Трансплантация печени или гепатотрансплантация — это замена больной печени здоровой печенью от другого человека ( аллотрансплантат ). Трансплантация печени — это вариант лечения терминальной стадии заболевания печени и острой печеночной недостаточности , хотя наличие донорских органов является серьезным ограничением. Трансплантация печени строго регламентируется и выполняется только в назначенных медицинских центрах трансплантологии высококвалифицированными врачами-трансплантологами. Для благоприятных результатов требуется тщательный скрининг подходящих реципиентов, а также хорошо откалиброванный живой или умерший донор. [3]
Трансплантация печени является потенциальным методом лечения острых или хронических заболеваний, которые вызывают необратимую и тяжелую («терминальную стадию») дисфункцию печени. [4] Поскольку процедура сопряжена с относительно высокими рисками, является ресурсоемкой и требует серьезных изменений образа жизни после операции, ее применяют только в крайних случаях. [ требуется ссылка ]
Оценка целесообразности/эффективности трансплантации печени в каждом конкретном случае имеет решающее значение ( см. Противопоказания ), поскольку результаты сильно различаются. [ необходима ссылка ]
Модель терминальной стадии заболевания печени ( шкала MELD ) для взрослых и детская терминальная стадия заболевания печени (шкала PELD) для детей младше 12 лет являются клиническими инструментами оценки, которые учитывают различные клинические критерии и используются для оценки необходимости трансплантации печени. [5] Более высокие баллы по каждому клиническому инструменту оценки указывают на более высокую тяжесть заболевания печени и, следовательно, на большую потребность в трансплантации печени. [5] У людей с хроническим заболеванием печени декомпенсирующее событие, такое как печеночная энцефалопатия , варикозное кровотечение , асцит или спонтанный бактериальный перитонит , также может сигнализировать о новой необходимости в трансплантации печени. [5]
Хотя трансплантация печени является наиболее эффективным методом лечения многих форм терминальной стадии заболевания печени, колоссальное ограничение доступности аллотрансплантата (донора) и широко варьирующиеся послеоперационные результаты делают выбор случая критически важным. Оценка пригодности человека к трансплантации проводится многопрофильной командой, в которую входят хирурги, врачи, психологи и другие поставщики услуг. [ необходима цитата ]
Первый шаг в оценке — определить, есть ли у пациента необратимое заболевание печени, которое можно вылечить, получив новую печень. [4] Таким образом, те, у кого заболевания в основном локализуются вне печени или распространились за ее пределы, обычно считаются плохими кандидатами. Вот некоторые примеры:
Важно отметить, что многие противопоказания к трансплантации печени считаются обратимыми; человек, изначально считавшийся «непригодным для трансплантации», впоследствии может стать подходящим кандидатом, если обстоятельства изменятся. [4] [6] Вот некоторые примеры:
Другие состояния, включая гемодинамическую нестабильность, требующую поддержки вазопрессорами , крупные раковые опухоли печени или раки с проникновением в кровеносные сосуды, внутрипеченочную холангиокарциному , слабость , молниеносную печеночную недостаточность с подозрением на повреждение головного мозга, алкогольное расстройство с недавним употреблением алкоголя, курение сигарет, недостаточную социальную поддержку и несоблюдение врачебного контроля, могут лишить кого-либо права на трансплантацию печени, однако эти случаи обычно оцениваются многопрофильной группой трансплантологов в индивидуальном порядке. [5]
После трансплантации печени в любой момент может произойти иммуноопосредованное отторжение (также известное как отторжение ) аллотрансплантата. Отторжение может сопровождаться лабораторными данными: повышенный уровень АСТ, АЛТ, ГГТ; аномальные показатели функции печени, такие как протромбиновое время, уровень аммиака, уровень билирубина, концентрация альбумина; и аномальный уровень глюкозы в крови. Физические данные могут включать энцефалопатию, желтуху, синяки и тенденцию к кровотечениям. Другие неспецифические проявления могут включать недомогание, анорексию, мышечные боли, небольшую лихорадку, небольшое увеличение количества лейкоцитов и болезненность в месте трансплантации. [ необходима цитата ]
Могут возникнуть три типа отторжения трансплантата: сверхострое отторжение, острое отторжение и хроническое отторжение.
