи иногда производят пищу, которая холодная снаружи и очень горячая внутри, и это привело к увеличению частоты внутриротовых термических ожогов. Термические пищевые ожоги обычно возникают на небе или задней слизистой оболочке щек и проявляются в виде зон эритемы и изъязвления с некротическим эпителием по периферии. Электрические ожоги чаще всего поражают оральный комиссуру (угол рта). Поражения обычно изначально безболезненны, обуглены и желтые с небольшим кровотечением. Затем развивается отек, и к четвертому дню после ожога область становится некротической, а эпителий отшелушивается. [14]
Электрические ожоги во рту обычно возникают из-за пережевывания оголенных электрических проводов (действие, которое довольно распространено среди маленьких детей). Слюна действует как проводящая среда, и электрическая дуга протекает между источником электричества и тканями, вызывая сильный нагрев и возможное разрушение тканей. [14] [16]
Едкие химикаты могут вызывать изъязвление слизистой оболочки полости рта, если они достаточно концентрированы и находятся в контакте в течение достаточно длительного времени. Удерживание лекарств во рту вместо их проглатывания встречается в основном у детей, лиц, находящихся под наблюдением психиатров, или просто из-за отсутствия понимания. Держание таблетки аспирина рядом с больным зубом в попытке облегчить пульпит (зубную боль) является обычным явлением и приводит к некрозу эпителия. Жевательные таблетки аспирина следует проглатывать, а остатки быстро вычищать изо рта. [ необходима цитата ]
Другие едкие лекарства включают эвгенол и хлорпромазин . Перекись водорода , используемая для лечения заболеваний десен, также способна вызывать некроз эпителия при концентрации 1–3%. Нитрат серебра , иногда используемый для облегчения боли при афтозных язвах, действует как химическое прижигающее средство и разрушает нервные окончания, но повреждение слизистой оболочки увеличивается. Фенол используется во время лечения зубов в качестве стерилизующего средства для полости рта и прижигающего материала, а также присутствует в некоторых безрецептурных средствах, предназначенных для лечения афтозных язв. Сообщалось, что некроз слизистой оболочки возникает при концентрации 0,5%. Другие материалы, используемые в эндодонтии, также являются едкими, что является одной из причин, по которой в настоящее время рекомендуется использование резиновой прокладки . [14]
В результате лучевой терапии полости рта может развиться стоматит , вызванный радиацией , который может быть связан с эрозиями и язвами слизистой оболочки. Если облучаются слюнные железы, также может возникнуть ксеростомия (сухость во рту), что делает слизистую оболочку полости рта более уязвимой к повреждению трением, поскольку теряется смазывающая функция слюны, и атрофия (истончение) слизистой оболочки, что повышает вероятность нарушения эпителия. Облучение костей челюстей вызывает повреждение остеоцитов и ухудшает кровоснабжение. Пораженные твердые ткани становятся гиповаскулярными (уменьшенное количество кровеносных сосудов), гипоцеллюлярными (уменьшенное количество клеток) и гипоксическими (низкий уровень кислорода). Остеорадионекроз — это термин, обозначающий, когда такая область облученной кости не заживает от этого повреждения. Обычно это происходит в нижней челюсти и вызывает хроническую боль и поверхностную язву, иногда приводя к тому, что незаживающая кость обнажается через дефект мягких тканей. Профилактика остерадионекроза является одной из причин, по которой все зубы с сомнительным прогнозом удаляются перед началом курса лучевой терапии. [14]
Афтозный стоматит (также называемый рецидивирующим афтозным стоматитом, RAS и обычно называемый «стоматитом») является очень распространенной причиной изъязвления полости рта. 10–25% населения страдают этим незаразным заболеванием. Существует три типа афтозного стоматита в зависимости от их внешнего вида, а именно незначительные, значительные и герпетиформные значительные афтозные изъязвления. Незначительные афтозные изъязвления являются наиболее распространенным типом, представляющим собой 1–6 небольших (диаметром 2–4 мм), круглых/овальных язв желто-серого цвета с эритематозным (красным) «ореолом». Эти язвы заживают без образования постоянных рубцов примерно через 7–10 дней. Язвы рецидивируют с интервалом около 1–4 месяцев. Значительные афтозные изъязвления встречаются реже, чем