stringtranslate.com

Положительное давление в дыхательных путях

Положительное давление в дыхательных путях ( PAP ) — это режим респираторной вентиляции, используемый при лечении апноэ во сне . PAP-вентиляция также обычно используется для тех, кто находится в критическом состоянии в больнице с дыхательной недостаточностью , у новорожденных ( новорожденных ), а также для профилактики и лечения ателектаза у пациентов с трудностями при глубоком вдохе. У этих пациентов PAP-вентиляция может предотвратить необходимость интубации трахеи или позволить более раннюю экстубацию. Иногда пациенты с нервно-мышечными заболеваниями также используют этот вид вентиляции. CPAP — это аббревиатура от « постоянного положительного давления в дыхательных путях », которая была разработана доктором Джорджем Грегори и его коллегами в отделении интенсивной терапии новорожденных Калифорнийского университета в Сан-Франциско. [1] Вариант системы PAP был разработан профессором Колином Салливаном в Королевской больнице принца Альфреда в Сиднее, Австралия, в 1981 году. [2]

Главное различие между аппаратами BPAP и CPAP заключается в том, что аппараты BPAP имеют две настройки давления: предписанное давление для вдоха (ipap) и пониженное давление для выдоха (epap). Двойные настройки позволяют пациенту вдыхать и выдыхать больше воздуха из легких.

Медицинское применение

Типичный аппарат CPAP содержит воздушный насос в корпусе, облицованном звукопоглощающим материалом для более тихой работы. Шланг переносит сжатый воздух в лицевую маску или носовую подушечку.
Sullivan V Plus — типичный СИПАП-аппарат середины 1990-х годов (маска более современная).
Типичная полнолицевая маска для СИПАП-терапии.
Терапия CPAP прерывает цикл обструктивного апноэ сна

Основными показаниями для положительного давления в дыхательных путях являются застойная сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких . Имеются некоторые доказательства пользы для людей с гипоксией и внебольничной пневмонией . [3]

Вентиляция PAP часто используется для пациентов с острой дыхательной недостаточностью типа 1 или 2. Обычно вентиляция PAP будет зарезервирована для подгруппы пациентов, для которых кислород, подаваемый через лицевую маску, считается недостаточным или вредным для здоровья (см. Удержание CO 2 ). Обычно пациенты, находящиеся на вентиляции PAP, будут тщательно контролироваться в отделении интенсивной терапии , отделении высокой зависимости , отделении коронарной терапии или специализированном респираторном отделении.

Наиболее распространенными состояниями, при которых в больнице используется вентиляция PAP, являются застойная сердечная недостаточность и острое обострение обструктивного заболевания дыхательных путей , в частности обострения ХОБЛ и астмы . Она не используется в случаях, когда дыхательные пути могут быть нарушены или сознание нарушено. CPAP также используется для оказания помощи недоношенным детям с дыханием в условиях отделения интенсивной терапии новорожденных.

Маска, необходимая для подачи CPAP, должна иметь эффективное уплотнение и очень надежно удерживаться. Маска «носовая подушка» сохраняет свое уплотнение, будучи слегка вставленной в ноздри и удерживаемой на месте различными ремнями вокруг головы. Некоторые полнолицевые маски «плавают» на лице, как судно на воздушной подушке, с тонкими, мягкими, гибкими «занавесками», обеспечивающими меньшее истирание кожи и возможность кашля и зевания. Некоторые люди могут посчитать ношение маски CPAP неудобным или стесняющим: носители очков и бородатые мужчины могут предпочесть маску типа носовой подушки. Выдох против положительного сопротивления давлению (выдох положительного компонента давления в дыхательных путях, или EPAP) также может быть неприятным для некоторых пациентов. Эти факторы приводят к невозможности продолжить лечение из-за непереносимости пациентом примерно в 20% случаев, когда оно инициируется. [4] Некоторые аппараты имеют технологии сброса давления, которые делают терапию сна более комфортной, снижая давление в начале выдоха и возвращаясь к терапевтическому давлению непосредственно перед вдохом. Уровень сброса давления варьируется в зависимости от выдыхаемого пациентом потока, что делает выдох против давления менее трудным. [5] Те, у кого есть тревожное расстройство или клаустрофобия [6], с меньшей вероятностью перенесут лечение PAP. Иногда будут назначены лекарства, чтобы помочь с беспокойством, вызванным вентиляцией PAP.