Билиарные осложнения включают билиарный стеноз, билиарную утечку и ишемическую холангиопатию. Риск ишемической холангиопатии увеличивается с увеличением продолжительности холодной ишемии, которая является временем, когда орган не получает кровоснабжения (после смерти/удаления до размещения трансплантата). [2] Билиарные осложнения обычно лечатся с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ( ЭРХПГ ), чрескожного дренирования или иногда повторной операции. [5]
Сосудистые осложнения включают тромбоз , стеноз, псевдоаневризму и разрыв печеночной артерии. [1] Венозные осложнения возникают реже по сравнению с артериальными осложнениями и включают тромбоз или стеноз воротной вены, печеночной вены или полой вены. [1]
Перед трансплантацией может быть показана поддерживающая терапия печени (мостовая трансплантация). Искусственная поддержка печени, такая как диализ печени или концепции биоискусственной поддержки печени, в настоящее время находятся на стадии доклинической и клинической оценки. Практически все трансплантации печени проводятся ортотопическим способом; то есть собственная печень удаляется, а новая печень помещается в то же анатомическое место. [7] Операцию по трансплантации можно концептуализировать как состоящую из фазы гепатэктомии (удаления печени), анегепатической (без печени) фазы и постимплантационной фазы. Операция выполняется через большой разрез в верхней части живота. Гепатэктомия включает разделение всех связочных прикреплений к печени, а также общего желчного протока, печеночной артерии, всех трех печеночных вен и воротной вены. Обычно ретрогепатическая часть нижней полой вены удаляется вместе с печенью, хотя альтернативная техника сохраняет полую вену реципиента (техника «piggyback»). [ необходима цитата ]
Кровь донора в печени будет заменена ледяным раствором для хранения органов, таким как UW ( Viaspan ) или HTK , до тех пор, пока не будет имплантирована аллотрансплантированная печень. Имплантация включает анастомозы (соединения) нижней полой вены, воротной вены и печеночной артерии. После восстановления кровотока в новой печени создается билиарный (желчный проток) анастомоз либо с собственным желчным протоком реципиента, либо с тонким кишечником. Операция обычно занимает от пяти до шести часов, но может быть длиннее или короче из-за сложности операции и опыта хирурга. [ необходима цитата ]
В подавляющем большинстве случаев трансплантации печени для трансплантации используется вся печень неживого донора, особенно для взрослых реципиентов. Крупным достижением в детской трансплантации печени стала разработка трансплантации печени уменьшенного размера, при которой часть печени взрослого человека используется для младенца или маленького ребенка. Дальнейшие разработки в этой области включали раздельную трансплантацию печени, при которой одна печень используется для трансплантации двум реципиентам, и трансплантацию печени живого донора, при которой часть печени здорового человека удаляется и используется в качестве аллотрансплантата. Трансплантация печени живого донора для детей-реципиентов включает удаление приблизительно 20% печени ( сегменты Couinaud 2 и 3). [ необходима цитата ]
Дальнейшее развитие трансплантации печени предполагает резекцию только той доли печени, которая поражена опухолью, а доля без опухоли остается в организме реципиента. Это ускоряет выздоровление, и пребывание пациента в больнице быстро сокращается до 5–7 дней.
Радиочастотная абляция опухоли печени может быть использована в качестве моста в ожидании трансплантации печени. [8]
Между изъятием у донора и трансплантацией реципиенту аллотрансплантированная печень хранится в охлажденном до температуры консервирующем растворе. Пониженная температура замедляет процесс ухудшения нормальных метаболических процессов, а сам раствор для хранения предназначен для противодействия нежелательным эффектам холодовой ишемии. Хотя «статический» метод холодового хранения уже давно является стандартной техникой, изучаются различные динамические методы консервации. Например, системы, которые используют машину для перекачивания крови через эксплантированную печень (после ее извлечения из организма) во время переноса, достигли определенного успеха [ требуется ссылка ] ( см. раздел «Исследования» для получения дополнительной информации ).