незначительные, но вызывают более серьезные поражения и симптомы. Крупные афтозные язвы представляют собой более крупные (>1 см в диаметре) язвы, которые заживают гораздо дольше (10–40 дней) и могут оставлять рубцы. Малые и большие подтипы афтозного стоматита обычно вызывают поражения на некератинизированной слизистой оболочке полости рта (т. е. на внутренней стороне щек, губ, под языком и на дне полости рта ), но реже крупные афтозные язвы могут возникать в других частях рта на кератинизированных поверхностях слизистой оболочки. Наименее распространенным типом является герпетиформная язва, названная так потому, что состояние напоминает первичный герпетический гингивостоматит . Герпетиформные язвы начинаются с небольших волдырей (везикул), которые распадаются на язвы размером 2–3 мм. Герпетиформные язвы появляются «урожайами», иногда сотнями, которые могут сливаться, образуя более крупные области изъязвления. Этот подтип может вызывать сильную боль, заживает с рубцеванием и может часто рецидивировать. [ необходима цитата ]
Точная причина афтозного стоматита неизвестна, но у некоторых людей может быть генетическая предрасположенность. Другие возможные причины включают дефицит гематина ( фолиевой кислоты , витамина B , железа ), отказ от курения, стресс , менструацию , травму, пищевую аллергию или повышенную чувствительность к лаурилсульфату натрия (встречается во многих марках зубной пасты ). Афтозный стоматит не имеет клинически обнаруживаемых признаков или симптомов за пределами рта, но рецидивирующее изъязвление может причинять большой дискомфорт пострадавшим. Лечение направлено на уменьшение боли и отека и ускорение заживления и может включать системные или местные стероиды , анальгетики (обезболивающие), антисептики , противовоспалительные средства или барьерные пасты для защиты поврежденных участков. [5]
Многие инфекции могут вызывать язвы полости рта (см. таблицу). Наиболее распространенными являются вирус простого герпеса ( герпес губ , первичный герпетический гингивостоматит ), ветряная оспа ( ветряная оспа , опоясывающий лишай ) и вирус Коксаки А ( вирусная инфекция полости рта и конечностей ). Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) создает иммунодефициты, которые позволяют оппортунистическим инфекциям или новообразованиям размножаться. Бактериальные процессы, приводящие к язвам, могут быть вызваны Mycobacterium tuberculosis ( туберкулез ) и Treponema pallidum ( сифилис ). [ необходима цитата ]
Оппортунистическая активность комбинаций в остальном нормальной бактериальной флоры, такой как аэробные стрептококки, Neisseria , Actinomyces , спирохеты и виды Bacteroides , может продлить язвенный процесс. Грибковые причины включают Coccidioides immitis ( лихорадка долины ), Cryptococcus neoformans ( криптококкоз ) и Blastomyces dermatitidis («североамериканский бластомикоз »). [11] Entamoeba histolytica , паразитическое простейшее , иногда известно, что вызывает язвы во рту путем образования кист . [ требуется ссылка ] Эпштейна-Барр вирус-положительная слизисто-кожная язва является редкой формой лимфопролиферативных заболеваний, связанных с вирусом Эпштейна-Барр, при которых инфильтрирующие В-клетки, инфицированные вирусом Эпштейна-Барр (т. е. ВЭБ), вызывают одиночные, четко очерченные язвы на слизистых оболочках и коже. [17]
Многие лекарства могут вызывать язвы во рту в качестве побочного эффекта. Распространенными примерами являются алендронат [18] ( бисфосфонат , обычно назначаемый при остеопорозе ), цитотоксические препараты (например, метотрексат , т.е. химиотерапия ), нестероидные противовоспалительные препараты , никорандил [19] (может быть назначен при стенокардии ) и пропилтиоурацил (например, используется при гипертиреозе ). Некоторые рекреационные наркотики могут вызывать язвы, например, кокаин . [20]
В редких случаях постоянная, незаживающая язва во рту может быть раковым поражением. Злокачественные новообразования во рту обычно являются карциномами , но также возможны лимфомы , саркомы и другие. Опухоль либо возникает во рту, либо может расти, вовлекая рот, например, из верхнечелюстной пазухи , слюнных желез , носовой полости или периоральной кожи. Наиболее распространенным типом рака полости рта является плоскоклеточный рак . Основными факторами риска являются длительное курение и употребление алкоголя (особенно в сочетании) и использование бетеля .