В отличие от PAP, используемого дома для наложения шины на язык и глотку , PAP используется в больнице для улучшения способности легких обмениваться кислородом и углекислым газом , а также для уменьшения работы дыхания (энергии, затрачиваемой на перемещение воздуха в альвеолы ​​и из них). Это происходит потому, что:

Недостатки

Основная проблема с CPAP — несоблюдение рекомендаций . Исследования показали, что некоторые пользователи либо отказываются от использования CPAP, либо используют CPAP только часть ночей. [7] [8]

Потенциальные кандидаты на PAP часто неохотно используют эту терапию, так как маска для носа и шланг к аппарату выглядят неудобными и неуклюжими. Для некоторых пациентов может потребоваться сильный поток воздуха. У некоторых пациентов может развиться заложенность носа, в то время как у других может возникнуть ринит или насморк. [9] Некоторые пациенты приспосабливаются к лечению в течение нескольких недель, другие борются с ним в течение более длительного времени, а некоторые полностью прекращают лечение. Однако исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия в начале терапии значительно повышает приверженность — до 148%. [10] В то время как распространенные побочные эффекты PAP — это просто неприятности, серьезные побочные эффекты, такие как инфекция евстахиевой трубы или повышение давления за улиткой, встречаются очень редко. Кроме того, исследования показали, что побочные эффекты PAP редко являются причиной того, что пациенты прекращают использовать PAP. [11] Имеются сообщения о головокружении, инфекциях придаточных пазух носа, бронхите, сухости глаз, сухом раздражении слизистой оболочки, боли в ушах и заложенности носа, вызванных использованием CPAP. [12]

Производители PAP часто предлагают разные модели в разных ценовых диапазонах, а маски PAP имеют много разных размеров и форм, поэтому некоторым пользователям приходится примерять несколько масок, прежде чем найти подходящую. Эти разные машины могут быть неудобны для всех пользователей, поэтому правильный выбор моделей PAP может быть очень важен для повышения приверженности терапии.

Бороды, усы или неровности лица могут помешать герметичному прилеганию. В месте контакта маски кожа должна быть очищена от грязи и излишков химикатов, таких как кожные масла. В некоторых случаях может потребоваться бритье перед надеванием маски. Однако неровности лица такого рода часто не мешают работе устройства или его положительному воздействию воздушного потока на пациентов с апноэ во сне. Для многих людей единственной проблемой из-за неполного прилегания является более высокий уровень шума вблизи лица от выходящего воздуха.

Маска CPAP может действовать как ортодонтический головной убор и перемещать зубы и верхнюю и/или нижнюю челюсть назад. Этот эффект может усиливаться со временем и может вызывать или не вызывать расстройства височно-нижнечелюстного сустава у некоторых пациентов. Эти изменения лица были названы «синдромом разбитого лица». [13]

Механизм действия

Устройства постоянного давления

CPAP с фиксированным давлением

Аппарат постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) изначально использовался в основном пациентами для лечения апноэ сна дома, но теперь широко используется в отделениях интенсивной терапии в качестве формы вентиляции. Обструктивное апноэ сна происходит, когда верхние дыхательные пути сужаются, поскольку мышцы естественным образом расслабляются во время сна. Это снижает содержание кислорода в крови и вызывает пробуждение от сна. Аппарат CPAP останавливает это явление, подавая поток сжатого воздуха через шланг в носовую подушку, носовую маску, полнолицевую маску или гибридную маску, шинируя дыхательные пути (поддерживая их открытыми под давлением воздуха), так что становится возможным беспрепятственное дыхание, тем самым уменьшая и/или предотвращая апноэ и гипопноэ . [14] [15] Однако важно понимать, что именно давление воздуха, а не движение воздуха, предотвращает апноэ. Когда аппарат включен, но до того, как маска будет надета на голову, через маску проходит поток воздуха. После того, как маска надета на голову, она герметично прилегает к лицу, и воздух перестает поступать. В этот момент только давление воздуха обеспечивает желаемый результат. Это имеет дополнительное преимущество в виде уменьшения или устранения чрезвычайно громкого храпа , который иногда сопровождает апноэ во сне. [16]