Трансплантация печени от живого донора (LDLT) появилась в последние десятилетия как критически важный хирургический вариант для пациентов с терминальной стадией заболевания печени, такой как цирроз и/или гепатоцеллюлярная карцинома, часто обусловленная одним или несколькими из следующих факторов: длительное употребление алкоголя , длительная нелеченая инфекция гепатита С , длительная нелеченая инфекция гепатита В. Концепция LDLT основана на (1) замечательных регенеративных способностях человеческой печени и (2) широко распространенной нехватке трупной печени для пациентов, ожидающих трансплантации . При LDLT часть здоровой печени хирургическим путем удаляется у живого человека и пересаживается реципиенту сразу после того, как больная печень реципиента была полностью удалена. [ необходима цитата ]
Исторически LDLT начиналась с неизлечимых педиатрических пациентов, чьи родители были мотивированы рискнуть пожертвовать часть своей совместимой здоровой печени, чтобы заменить отказавшую печень своих детей. Первый отчет об успешной LDLT был опубликован Сильвано Райей на медицинском факультете Университета Сан-Паулу в июле 1989 года. [9] [ нужна страница ] [10] За ним последовал Кристоф Брольш в Медицинском центре Чикагского университета в ноябре 1989 года, когда двухлетняя Алисса Смит получила часть печени своей матери. [11] Хирурги в конечном итоге поняли, что LDLT от взрослого к взрослому также возможна, и теперь эта практика распространена в нескольких авторитетных медицинских институтах. Она считается более сложной с технической точки зрения, чем даже стандартная трансплантация печени от трупного донора, а также создает этические проблемы, лежащие в основе показаний к крупной хирургической операции ( гемигепатэктомии или связанной с ней процедуры) на здоровом человеке. В различных сериях случаев риск осложнений у донора составляет около 10%, и очень редко требуется повторная операция. Распространенными проблемами являются желчный свищ , желудочный стаз и инфекции ; они чаще встречаются после удаления правой доли печени. Смерть после LDLT была зарегистрирована на уровне 0% (Япония), 0,3% (США) и <1% (Европа), при этом риски, вероятно, будут снижаться и дальше по мере того, как хирурги приобретут больше опыта в этой процедуре. [12] После того как в 2006 году в Великобритании был изменен закон, разрешающий альтруистическое ненаправленное живое донорство органов, первое альтруистическое живое донорство печени состоялось в Великобритании в декабре 2012 года. [13]
У типичного взрослого реципиента LDLT от 55 до 70% печени (правая доля) удаляется у здорового живого донора. Печень донора регенерирует, приближаясь к 100% функции в течение 4–6 недель, и вскоре после этого почти достигает полного объемного размера с повторением нормальной структуры. В большинстве случаев может быть возможным удалить до 70% печени у здорового живого донора без вреда. Трансплантированная часть также достигнет полной функции и соответствующего размера у реципиента, хотя это займет больше времени, чем у донора. [14]
Живые доноры сталкиваются с рисками и/или осложнениями после операции. Тромбы и проблемы с желчью могут возникнуть у донора после операции, но эти проблемы решаются довольно легко. Хотя смерть — это риск, который живой донор должен быть готов принять до операции, уровень смертности живых доноров в Соединенных Штатах низок. Иммунная система донора LDLT действительно ослабевает в результате регенерации печени, поэтому определенные продукты, которые обычно вызывают расстройство желудка, могут вызвать серьезное заболевание. [ необходима медицинская ссылка ]
Любой член семьи, родитель, брат или сестра, ребенок, супруг или доброволец может пожертвовать свою печень. Критерии [15] [16] для донорства печени включают:
Операция с живым донором проводится в крупном центре. Очень немногим людям требуется переливание крови во время или после операции. Все потенциальные доноры должны знать, что существует вероятность смерти от 0,5 до 1,0 процента [ необходима ссылка ] . Другие риски донорства печени включают кровотечение, инфекцию, болезненный разрез, возможность образования тромбов и длительное восстановление. [17] Подавляющее большинство доноров полностью и всецело восстанавливаются в течение 2–3 месяцев. [18]
У детей трансплантация печени от живого донора стала очень приемлемой. Доступность взрослых родителей, желающих пожертвовать часть печени для своих детей/младенцев, сократила количество детей, которые в противном случае умерли бы в ожидании трансплантации. Наличие родителя в качестве донора также значительно облегчило задачу для детей, поскольку оба пациента находятся в одной больнице и могут помочь поднять моральный дух друг друга. [19]
Трансплантация печени от живого донора имеет ряд преимуществ по сравнению с трансплантацией от трупного донора, в том числе:
Трансплантация от живого донора — это многопрофильный подход. Все живые доноры печени проходят медицинское обследование. В каждой больнице, где проводятся трансплантации, есть специальные медсестры, которые предоставляют конкретную информацию о процедуре и отвечают на вопросы, которые могут возникнуть у семей. В процессе оценки гарантируется конфиденциальность потенциального донора. Прилагаются все усилия для того, чтобы донорство органов не было сделано по принуждению со стороны других членов семьи. Команда по трансплантации предоставляет донору и семье полное консультирование и поддержку, которая продолжается до полного выздоровления. [20]