Обычные места рака полости рта — нижняя губа, дно полости рта, боковые поверхности, нижняя часть языка и альвеолярный отросток нижней челюсти, но опухоль может быть в любом месте полости рта. Внешний вид сильно различается, но типичная злокачественная язва — это постоянное, расширяющееся поражение, которое полностью красное ( эритроплазия ) или пятнистое красно-белое (эритролейкоплакия). Злокачественные поражения также обычно ощущаются как уплотненные (затвердевшие) и прикрепленные к соседним структурам, с «закрученными» краями или выбитым видом и легко кровоточат при осторожном манипулировании. [21] Если у кого-то есть необъяснимая язва полости рта, сохраняющаяся более 3 недель, это может указывать на необходимость направления от GDP или GP в больницу для исключения рака полости рта. [22]
Некоторые из вирусных инфекций, упомянутых выше, также классифицируются как везикулобуллезные заболевания . Другие примеры везикулобуллезных заболеваний включают вульгарную пузырчатку , пемфигоид слизистых оболочек , буллезный пемфигоид , герпетиформный дерматит , линейную болезнь IgA и буллезный эпидермолиз . [23] : 1, 22
Редко аллергические реакции рта и губ могут проявляться в виде эрозий; однако такие реакции обычно не вызывают явных язв. Примером одного из распространенных аллергенов является бальзам Перу . Если люди с аллергией на это вещество подвергаются оральному воздействию, у них может возникнуть стоматит и хейлит (воспаление, сыпь или болезненная эрозия губ, слизистой оболочки ротоглотки или углов рта). [24] [25] [26] [27] Бальзам Перу используется в пищевых продуктах и напитках для ароматизации, в парфюмерии и туалетных принадлежностях для ароматизации, а также в медицине и фармацевтических изделиях для лечебных свойств. [24] [25] [26]
Язвы во рту могут быть вызваны широким спектром других заболеваний. Гематологические причины включают анемию , гематиновую недостаточность, нейтропению , гиперэозинофильный синдром , лейкемию , миелодиспластические синдромы , другие белые дискразии и гаммапатии . Желудочно-кишечные причины включают целиакию , болезнь Крона ( орофациальный гранулематоз ) и язвенный колит . Дерматологические причины включают хронический язвенный стоматит , мультиформную эритему (синдром Стивенса-Джонсона), геморрагическую буллезную ангину и красный плоский лишай . Другие примеры системных заболеваний, способных вызывать язвы во рту, включают красную волчанку , синдром Свита , реактивный артрит , синдром Бехчета , гранулематоз с полиангиитом , узелковый периартериит , гигантоклеточный артериит , диабет , глюкагоному , саркоидоз и периодическую лихорадку, афтозный стоматит, фарингит и аденит . [5]
Такие состояния, как эозинофильная язва и некротизирующая сиалометаплазия, могут проявляться в виде язв полости рта.
Макроглоссия , ненормально большой язык, может быть связана с изъязвлением, если язык постоянно высовывается изо рта. [14] Калибр персистирующей артерии описывает распространенную сосудистую аномалию, при которой основная артериальная ветвь простирается в поверхностные подслизистые ткани без уменьшения диаметра. Это часто происходит у пожилых людей на губе и может быть связано с изъязвлением. [14]
Лечение зависит от причины, но также симптоматическое, если основная причина неизвестна или не поддается коррекции. Также важно отметить, что большинство язв полностью заживают без какого-либо вмешательства. Лечение может варьироваться от:
Язвы полости рта являются частой причиной обращения людей за медицинской или стоматологической помощью. [7] : 52 Нарушение слизистой оболочки полости рта, вероятно, затрагивает большинство людей в разное время жизни. Для обсуждения эпидемиологии афтозного стоматита см. эпидемиологию афтозного стоматита .
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
Учебные материалы по теме «Изъязвление полости рта» в Викиверситете