Аппарат CPAP подает воздух под заданным давлением (также называемым титрованным давлением). Необходимое давление обычно определяется врачом-сомнологом после обзора исследования, контролируемого специалистом по сну во время ночного исследования ( полисомнография ) в лаборатории сна. Титрованное давление — это давление воздуха, при котором предотвращается большинство (если не все) апноэ и гипопноэ, и оно обычно измеряется в сантиметрах водяного столба (см H 2 O ). Давление, необходимое большинству пациентов с апноэ во сне, составляет от 6 до 14 см H 2 O. Типичный аппарат CPAP может обеспечивать давление от 4 до 20 см H 2 O. Более специализированные устройства могут обеспечивать давление до 25 или 30 см H 2 O.

Лечение CPAP может быть очень эффективным при лечении обструктивного апноэ сна. Для некоторых пациентов улучшение качества сна и качества жизни благодаря лечению CPAP будет заметно уже после одной ночи использования. Часто партнер пациента по сну также получает выгоду от заметно улучшенного качества сна из-за уменьшения громкого храпа пациента.

Учитывая, что апноэ сна является хронической проблемой со здоровьем, которая обычно не проходит, для поддержания терапии CPAP обычно требуется постоянный уход. Согласно исследованию когнитивно-поведенческой терапии (упомянутому выше), постоянный уход за больными — лучший способ помочь пациентам продолжить терапию, информируя их о рисках для здоровья, связанных с апноэ сна, и обеспечивая мотивацию и поддержку.

Автоматическое положительное давление в дыхательных путях

Автоматическое устройство создания положительного давления в дыхательных путях (APAP, AutoPAP, AutoCPAP) автоматически титрует или настраивает величину давления, подаваемого пациенту, до минимально необходимого для поддержания проходимости дыхательных путей на основе каждого вдоха, измеряя сопротивление дыханию пациента на основе уровней закупорки дыхательных путей, таких как храп и апноэ [17] , тем самым предоставляя пациенту точное давление, необходимое в данный момент, и избегая компромисса с фиксированным давлением.

Двухуровневые устройства давления

Медицинский работник демонстрирует использование устройства BiPAP

VPAP или BPAP (переменное/двухуровневое положительное давление в дыхательных путях) обеспечивает два уровня давления: положительное давление в дыхательных путях на вдохе (IPAP) и более низкое положительное давление в дыхательных путях на выдохе (EPAP) для более легкого выдоха. (Некоторые люди используют термин BPAP для параллели с терминами APAP и CPAP.) Часто BPAP неправильно называют BiPAP . Однако BiPAP — это зарегистрированное название аппарата BPAP, производимого Respironics Corporation; это всего лишь один из многих аппаратов ИВЛ, которые могут обеспечивать BPAP. [18]

Устройства для создания положительного давления в дыхательных путях на выдохе

Положительное давление в дыхательных путях при выдохе через нос (Nasal EPAP) — это метод лечения обструктивного апноэ сна (OSA) и храпа. [19] [20]

Современные устройства EPAP имеют два небольших клапана, которые позволяют воздуху втягиваться через каждую ноздрю, но не выдыхаться; клапаны удерживаются на месте с помощью клейких язычков на внешней стороне носа. [19] Механизм, с помощью которого может работать EPAP, не ясен; возможно, сопротивление выдоху через нос приводит к накоплению CO2 , что, в свою очередь, увеличивает дыхательный импульс , или что сопротивление выдоху создает давление, которое заставляет верхние дыхательные пути открываться шире. [19]

Компоненты

Дополнительные функции

Такие особенности обычно повышают вероятность переносимости и соблюдения ПАП. [10]

Уход и обслуживание

Как и для любого прочного медицинского оборудования, правильное обслуживание имеет важное значение для правильного функционирования, длительного срока службы устройства и комфорта пациента. Уход и обслуживание, необходимые для PAP-аппаратов, различаются в зависимости от типа и условий использования и, как правило, изложены в подробном руководстве по эксплуатации, соответствующем марке и модели.

