Закон Кендры , вступивший в силу в ноябре 1999 года, является законом штата Нью-Йорк, касающимся принудительной амбулаторной госпитализации, также известной как вспомогательное амбулаторное лечение . [1] Он предоставляет судьям полномочия выносить постановления, требующие от людей, соответствующих определенным критериям, регулярно проходить психиатрическое лечение. Невыполнение может привести к госпитализации на срок до 72 часов. Закон Кендры не требует принудительного приема лекарств.
Первоначально он был предложен членами Национального альянса по психическим заболеваниям [ 2] , Альянса по психическим заболеваниям штата Нью-Йорк и многими местными отделениями NAMI по всему штату. Они были обеспокоены тем, что законы не позволяют лицам с серьезными психическими заболеваниями получать помощь до тех пор, пока они не станут «опасными для себя или других». Они рассматривали амбулаторное лечение как менее дорогую, менее ограничительную и более гуманную альтернативу стационарному лечению.
Члены NAMI, работая с членом Законодательного собрания штата Нью-Йорк Элизабет Коннелли, комиссаром Департамента психического здоровья Нью-Йорка Луисом Маркосом и Говардом Телсоном, добились успеха в запуске трехлетней пилотной программы обязательств в больнице Белвью . [3] Когда программа обязательств амбулаторного лечения Белвью подошла к концу, генеральный прокурор Элиот Спитцер, Центр пропаганды лечения и защитник психического здоровья Диджей Джаффе сформировали коалицию для принятия закона на уровне штата. [4] Он был основан на той же концепции, что и программа обязательств амбулаторного лечения Белвью [5], но с важными отличиями. [6]
В 1999 году произошел ряд инцидентов, в которых лица с нелечеными психическими заболеваниями становились агрессивными. В одном из нападений в метро Нью-Йорка Эндрю Голдштейн, 29 лет, у которого диагностирована шизофрения , но который не принимал лекарства, толкнул Кендру Вебдейл на путь приближающегося поезда N на станции 23rd Street . [7] Голдштейн недавно пытался получить лечение, но ему отказали. [8] Семья Вебдейл присоединилась к коалиции во главе с губернатором Патаки, Центром пропаганды лечения и Джаффе, и семья сыграла значительную роль в принятии закона. [9] Впоследствии, в похожем инциденте, Хулио Перес, 43 года, толкнул Эдгара Риверу под поезд 6- го маршрута на 51st Street . [10] Ривера лишился ног и стал ярым сторонником закона. Закон Кендры, представленный Патаки, был создан в ответ на эти инциденты. [11] В 2005 году закон был продлен на пять лет. [12]
В результате этих инцидентов недобровольная амбулаторная госпитализация перестала рассматриваться как программа помощи людям с психическими заболеваниями и стала программой, которая могла бы повысить общественную безопасность. Сторонники общественной безопасности объединились в попытке распространить пилотную программу Bellevue по всему штату. То, что раньше называлось недобровольной амбулаторной госпитализацией, было эвфемистически переименовано в «вспомогательное амбулаторное лечение» в попытке подчеркнуть позитивное намерение закона. [13]
Закон Кендры позволяет судам предписывать определенным людям с диагнозом психического заболевания проходить лечение как условие для проживания в обществе. Закон нацелен на тех, кто имеет привычку не следовать рекомендациям по лечению, что привело к госпитализации или агрессивному поведению, подвергающему пациента или других серьезному риску физического вреда. [14]
Чтобы быть допущенным к Закону Кендры, лица должны соответствовать следующим критериям, установленным в Разделе 9.60 Закона штата Нью-Йорк о психическом здоровье. [15] Пациенту может быть предписано получать вспомогательное амбулаторное лечение, если суд сочтет на основании четких и убедительных доказательств , что:
Пациенту может быть предписано амбулаторное лечение с поддержкой на максимальный период в 12 месяцев. [14] Амбулаторное лечение с поддержкой может быть возобновлено по ходатайству, поданному до истечения срока действия текущего распоряжения. Если ходатайство касается возобновления, 36-месячный лимит для госпитализаций и 48-месячный лимит для агрессивного поведения не применяются. [14]
The New York Times сообщила, что «исследование показало, что спорная программа, которая предписывает этим пациентам получать лечение, когда они не госпитализированы, дала положительные результаты. Пациенты гораздо реже оказывались в психиатрических больницах и реже подвергались арестам. Использование амбулаторного лечения значительно возросло, как и повторные выписки лекарств. Расходы системы психического здоровья и Medicaid на уход за этими пациентами снизились вдвое или более». [16]
По данным Центра защиты прав пациентов , следующие организации (частично или полностью) поддерживают закон:
Более того, исследование, посвященное конкретно закону Кендры в штате Нью-Йорк, показывает более низкие показатели насилия, бездомности, арестов, тюремного заключения и расходов. Оно показывает, что те, кто поддерживает закон Кендры, говорят, что он помогает им выздоравливать и оставаться здоровыми. Исследования в других штатах, которые помогали программам амбулаторного лечения, также показали положительные результаты. [17]
Суды постановили, что закон Кендры не нарушает права, ссылаясь на узкие критерии, тот факт, что закон не предусматривает медикаментозное лечение вопреки возражениям («силу»), а также на заинтересованность правительства в снижении насилия. [18]
Сторонники отмечают, что система в Соединенных Штатах настолько отличается от системы в Великобритании, что исследования, объединяющие постановления о лечении в сообществе (CTO), используемые в Великобритании и других странах мира с законом Кендры, как это практикуется в США, не дают такой же точной картины, как исследования, посвященные исключительно закону Кендры. [19] Они отмечают, что исследование Кокрейна, на которое ссылаются противники амбулаторного лечения с помощью, не включало ни одного исследования закона Кендры или амбулаторного лечения с помощью, как это практикуется в других штатах, а включало только пилотную программу, программу Bellevue Outpatient Commitment Program, которая никогда не была реализована по всему штату.
