stringtranslate.com

Перелом орбитальной кости

Перелом глазницы при взрыве — это травматическая деформация дна глазницы или медиальной стенки, которая обычно возникает в результате воздействия тупого предмета, большего, чем глазничное отверстие или глазница. [1] Чаще всего это приводит к грыже орбитального содержимого через переломы глазницы. [1] Близость верхнечелюстной и решетчатой ​​пазухи увеличивает восприимчивость дна и медиальной стенки к перелому глазницы при взрыве в этих анатомических местах. [2] Чаще всего нижняя стенка глазницы, или дно, скорее всего, разрушится, поскольку кости крыши и боковых стенок прочные. [2] Хотя кость, образующая медиальную стенку, самая тонкая, она поддерживается костью, разделяющей решетчатые воздушные ячейки. [2] Сравнительно тонкая кость дна глазницы и крыши верхнечелюстной пазухи не имеет поддержки, и поэтому в основном разрушается нижняя стенка. Таким образом, разрывные переломы медиальной стенки являются вторыми по распространенности, а разрывные переломы верхней стенки, или крыши и латеральной стенки, встречаются редко и редко соответственно. Они характеризуются двоением в глазах , запавшими глазными яблоками и потерей чувствительности щеки и верхних десен из-за повреждения подглазничного нерва . [3]

Две широкие категории переломов взрыва — переломы с открытой дверью и переломы с люком. Переломы с открытой дверью большие, смещенные и оскольчатые, а переломы с люком линейные, шарнирные и с минимальным смещением. [4] Шарнирный перелом орбитального взрыва — это перелом с краем сломанной кости, прикрепленным с обеих сторон. [5]

При чистых переломах орбитального взрыва сохраняется глазничный край (самый передний костный край глазницы), но при нечистых переломах также повреждается глазничный край. При варианте с люком наблюдается высокая частота ущемления экстраокулярных мышц, несмотря на минимальные признаки внешней травмы, явление, которое называется «белоглазым» переломом орбитального взрыва. [3] Переломы могут быть чисто дна, чисто медиальной стенки или комбинированные переломы дна и медиальной стенки. Они могут возникать при других травмах, таких как трансфациальные переломы Ле Фора или скуловерхнечелюстные комплексные переломы . Наиболее частыми причинами являются нападения и дорожно-транспортные происшествия. У детей подтип люка встречается чаще. [6] Более мелкие переломы связаны с более высоким риском ущемления нерва, и поэтому часто более мелкие переломы являются более серьезными травмами. Большие переломы дна глазницы имеют меньшую вероятность рестриктивного косоглазия из-за ущемления нерва, но большую вероятность энофтальма.

Существует много противоречий в лечении переломов орбиты. Противоречия касаются тем времени проведения операции, показаний к операции и используемого хирургического подхода. [4] Хирургическое вмешательство может потребоваться для предотвращения диплопии и энофтальма . Пациенты, не испытывающие энофтальма или диплопии и имеющие хорошую экстраокулярную подвижность, могут находиться под пристальным наблюдением офтальмолога без хирургического вмешательства. [7]

Признаки и симптомы

Некоторые клинически наблюдаемые признаки и симптомы включают: [8] [9]

Причины

Распространенными медицинскими причинами взрывного перелома могут быть: [10]

Механизм

Существуют две преобладающие теории о том, как происходят переломы глазницы. Первая теория — гидравлическая. Гидравлическая теория утверждает, что к глазному яблоку прикладывается сила, которая приводит к экваториальному расширению глазного яблока из-за увеличения гидростатического давления. [10] Давление в конечном итоге сбрасывается в более слабой точке глазницы (медиальной и нижней стенках). Теоретически этот механизм должен приводить к большему количеству переломов медиальной стенки, чем дна, поскольку медиальная стенка немного тоньше (0,25 мм против 0,50 мм). [12] Однако известно, что чистые взрывные переломы чаще всего затрагивают дно глазницы. Это может быть связано с сотовой структурой многочисленных костных перегородок решетчатых пазух , которые поддерживают бумажную пластинку, тем самым позволяя ей лучше выдерживать внезапное повышение внутриглазничного гидравлического давления, чем дно глазницы. [13]