Большинство производителей рекомендуют конечному пользователю проводить ежедневное и еженедельное обслуживание. Устройства необходимо регулярно проверять на предмет износа и содержать в чистоте. Плохо подключенные, изношенные или потертые электрические соединения могут представлять опасность поражения электрическим током или возгорания; изношенные шланги и маски могут снизить эффективность устройства. В большинстве устройств используется тот или иной тип фильтрации, и фильтры необходимо регулярно очищать или заменять. Иногда для клиентов, страдающих астмой или другими аллергиями, можно приобрести или модифицировать фильтры HEPA. Шланги и маски накапливают отшелушенную кожу, твердые частицы и даже могут образовывать плесень. Увлажнительные устройства необходимо очищать от плесени и водорослей. Поскольку устройства потребляют значительную электроэнергию, корпуса следует очищать без погружения.

Для увлажнителей очистка контейнера для воды обязательна по нескольким причинам. Во-первых, контейнер может накапливать минералы из местного водоснабжения, которые в конечном итоге могут стать частью вдыхаемого воздуха. Во-вторых, контейнер может со временем показывать признаки «шлама», поступающего из пыли и других частиц, которые проникают через воздушный фильтр, который также необходимо менять по мере накопления грязи. Чтобы помочь очистить устройство, некоторые пациенты использовали очень небольшое количество перекиси водорода, смешанной с водой в контейнере. [ требуется цитата ] Затем они оставляли его на несколько минут, прежде чем сливать и ополаскивать. Если используется эта процедура, крайне важно промыть устройство мылом и водой перед повторной установкой на машину и дыханием. Антибактериальное мыло не рекомендуется продавцами. [ требуется цитата ] Чтобы снизить риск заражения, дистиллированная вода является хорошей альтернативой водопроводной воде. Если вы путешествуете в районах, где содержание минералов или чистота воды неизвестны или подозреваются, альтернативой является использование воды из «очистителя», такого как Brita. [ необходима цитата ] В холодном климате для увлажнения воздуха могут потребоваться изолированные и/или подогреваемые воздушные шланги. Их можно купить готовыми или сделать из общедоступных материалов.

Автоматизированные очистители с активированным кислородом (озоном) становятся все более популярными в качестве предпочтительного метода обслуживания. Однако биологические эффекты использования озона в качестве метода очистки PAP не были научно доказаны, чтобы обеспечить пользу для пользователей PAP.

Портативность

Поскольку постоянное соблюдение является важным фактором успеха лечения, важно, чтобы у пациентов, которые путешествуют, был доступ к портативному оборудованию. Постепенно устройства PAP становятся легче и компактнее, и часто поставляются с футлярами для переноски. Двойные источники питания позволяют использовать многие устройства в международном масштабе — для этих устройств требуется только дорожный адаптер для другой розетки.

Дальние поездки или кемпинг требуют особых условий. Большинство инспекторов безопасности аэропортов видели портативные машины, поэтому досмотр редко представляет собой особую проблему. Все больше машин могут работать от источника питания частотой 400 Гц , используемого на большинстве коммерческих самолетов, и включают ручную или автоматическую регулировку высоты. Машины могут легко поместиться на поддоне вентилятора на дне или сзади электрической инвалидной коляски с внешним аккумулятором. Некоторые машины допускают питание от инвертора или автомобильного аккумулятора.