Все доноры проходят медицинское обследование, чтобы убедиться, что они могут перенести операцию. Группа крови донора и реципиента должна быть совместимой, но не всегда одинаковой. Другие вещи, оцениваемые перед операцией, включают анатомию донорской печени. Однако даже при незначительных изменениях в кровеносных сосудах и желчных протоках хирурги сегодня могут выполнять трансплантацию без проблем. Самым важным критерием для живого донора печени является отличное здоровье. [21]
Как и большинство других аллотрансплантатов, трансплантат печени будет отторгнут реципиентом, если не будут использованы иммунодепрессанты . Иммунодепрессивные режимы для всех трансплантатов солидных органов довольно схожи, и в настоящее время доступны различные препараты. Большинство реципиентов трансплантата печени получают кортикостероиды плюс ингибитор кальциневрина, такой как такролимус или циклоспорин (также пишется как циклоспорин и циклоспорин), плюс антагонист пурина, такой как микофенолата мофетил . Клинический исход лучше при использовании такролимуса, чем при использовании циклоспорина в течение первого года трансплантации печени. [22] [23] Если у пациента есть сопутствующее заболевание, такое как активный гепатит B, пациентам с трансплантацией печени вводят высокие дозы иммуноглобулинов гепатита B. [ необходима цитата ]
Из-за фармакологической иммуносупрессии и иммуносупрессии основного заболевания печени, вакцинация против болезней, предупреждаемых вакцинацией, настоятельно рекомендуется до и после трансплантации печени. Нерешительность в отношении вакцинации у реципиентов трансплантата ниже, чем у населения в целом. [24] Вакцинацию предпочтительно проводить реципиенту до трансплантации, так как иммуносупрессия после трансплантации приводит к снижению эффективности вакцины. [5]
Трансплантация печени уникальна тем, что риск хронического отторжения также снижается со временем, хотя подавляющему большинству реципиентов необходимо принимать иммунодепрессанты до конца жизни. Медленно отменять антиотторжение можно, но только в определенных случаях. Предполагается, что печень может играть пока неизвестную роль в созревании определенных клеток, относящихся к иммунной системе . [ необходима медицинская цитата ] Существует по крайней мере одно исследование группы Томаса Э. Старзла в Университете Питтсбурга , которое состояло из биопсий костного мозга , взятых у таких пациентов, которые демонстрируют генотипический химеризм в костном мозге реципиентов трансплантата печени. [ необходима цитата ]
Прогноз после трансплантации печени варьируется в зависимости от общего состояния здоровья, технического успеха операции и основного патологического процесса, поражающего печень. [25] Не существует точной модели для прогнозирования показателей выживаемости; у тех, у кого трансплантат, есть 58% шансов прожить 15 лет. [26] Отказ новой печени ( первичная нефункциональность при трансплантации печени или PNF ) происходит в 10–15% всех случаев. Эти проценты обусловлены многими осложнениями. Ранняя неэффективность трансплантата, вероятно, вызвана уже существующим заболеванием донорского органа. Другие включают технические недостатки во время операции, такие как реваскуляризация, которые могут привести к нефункционирующему трансплантату. [ необходима ссылка ]
Как и во многих экспериментальных моделях, используемых в ранних хирургических исследованиях, первые попытки трансплантации печени были выполнены на собаках. Самые ранние опубликованные отчеты о трансплантации печени у собак были выполнены в 1954 году Витторио Штаудахером в поликлинике Ospedale Maggiore в Милане, Италия. Эта первоначальная попытка значительно отличалась от современных методов; например, Штаудахер сообщил об «артериализации» воротной вены донора через печеночную артерию реципиента и об использовании холецистостомии для дренирования желчи. [27]
Первая попытка пересадки печени человеку была выполнена в 1963 году Томасом Старзлом , хотя пациент-ребенок умер во время операции из-за неконтролируемого кровотечения. [28] Многочисленные последующие попытки различных хирургов оставались безуспешными до 1967 года, когда Старзл пересадил 19-месячной девочке с гепатобластомой , которая смогла прожить более года, прежде чем умереть от метастатического заболевания. [28] Несмотря на разработку жизнеспособных хирургических методов, трансплантация печени оставалась экспериментальной до 1970-х годов, с выживаемостью пациентов в течение одного года около 25%. Введение циклоспорина сэром Роем Калном , профессором хирургии Кембриджа, заметно улучшило результаты лечения пациентов, и в 1980-х годах трансплантация печени была признана стандартным клиническим лечением как для взрослых, так и для детей при наличии соответствующих показаний. [ необходима медицинская ссылка ] Трансплантация печени в настоящее время выполняется более чем в ста центрах в США, а также в многочисленных центрах в Европе и других странах.
