Саморасширяющийся металлический стент (или SEMS ) представляет собой металлическую трубку или стент , который удерживает структуру желудочно-кишечного тракта открытой , обеспечивая прохождение пищи, химуса , стула или других выделений, связанных с пищеварением . Хирурги вводят СЭМС с помощью эндоскопии , вставляя оптоволоконную камеру — либо через рот , либо через толстую кишку — чтобы достичь области сужения. По этой причине его называют эндопротезом . SEMS также можно вводить с помощью рентгеноскопии , когда хирург использует рентгеновское изображение для руководства по установке, или в качестве дополнения к эндоскопии.
Подавляющее большинство СЭМС используются для облегчения симптомов, вызванных раком желудочно-кишечного тракта, который закупоривает внутренние трубчатые (или просветные) структуры кишечника, а именно пищевод , двенадцатиперстную кишку , общий желчный проток и толстую кишку. SEMS предназначены для постоянного использования и поэтому часто используются, когда рак находится на поздней стадии и не может быть удален хирургическим путем.
Саморасширяющиеся металлические стенты имеют цилиндрическую форму и имеют различные диаметры и длины в зависимости от рассматриваемого применения. [1] Обычно они состоят из заштрихованных, плетеных или соединяющихся между собой рядов металла, которые собраны в трубчатую конструкцию. СЭМС в нерасширенном виде достаточно малы, чтобы пройти через канал эндоскопа , предназначенного для доставки устройств для терапевтической эндоскопии. Они расширяются за счет устройства развертывания, расположенного на конце СЭМС, и удерживаются на месте относительно стенки просветной поверхности за счет трения. [2]
SEMS может быть покрыт химикатами, предназначенными для предотвращения врастания опухоли; их называют «покрытыми» стентами. В качестве покрытий для СЭМС обычно используются нитинол [3] ( никель - титановый сплав с памятью формы ), полиуретан [ 4] и полиэтилен [5] . Преимущество покрытых стентов состоит в том, что они предотвращают прорастание опухолей в стент, хотя они подвергаются риску повышенной миграции после развертывания. [6]
Для аналогичных целей также был разработан пластиковый саморасширяющийся стент (Polyflex, Boston Scientific ). Он дает дополнительное преимущество, поскольку его можно снимать, и его установка может быть менее травматичной, чем у металлических стентов. Стент Polyflex показал свою эффективность в паллиативном лечении злокачественных новообразований пищевода. [7]
Основное применение СЭМС – паллиативное лечение опухолей, обтурирующих желудочно-кишечный тракт. Когда они расширяются внутри просвета, они способны удерживать структуру открытой и обеспечивать прохождение материалов, таких как пища, стул или другие выделения. Обычным применением является рак пищевода , поджелудочной железы , желчных протоков и толстой кишки , не поддающийся хирургическому лечению. СЭМС используются для лечения дополнительных осложнений рака, таких как трахеопищеводные свищи при раке пищевода [8] и обструкция выходного отдела желудка при раке желудка , двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы. [9]
СЭМС и саморасширяющиеся пластиковые стенты также используются при доброкачественных заболеваниях, вызывающих сужение или несостоятельность пищевода или толстой кишки. К ним относятся пептические стриктуры , вызванные пищеводным рефлюксом [10] и перфорациями пищевода. [11] SEMS также можно устанавливать тандемно для лечения врастающих или разрастающихся опухолей, а также переломов или миграции других SEMS. В последнем случае второй SEMS обычно размещается в просвете первого. [12]
СЭМС также иногда используется в сосудистой системе , обычно в аорте и периферической сосудистой системе . В прошлом их использовали для трансплантации подкожной вены и чрескожных коронарных вмешательств на собственной коронарной артерии . [ нужна цитата ]
Саморасширяющиеся металлические стенты обычно вставляются во время эндоскопии , обычно с помощью рентгеноскопии или рентгеновских изображений, сделанных для руководства по размещению. До разработки СЭМС, достаточно маленького размера, чтобы проходить через канал эндоскопии, СЭМС применялись только с использованием рентгеноскопии. [13]
СЭМС пищевода устанавливают после проведения гастроскопии для определения области сужения. Возможно, придется расширить эту область, чтобы обеспечить проход гастроскопа. [14] Опухоль обычно лучше видна при прямом эндоскопическом исследовании, чем на рентгеноскопическом изображении. В результате на поверхность пациента обычно наносят рентгеноконтрастные маркеры, чтобы отметить область сужения при рентгеноскопии. СЭМС вводится через канал эндоскопа в пищевод по проводнику, маркируется при рентгеноскопии и механически развертывается (с помощью устройства, находящегося снаружи эндоскопа) так, что он расширяется в правильном положении. Гипак или другой водорастворимый краситель можно ввести в проход, чтобы обеспечить проходимость стента при рентгеноскопии. [15] СЭМС кишечного и толстого кишечника вводятся аналогичным образом, но в двенадцатиперстную и толстую кишку соответственно. [16]
Билиарная СЭМС используется для паллиативного лечения опухолей поджелудочной железы или желчных протоков, обтурирующих общий желчный проток . Их вводят во время ЭРХПГ — процедуры, которая использует эндоскопию и рентгеноскопию для доступа к общему желчному протоку. Желчный проток канюлируют с помощью проводника и обычно перерезают сфинктер Одди , расположенный у его основания. В желчном протоке удерживается проволока, и СЭМС размещается над ней аналогично стентам пищевода . Местоположение СЭМС подтверждается рентгеноскопией. [17]
Осложнения СЭМС связаны с рядом факторов. Во-первых, эндоскопическая процедура, используемая для установки СЭМС, включает использование седативных препаратов, что может привести к передозировке, аспирации или реакции на лекарства . СЭМС также расширяется и может привести к перфорации кишки или сдавлению структур, прилегающих к кишке. [18]
Долгосрочные осложнения СЭМС могут быть связаны с основной опухолью, подлежащей лечению: опухоль может прорастать в стенку стента (врастание опухоли) или за пределы стента (чрезмерный рост опухоли), что приводит к обструкции. Эти осложнения могут быть ограничены использованием стентов с покрытием. [6] [19] Прорастание или чрезмерный рост опухоли можно дополнительно купировать путем размещения второго стента через просвет первого, [6] посредством электрокоагуляции или аргоноплазменной коагуляции опухолевой ткани в стенте, [6] или путем применение фотодинамической терапии . [20]
Со временем SEMS может также переместиться в другое положение, которое не поможет в лечении обструкционной области. [6] Это можно лечить установкой второго SEMS или эндоскопическими попытками изменить положение или удалить первый. [21] В редких случаях СЭМС может сломаться [12] или инвагинироваться после эндоскопического вмешательства. [22]