Ограниченное исследование в Амстердаме в январе 2016 года с использованием пациента, находящегося в состоянии индуцированного сна, и бодрствующего во время СРАР-терапии, растягивало большую грудную мышцу, чтобы вернуть плечи и расширить грудную клетку, и отметило увеличение уровня кислорода в крови более чем на 6% во время мануальной терапии и на 5% после нее. Вывод Палмера состоял в том, что ручное растяжение большой грудной мышцы в сочетании с моментом максимального накачивания СРАР-терапии позволило добиться постоянного повышения уровня кислорода в крови и повторного накачивания спавшихся альвеол. Необходимы дальнейшие исследования.

Некоторые пациенты, проходящие PAP-терапию, также используют дополнительный кислород . При предоставлении в виде баллонного газа это может представлять повышенный риск возгорания и подлежит ограничениям. (Коммерческие авиалинии обычно запрещают пассажирам приносить собственный кислород.) По состоянию на ноябрь 2006 года большинство авиакомпаний разрешают использование кислородных концентраторов .

Доступность

Во многих странах PAP-аппараты доступны только по рецепту. Перед началом лечения обычно необходимо пройти исследование сна в аккредитованной лаборатории сна. Это связано с тем, что настройки давления на PAP-аппарате должны быть адаптированы к потребностям пациента в лечении. Врач-специалист по медицине сна, который также может иметь подготовку в области респираторной медицины , психиатрии, неврологии, педиатрии, семейной практики или отоларингологии (ухо, нос и горло), интерпретирует результаты первоначального исследования сна и рекомендует провести тест давления. Это может быть сделано за одну ночь (раздельное исследование с диагностическим тестированием, проводимым в первую часть ночи, и тестированием CPAP, проводимым во вторую часть ночи) или с последующим вторым исследованием сна, в ходе которого титрование CPAP может проводиться в течение всей ночи. При титровании CPAP (разделенная ночь или вся ночь) пациент надевает маску CPAP, и давление регулируется вверх и вниз от предписанного значения, чтобы найти оптимальную настройку. Исследования показали, что протокол разделенной ночи является эффективным протоколом для диагностики СОАС и титрования СРАР. Уровень соблюдения СРАР не показал никакой разницы между протоколами разделенной ночи и двух ночей. [21]