Ограниченное предложение аллотрансплантатов печени от неживых доноров по сравнению с числом потенциальных реципиентов подстегнуло развитие трансплантации печени от живых доноров. Первое альтруистическое донорство печени от живых людей в Великобритании было проведено в декабре 2012 года в госпитале университета Св. Джеймса в Лидсе.
См. также: Категория:Реципиенты трансплантата печени и Список доноров и реципиентов трансплантата органов
Растет интерес к улучшению методов сохранения аллотрансплантата после забора органов. Стандартная техника «статического холодного хранения» основана на промывании печени консервирующим раствором и последующем помещении ее в статическое холодное хранение при пониженной температуре (обычно 4 градуса Цельсия) для замедления анаэробного метаболического распада. [5] Альтернативный метод включает машинную перфузию, при которой насыщенные кислородом консервирующие растворы непрерывно прокачиваются через печень перед трансплантацией. В настоящее время это исследуется с использованием холодных (гипотермических), температурных (нормотермических) и температурных (субнормотермических) консервирующих растворов. Гипотермическая машинная перфузия успешно применялась в Колумбийском университете и Цюрихском университете. [29] [30] Рандомизированное контролируемое клиническое исследование, сравнивающее нормотермическое машинное сохранение с обычным холодным хранением, показало меньшее повреждение донорской печени, меньше отбракованных донорских печеней (из-за неоптимального состояния), лучшую раннюю функцию и более длительное время сохранения по сравнению со статическим холодным хранением печени. Выживаемость трансплантата и выживаемость пациентов после трансплантации были схожими при обоих подходах. [31] Машинная перфузия перед трансплантацией связана с уменьшением ишемического повреждения тканей при реперфузии (процесс, при котором клетки печени повреждаются, когда статически сохраненная печень реперфузируется после трансплантации), а также с уменьшением риска внутрипеченочных желчных стриктур. [5]
Исследование 2014 года показало, что время сохранения печени можно значительно продлить, используя метод переохлаждения, при котором печень сохраняется при отрицательных температурах (-6 °C) [32].
Донорство после смерти от сердечно-сосудистой недостаточности (DCD) становится все более важным источником органов для трансплантации, с категориями от неконтролируемых до контролируемых доноров DCD (cDCD). Несмотря на растущее использование, органы DCD обычно страдают от тепловых ишемических повреждений, что приводит к меньшему количеству и более низкому качеству органов по сравнению с донорством после смерти мозга (DBD). [33] Для смягчения этих проблем растет интерес к нормотермической региональной перфузии (NRP), методу, который временно восстанавливает приток оксигенированной крови к органам после смерти, тем самым улучшая их жизнеспособность до восстановления. [ необходима цитата ]
NRP работает, обращая вспять пагубные эффекты тепловой ишемии на клеточные энергетические субстраты и антиоксиданты, тем самым восстанавливая органы перед трансплантацией. Эта техника, часто облегчаемая технологией экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), позволяет проводить оценку и оптимизацию органов, снижая риск отторжения трансплантата. [33] NRP может быть установлена либо абдоминально, либо торакоабдоминально, в зависимости от предполагаемых органов для трансплантации, с использованием специальных методов и протоколов мониторинга для обеспечения оптимальных результатов. Клинические результаты NRP при трансплантации органов DCD показали многообещающие результаты, особенно при трансплантации почек и печени, с более низкими показателями осложнений и улучшенной выживаемостью трансплантата по сравнению с традиционными методами сохранения. [33] Благодаря использованию NRP, доктор Фондевила и др. в Больнице Университета Ла-Паса добились успешной трансплантации печени, которая подверглась обширным периодам тепловой ишемии продолжительностью до 2,5 часов до восстановления. [34] Это привело к билиарным осложнениям и показателям выживаемости трансплантата, сопоставимым с показателями, наблюдаемыми в контролируемой печени DCD, которая испытала значительно меньшую тепловую ишемию. [35]