Вторая преобладающая теория известна как теория выпучивания. Теория выпучивания утверждает, что сила передается непосредственно на лицевой скелет, а затем волновой эффект передается на глазницу и вызывает выпячивание в самых слабых точках, как описано выше. [10]

У детей гибкость активно развивающегося дна глазницы ломается в линейном порядке, который отскакивает назад. Это обычно называют переломом типа «люк» . [7] «Люк» может захватывать содержимое мягких тканей, вызывая тем самым постоянные структурные изменения, требующие хирургического вмешательства. [7]

FractLeftOrbitFloorMark
перелом орбитальной кости, демонстрирующий энофтальм

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Периорбитальные синяки и субконъюнктивальное кровоизлияние являются косвенными признаками возможного перелома. [ необходима цитата ]

Анатомия

Костная анатомия глазницы состоит из 7 костей: верхнечелюстной, скуловой, лобной, слезной, клиновидной, небной и решетчатой. [14] Дно глазницы является крышей верхнечелюстной пазухи. [15] Медиальная стенка глазницы является боковой стенкой решетчатой ​​пазухи. Медиальная стенка также известна как lamina papyrcea, что означает «бумажный слой». Это демонстрирует тонкость, которая связана с повышенным количеством переломов. [14] Клинически важные структуры, окружающие глазницу, включают зрительный нерв на вершине глазницы, а также верхнюю глазничную щель, которая содержит черепные нервы 3, 4 и 6, следовательно, контролирующие глазные мышцы движения глаза. [15] Ниже глазницы находится подглазничный нерв, который является чисто сенсорным. Через глазничную впадину проходят пять черепных нервов (зрительный, глазодвигательный, блоковый, тройничный и отводящий) и несколько сосудистых пучков. [14]

Визуализация

Тонкий срез (2–3 мм) КТ с аксиальной и коронарной проекцией является оптимальным методом исследования при переломах орбиты. [16] [17]

С другой стороны, простые рентгенограммы не имеют чувствительной фиксации взрывных переломов. [18] На рентгенограмме Water's view можно наблюдать полиповидную массу, свисающую с пола в верхнечелюстную пазуху, классически известную как знак слезы , так как она обычно имеет форму слезы. Эта полиповидная масса состоит из грыжевого содержимого орбиты, периорбитального жира и нижней прямой мышцы. Пораженная пазуха частично затемнена на рентгенограмме. Уровень воздуха и жидкости в верхнечелюстной пазухе иногда может быть виден из-за наличия крови. Прозрачность в орбитах (на рентгенограмме) обычно указывает на глазную эмфизему. [4]

Уход

Первоначальное управление

Все пациенты должны пройти повторный осмотр у офтальмолога в течение 1 недели после перелома. Для предотвращения глазничной эмфиземы пациентам рекомендуется избегать сморкания. [16] Обычно используются назальные сосудосуживающие средства. Также распространена практика профилактического назначения антибиотиков, когда перелом проникает в пазуху, хотя эта практика в основном анекдотична. [8] [19] Чаще всего используются амоксициллин-клавуланат и азитромицин. [8] Для уменьшения отека используются пероральные кортикостероиды. [20]

Операция

Хирургическое вмешательство показано, если на снимках виден энофтальм более 2 мм, двоение в глазах при прямом или нижнем взгляде , ущемление экстраокулярных мышц или перелом охватывает более 50% дна глазницы. [8] При отсутствии хирургического вмешательства большинство взрывных переломов заживают спонтанно без существенных последствий. [21]

Хирургическое восстановление «выброса» редко проводится немедленно; его можно безопасно отложить на срок до двух недель, если необходимо, чтобы отек спал. Операция по лечению перелома обычно оставляет мало или совсем не оставляет рубцов, а период восстановления обычно короткий. В идеале операция обеспечивает постоянное излечение, но иногда она обеспечивает лишь частичное облегчение от двоения в глазах или запавшего глаза. [22] Реконструкция обычно выполняется с помощью титановой сетки или пористого полиэтилена через трансконъюнктивальный или субцилиарный разрез. В последнее время были достигнуты успехи с помощью эндоскопических или минимально инвазивных подходов. [23]