Ссылки

  1. ^ Gregory GA; Kitterman JA; Phibbs RH; Tooley WH; Hamilton WK (1971). «Лечение идиопатического респираторного дистресс-синдрома с помощью постоянного положительного давления в дыхательных путях». The New England Journal of Medicine . 284 (24): 1333–40. doi :10.1056/NEJM197106172842401. PMID  4930602.
  2. ^ "Sleepfoundation.com" . Получено 1 сентября 2010 г.
  3. ^ Cosentini R, Brambilla AM, Aliberti S, et al. (Июль 2010). «Постоянное положительное давление в дыхательных путях с помощью шлема против кислородной терапии для улучшения оксигенации при внебольничной пневмонии: рандомизированное контролируемое исследование». Chest . 138 (1): 114–20. doi :10.1378/chest.09-2290. PMID  20154071.
    Luo Y, Luo Y, Li Y, Zhou L, Zhu Z, Chen Y, Huang Y, Chen X (июль 2016 г.). «Сравнение CPAP-терапии с использованием шлема и кислородной терапии при гипоксической острой дыхательной недостаточности: метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний». Yonsei Med J . 57 (4): 936–941. doi :10.3349/ymj.2016.57.4.936. PMC  4951471 . PMID  27189288.
  4. ^ Данн, Роберт (2010). Руководство по неотложной медицинской помощи . Venom. стр. 52. ISBN 978-0-9578121-6-1.
  5. ^ "Технология сброса давления C-Flex". Архивировано из оригинала 2012-07-07 . Получено 2011-01-29 .
  6. ^ "Апноэ во сне". Медицинский центр Мэрилендского университета – Подробные отчеты по обучению пациентов . ADAM 2006-07-19. Архивировано из оригинала 2013-01-23 . Получено 2008-08-13 .
  7. ^ Руэда, А.Д.; Сантос-Силва, Р.; Тогейро, С.М.; Туфик, С.; Биттенкур, Л.РА. (2009). «Улучшение соблюдения СРАР-терапии с помощью базовой образовательной программы с поддержкой медсестры для пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна». Наука о сне . 2 (1): 8–13. ISSN  1984-0063.
  8. ^ Коллен Дж., Леттьери С., Келли В., Руп С. (2009). «Клинические и полисомнографические предикторы краткосрочного постоянного положительного давления в дыхательных путях». Chest . 135 (3): 704–9. doi :10.1378/chest.08-2182. PMID  19017888.
  9. ^ "Эффективность назальной вентиляции с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (nCPAP) при обструктивном апноэ сна у взрослых" (PDF) . Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии. 2000-02-20. Архивировано из оригинала (PDF) 21 июля 2008 г. . Получено 13 августа 2008 г. {{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
  10. ^ ab Richards D, Bartlett DJ, Wong K, Malouff J, Grunstein RR (май 2007 г.). «Повышение приверженности к CPAP с помощью группового когнитивно-поведенческого лечебного вмешательства: рандомизированное исследование». Sleep . 30 (5): 635–40. doi : 10.1093/sleep/30.5.635 . PMID  17552379.
  11. ^ Этвуд, Чарльз У. (28 июля 2022 г.). «Сон и соблюдение режима CPAP». Спросите эксперта . Национальный фонд сна .
  12. ^ Ayow TM, Paquet F, Dallaire J, Purden M, Champagne KA (2009). «Факторы, влияющие на использование и неиспользование терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях: сравнительное исследование случая». Rehabil Nurs . 34 (6): 230–6. doi :10.1002/j.2048-7940.2009.tb00255.x. PMID  19927850. S2CID  27530135.
  13. ^ Tsuda H, Almeida FR, Tsuda T, Moritsuchi Y, Lowe AA (октябрь 2010 г.). «Изменения в черепе и лице после 2 лет использования постоянного положительного давления в носовых дыхательных путях у пациентов с обструктивным апноэ сна». Chest . 138 (4): 870–4. doi :10.1378/chest.10-0678. PMID  20616213.
  14. ^ "Терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) при обструктивном апноэ сна". WebMD . Получено 26 мая 2015 г.
  15. ^ "Различные типы устройств положительного давления в дыхательных путях". SnoringHQ. 2015-02-08 . Получено 26 мая 2015 г.
  16. ^ «Лучший аппарат СИПАП».Суббота, 10 апреля 2021 г.
  17. ^ RPSGT, Кевин Асп, CRT. «Что такое терапия APAP? Подробный анализ». www.aastweb.org . Получено 11.05.2021 .{{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  18. ^ C. Hormann; M. Baum; C. Putensen; NJ Mutz; H. Benzer (январь 1994). «Двухфазное положительное давление в дыхательных путях (BIPAP) — новый режим респираторной поддержки». Европейский журнал анестезиологии . 11 (1): 37–42. PMID  8143712.
  19. ^ abc Wu, H; Yuan, X; Zhan, X; Li, L; Wei, Y (сентябрь 2015 г.). «Обзор терапии с помощью назального устройства EPAP при синдроме обструктивного апноэ сна». Sleep & Breathing = Schlaf & Atmung . 19 (3): 769–74. doi :10.1007/s11325-014-1057-y. PMID  25245174. S2CID  23455608.
  20. ^ Риаз, М. и др. (2015). «Устройства для создания положительного давления в носовых дыхательных путях при выдохе (Provent) при OSA: систематический обзор и метаанализ». Расстройства сна . 2015 : 734798. doi : 10.1155/2015/734798 . PMC 4699057. PMID  26798519 . 
  21. ^ BaHammam AS, ALAnbay E, Alrajhi N, Olaish AH (2015). «Успех полисомнографии с разделением на ночь и ее влияние на поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях». Ann Thorac Med . 10 (4): 274–8. doi : 10.4103/1817-1737.160359 . PMC 4652294. PMID  26664566 . →
  22. ^ "ADP: Continuous/Autotitrating Positive Pressure Systems". Министерство здравоохранения и долгосрочного ухода Онтарио. Архивировано из оригинала 2008-10-08 . Получено 2008-08-12 .