Хотя этические соображения остаются, особенно в отношении использования NRP в контролируемых сценариях DCD, текущие исследования направлены на решение этих проблем и расширение применения NRP к другим типам органов, в конечном итоге увеличивая доступность жизнеспособных органов для трансплантации и улучшая результаты для пациентов с терминальной стадией заболевания органов [ необходима ссылка ]
Исследование, опубликованное в The Journal of Infectious Diseases в 2024 году, изучало реактивацию унаследованного хромосомно интегрированного вируса герпеса человека 6 (iciHHV-6B) у реципиента трансплантата печени и ее влияние на трансплантат. Исследование, проведенное Ханнолайненом и соавторами, использовало гибридное секвенирование захвата и различные молекулярные методы для анализа вирусных последовательностей и иммунного ответа хозяина. Результаты продемонстрировали активную репликацию iciHHV-6B в ткани трансплантата и значительную иммунную активацию, что свидетельствует о патологическом влиянии вирусной реактивации на результаты трансплантации. Исследование подчеркивает важность мониторинга реактивации iciHHV-6 у реципиентов трансплантата печени. [36]
Высокая частота трансплантации печени у пациентов с алкогольным циррозом привела к повторяющимся спорам относительно соответствия таких пациентов требованиям для трансплантации печени. Споры проистекают из взгляда на алкоголизм как на болезнь, причиненную самим себе, и восприятия того, что те, у кого алкогольный ущерб, лишают других пациентов, которых можно было бы считать более достойными. [37] Важной частью процесса отбора является дифференциация кандидатов на трансплантацию, имеющих расстройство, связанное с употреблением алкоголя, от тех, кто был подвержен независимому употреблению алкоголя. Последние, которые обретают контроль над употреблением алкоголя, имеют хороший прогноз после трансплантации. Однако после того, как диагноз алкоголизма установлен, необходимо оценить вероятность будущей трезвости. [38]
Исторически ВИЧ считался абсолютным противопоказанием к трансплантации печени. Это было отчасти связано с опасениями, что инфекция может быть усугублена иммунодепрессантами, которые требуются после трансплантации. [4]
Однако с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) прогноз для людей с ВИЧ значительно улучшился. ВИЧ, контролируемый с помощью ВААРТ, больше не является противопоказанием к трансплантации печени. [5] Неконтролируемое заболевание ВИЧ (СПИД) остается абсолютным противопоказанием. [5]
Медицинские критерии для трансплантации часто требуют «отсутствия злоупотребления психоактивными веществами». Изменение статуса каннабиса привело к тому, что многие пациенты, которые никогда не злоупотребляли никакими веществами, а просто употребляли их, либо были отвергнуты для трансплантации, либо были вынуждены прекратить прием полезного лекарства, рекомендованного их врачами, либо и то, и другое. [ необходима цитата ]
Например, в 2011 году медицинский центр Cedars-Sinai отказал в пересадке печени пациенту, принимающему лечебную марихуану, Норману Смиту. Они исключили г-на Смита из списка ожидания трансплантации за «несоблюдение нашего договора о злоупотреблении психоактивными веществами» [39] , несмотря на то, что его собственный онколог в Cedars-Sinai рекомендовал ему использовать каннабис для лечения боли и химиотерапии. [40] Доктор Стивен Д. Колкухун, директор Программы трансплантации печени, сказал, что больница «должна серьезно рассматривать вопросы злоупотребления психоактивными веществами», но центр трансплантации не рассматривал всерьез, «употреблял» ли г-н Смит каннабис или «злоупотреблял» им. [41] В 2012 году Cedars-Sinai отказал в пересадке печени второму пациенту, Тони Трухильо, после того, как ее врачи в Cedars-Sinai узнали и одобрили ее законное использование медицинской марихуаны. В обоих случаях пациенты согласились с требованием больницы и прекратили употреблять каннабис, несмотря на его терапевтические преимущества для них, но оба были отправлены обратно в конец списка на трансплантацию. [42] [43] Смерть Смита вдохновила организацию «Американцы за безопасный доступ» на лоббирование Закона Калифорнии о трансплантации органов с использованием медицинской марихуаны (AB 258), который был принят в июле 2015 года для защиты будущих пациентов от смерти от рук медицинских учреждений, предвзято настроенных против легального использования медицинской марихуаны. [44]