Хирургические подходы

1. Транскутанная Транскутанная хирургия может быть выполнена из различных хирургических разрезов. [24] Первый известен как инфрацилиарный разрез. [25] Этот разрез имеет преимущество, так как шрам едва заметен, но недостатком является то, что после восстановления наблюдается более высокая частота эктропиона. [26] Следующий разрез может быть выполнен в складке нижнего века, также известной как субтарзальный. Это создает более заметный шрам, но имеет меньший риск эктропиона. [25] Последний вариант разреза - инфраорбитальный, который обеспечивает самый простой доступ к глазнице, но приводит к наиболее заметному шраму. [25]

2. Трансконъюнктивальный. Преимуществом этого подхода является прямой доступ к глазнице и отсутствие разреза кожи. [25] Недостатком этого подхода является предполагаемое уменьшение обзора глазницы, что можно компенсировать кантотомией для улучшения обзора глазницы. [26]

3. Эндоскопические подходы. Эндоскопически, трансназальный и трансантральный подходы использовались для репозиции и поддержки сломанных медиальной и нижней стенок, соответственно, энофтальм был улучшен у 89% эндоскопической группы и у 76% наружной группы (NS). [25] Эндоскопическая группа не имела существенных осложнений. [27] У наружной группы были эктропионы, значительные лицевые рубцы, выдавливание вставленного Medpor и интраорбитальная гематома. Недостатком является работа по направлению к глазному яблоку, а не по направлению к инструментам. [28]

Эпидемиология

Переломы орбиты, в целом, более распространены у мужчин, чем у женщин. В одном исследовании среди детей 81% случаев были мальчиками (средний возраст 12,5 лет). [29] В другом исследовании среди взрослых на долю мужчин приходилось 72% переломов орбиты (средний возраст 81 год). [30] В литературе также было показано, что переломы медиальной стенки орбиты чаще встречаются у афроамериканцев из-за повышенной плотности костных минералов по сравнению с другими этническими группами. Однако бумажная пластинка одинакова у всех этнических групп, поэтому она чаще ломается у афроамериканцев.

История

Переломы дна глазницы были исследованы и описаны Маккензи в Париже в 1844 году [17], а термин «взрывной перелом» был придуман в 1957 году Смитом и Реганом [31] , которые исследовали травмы глазницы и вызванное ими ущемление нижней прямой мышцы , помещая метательный мяч на трупные глазницы и ударяя по нему молотком. В 1970-х годах пластический хирург по имени Путтерман описал первые рекомендации по хирургическому вмешательству. В 1970-х годах Путтерман выступал за восстановление практически без переломов дна глазницы и вместо этого пропагандировал бдительное ожидание в течение шести недель. В то же время пластические хирурги выпустили литературу, рекомендующую восстановление каждого перелома дна глазницы. Теперь наблюдается смягчение с обеих сторон и согласие посередине.

Ссылки

  1. ^ ab Lerman S (февраль 1970). «Взрывной перелом орбиты. Диагностика и лечение». Британский журнал офтальмологии . 54 (2): 90–98. doi : 10.1136/bjo.54.2.90. PMC  1207641. PMID  5441785.
  2. ^ abc Song WK, Lew H, Yoon JS, Oh MJ, Lee SY (февраль 2009 г.). «Роль морфологических свойств медиальной стенки глазницы при переломах орбиты». Investigative Ophthalmology & Visual Science . 50 (2): 495–499. doi : 10.1167/iovs.08-2204 . PMID  18824729.
  3. ^ ab Каранчи Ф, Чикала Д, Каппабьянка С, Бриганти Ф, Брунезе Л, Фонио П (октябрь 2012 г.). «Орбитальные переломы: роль визуализации». Семинары по УЗИ, КТ и МРТ . 33 (5): 385–391. doi :10.1053/j.sult.2012.06.007. ПМИД  22964404.
  4. ^ abc Valencia MR, Miyazaki H, Ito M, Nishimura K, Kakizaki H, Takahashi Y (апрель 2021 г.). «Радиологические данные о разрывных переломах орбиты: обзор». Orbit . 40 (2): 98–109. doi :10.1080/01676830.2020.1744670. PMID  32212885. S2CID  214681849.
  5. ^ Young SM, Kim YD, Kim SW, Jo HB, Lang SS, Cho K, Woo KI (июнь 2018 г.). «Консервативно леченные переломы орбитального взрыва: спонтанное рентгенологическое улучшение». Офтальмология . 125 (6): 938–944. doi : 10.1016/j.ophtha.2017.12.015 . PMID  29398084. S2CID  4700726.
  6. ^ Эллис Э. (ноябрь 2012 г.). «Орбитальная травма». Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America . 24 (4): 629–648. doi :10.1016/j.coms.2012.07.006. PMID  22981078.
  7. ^ abc Flint PW, Cummings CW (2010-01-01). Отоларингология, хирургия головы и шеи . Мосби. ISBN 9780323052832. OCLC  664324957.
  8. ^ abcd Jatla KK, Enzenauer RW (2004). «Орбитальные переломы: обзор современной литературы». Current Surgery . 61 (1): 25–29. doi :10.1016/j.cursur.2003.08.003. PMID  14972167.
  9. ^ Фридман Н. Дж., Пинеда II Р. (2014). Иллюстрированное руководство по офтальмологии Массачусетской глазной и ушной больницы . Сондерс. ISBN 9781455776443. OCLC  944088986.
  10. ^ abc Adeyemo WL, Aribaba OT, Ladehinde AL, Ogunlewe MO (декабрь 2008 г.). «Механизмы перелома орбитального взрыва: критический обзор литературы». Нигерийский последипломный медицинский журнал . 15 (4): 251–254. doi : 10.4103/1117-1936.181065 . PMID  19169343.
  11. ^ Nickson C (26 июля 2014 г.) [8 августа 2010 г.]. «Blown Out, он же Ophthalmology Befuddler 014». Жизнь на скоростной полосе . Получено 29 декабря 2016 г.
  12. ^ Фан, Лора Т., В. Джордан Пилюк и Тимоти Дж. МакКалли. «Переломы глазничного люка». Саудовский журнал офтальмологии (2012).
  13. ^ O-Lee, TJ и Peter J. Koltai. «Переломы лица у детей». Детская отоларингология для клиницистов (2009): 91-95.
  14. ^ abc Turvey TA, Golden BA (ноябрь 2012 г.). «Орбитальная анатомия для хирурга». Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America . The Orbit. 24 (4): 525–536. doi :10.1016/j.coms.2012.08.003. PMC 3566239. PMID  23107426 . 
  15. ^ ab Felding UN (март 2018 г.). «Взрывные переломы — клиника, визуализация и прикладная анатомия орбиты». Датский медицинский журнал . 65 (3): B5459. PMID  29510812.
  16. ^ ab Joseph JM, Glavas IP (январь 2011 г.). «Орбитальные переломы: обзор». Клиническая офтальмология . 5 : 95–100. doi : 10.2147/opth.s14972 . PMC 3037036. PMID  21339801 . 
  17. ^ ab Ng P, Chu C, Young N, Soo M (август 1996 г.). «Визуализация переломов дна орбиты». Australasian Radiology . 40 (3): 264–268. doi :10.1111/j.1440-1673.1996.tb00400.x. PMID  8826732.
  18. ^ Brady SM, McMann MA, Mazzoli RA, Bushley DM, Ainbinder DJ, Carroll RB (март 2001 г.). «Диагностика и лечение переломов орбитального взрыва: обновление 2001 г.». Американский журнал неотложной медицины . 19 (2): 147–154. doi :10.1053/ajem.2001.21315. PMID  11239261.
  19. ^ Мартин Б., Гош А. (январь 2003 г.). «Антибиотики при переломах нижней стенки глазницы». Журнал неотложной медицины . 20 (1): 66. doi : 10.1136 /emj.20.1.66-a. PMC 1726033. PMID  12533379. 
  20. ^ Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH (октябрь 2000 г.). «Изолированные переломы орбитального взрыва: обзор и рецензия». Британский журнал оральной и челюстно-лицевой хирургии . 38 (5): 496–504. doi :10.1054/bjom.2000.0500. PMID  11010781.
  21. ^ Damgaard OE, Larsen CG, Felding UA, Toft PB, von Buchwald C (сентябрь 2016 г.). «Хирургическое определение времени перелома орбитальной «взрывной» кости: систематический обзор и метаанализ». Отоларингология–Хирургия головы и шеи . 155 (3): 387–390. doi :10.1177/0194599816647943. PMID  27165680. S2CID  22854098.
  22. ^ Мванза, JCK, Д.К. Нгой и Д.Л. Кайембе. «Реконструкция взрывных переломов дна орбиты силиконовым имплантатом». Бюллетень бельгийского офтальмологического общества 280 (2001): 57–62.
  23. ^ Wilde F, Lorenz K, Ebner AK, Krauss O, Mascha F, Schramm A (май 2013 г.). «Интраоперационная визуализация с помощью системы 3D C-arm после репозиции перелома скулоорбитального комплекса». Журнал челюстно-лицевой хирургии . 71 (5): 894–910. doi :10.1016/j.joms.2012.10.031. PMID  23352428.
  24. ^ Бернстайн, Майкл А. (октябрь 2003 г.). «Клинические рекомендации по восстановлению переломов лица в орбите». Current Opinion in Ophthalmology . 14 (5): 236–240. doi :10.1097/00055735-200310000-00002. ISSN  1040-8738. PMID  14502049. S2CID  20454732.
  25. ^ abcde Пфайффер, Маргарет Л.; Бергман, Мика Й.; Мерритт, Хелен А.; Самими, Дэвид Б.; Дреснер, Стивен К.; Бернстайн, Майкл А. (декабрь 2018 г.). "Re: Керстен и др.: Орбитальные 'выбросовые' переломы: время для новой парадигмы (Офтальмология. 2018;125:796-798)". Офтальмология . 125 (12): e87–e88. doi : 10.1016/j.ophtha.2018.06.030 . ISSN  1549-4713. PMID  30343934. S2CID  53041839.
  26. ^ ab Burnstine, Michael A. (июль 2002 г.). «Клинические рекомендации по восстановлению изолированных переломов нижней стенки глазницы: анализ на основе фактических данных». Офтальмология . 109 (7): 1207–1210, обсуждение 1210–1211, тест 1212–1213. doi :10.1016/s0161-6420(02)01057-6. ISSN  0161-6420. PMID  12093637.
  27. ^ Ducic Y, Verret DJ (июнь 2009 г.). «Эндоскопическое трансантральное восстановление переломов дна орбиты». Отоларингология–Хирургия головы и шеи . 140 (6): 849–854. doi :10.1016/j.otohns.2009.03.004. PMID  19467402. S2CID  27346185.
  28. ^ Jin HR, Yeon JY, Shin SO, Choi YS, Lee DW (январь 2007 г.). «Эндоскопическое и внешнее восстановление переломов орбитального взрыва». Отоларингология–Хирургия головы и шеи . 136 (1): 38–44. doi :10.1016/j.otohns.2006.08.027. PMID  17210331. S2CID  20356825.
  29. ^ Hatton MP, Watkins LM, Rubin PA (май 2001 г.). «Орбитальные переломы у детей». Офтальмологическая пластическая и реконструктивная хирургия . 17 (3): 174–179. doi :10.1097/00002341-200105000-00005. PMID  11388382. S2CID  13653675.
  30. ^ Manolidis S, Weeks BH, Kirby M, Scarlett M, Hollier L (ноябрь 2002 г.). «Классификация и хирургическое лечение переломов орбиты: опыт 111 реконструкций орбиты». Журнал черепно-лицевой хирургии . 13 (6): 726–37, обсуждение 738. doi :10.1097/00001665-200211000-00002. PMID  12457084. S2CID  43630551.
  31. ^ "Взрывной перелом орбиты: механизм и коррекция внутреннего перелома орбиты. Байрон Смит и Уильям Ф. Реган, младший". Достижения в области офтальмологической пластической и реконструктивной хирургии . 6 : 197–205. 1987. PMID  3331936.

Внешние ссылки