Кроме того, New York Times сообщила о законе Кендры: «программа, которая предписывает этим пациентам получать лечение, когда они не госпитализированы, дала положительные результаты. Пациенты стали гораздо реже попадать обратно в психиатрические больницы и реже подвергались арестам. Использование амбулаторного лечения значительно возросло, как и повторные выписки лекарств. Расходы системы психического здоровья и Medicaid на уход за этими пациентами снизились вдвое или более». [16]
Закон Кендры по разным причинам вызывает противодействие со стороны многих групп, в первую очередь антипсихиатрического движения и Нью-Йоркского союза гражданских свобод . Противники говорят, что закон нанес вред системе психического здоровья, поскольку он может удерживать людей от обращения за лечением. [20] Реализацию закона также критикуют как расово и социально-экономически предвзятую. [20] [21]
Систематический обзор литературы Cochrane 2017 года , который включал три относительно небольших рандомизированных контролируемых исследования , не обнаружил существенных различий в использовании услуг, социальном функционировании или качестве жизни при сравнении принудительного лечения в сообществе со стандартным добровольным уходом или кратковременной контролируемой выпиской. [22] Систематический обзор сообщил, что люди, получающие принудительное лечение в сообществе, могут с меньшей вероятностью стать жертвами преступлений, как насильственных, так и ненасильственных. [22]
Рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в журнале Lancet , пришло к выводу, что «введение обязательного надзора не снижает частоту повторных госпитализаций психотических пациентов. Мы не нашли никаких данных, подтверждающих существенное ограничение личной свободы пациентов, в плане сокращения общего числа госпитализаций». [23]
Из 442 обследованных пациентов 336 пациентов были случайным образом распределены на выписку из больницы либо по CTO (167 пациентов), либо по отпуску по Разделу 17 (169 пациентов). Один пациент выбыл сразу после рандомизации, а двое не соответствовали критериям, что дало общую выборку из 333 пациентов (166 в группе CTO и 167 в группе Раздела 17). Через 12 месяцев, несмотря на то, что продолжительность первоначального обязательного амбулаторного лечения значительно различалась между двумя группами (медианой 183 дня в группе CTO против 8 дней в группе Раздела 17, p < 0,001), количество пациентов, повторно госпитализированных между группами, не различалось (59 [36%] из 166 пациентов в группе CTO против 60 [36%] из 167 пациентов в группе Раздела 17; скорректированный относительный риск 1,0 [95% ДИ 0,75—1,33]).
Исследование 2005 года «Закон Кендры: окончательный отчет о состоянии амбулаторного лечения с помощью», проведенное Управлением психического здоровья штата Нью-Йорк, пришло к выводу: «За трехлетний период до распоряжения о назначении AOT почти все (97%) были госпитализированы (в среднем три госпитализации на одного получателя), и многие пережили бездомность, аресты и тюремное заключение. Во время участия в программе AOT показатели госпитализаций, бездомности, арестов и тюремного заключения значительно снизились, и участники программы испытали уменьшение стресса, связанного с этими событиями». [24]
В том же исследовании было обнаружено, что на 55% меньше получателей совершали попытки самоубийства или наносили себе физический вред; на 47% меньше наносили физический вред другим; на 46% меньше повреждали или уничтожали имущество; на 43% меньше угрожали причинить физический вред другим, а среднее снижение вредоносного поведения составило 44%. На 74% меньше участников столкнулись с бездомностью; на 77% меньше подвергались психиатрической госпитализации; продолжительность госпитализации сократилась на 56%; на 83% меньше подвергались арестам; на 87% меньше подвергались тюремному заключению; на 49% меньше злоупотребляли алкоголем и на 48% меньше злоупотребляли наркотиками. Число лиц, демонстрирующих хорошую приверженность к лекарствам, увеличилось на 51%; число лиц, демонстрирующих хорошую вовлеченность в обслуживание, увеличилось на 103%.
Исследование показало, что из всех субъектов, включенных в выборку, 75% сообщили, что AOT помог им обрести контроль над своей жизнью; 81% заявили, что AOT помог им выздороветь и оставаться в форме; 90% заявили, что AOT повысил их вероятность приходить на прием и принимать лекарства; 87% участников заявили, что уверены в способностях своего менеджера по работе с клиентами, а 88% заявили, что они и их менеджер по работе с клиентами пришли к согласию относительно вопросов, которые необходимо решить.
Исследование показало следующие эффекты для системы охраны психического здоровья. «Улучшение доступа к услугам. AOT сыграло важную роль в повышении подотчетности на всех уровнях системы в отношении предоставления услуг лицам с высокой степенью потребности. Осведомленность общества об AOT привела к расширению охвата лиц, которые ранее представляли трудности для поставщиков услуг охраны психического здоровья». «Улучшение разработки плана лечения, планирования выписки и координации планирования услуг. Процессы и структуры, разработанные для AOT, привели к улучшению планов лечения, которые более адекватно соответствуют потребностям лиц, у которых в прошлом были трудности с использованием услуг охраны психического здоровья». «Улучшение сотрудничества между системами охраны психического здоровья и судами. По мере развития процессов AOT специалисты из двух систем улучшили свои рабочие отношения, что привело к повышению эффективности и, в конечном итоге, сохранению судебных, клинических и административных ресурсов». «Теперь существует организованный процесс для определения приоритетов и мониторинга лиц с наибольшей потребностью...» AOT обеспечивает больший доступ к услугам для лиц, которым поставщики ранее неохотно помогали. ..." "В настоящее время наблюдается расширение сотрудничества между стационарными и местными поставщиками услуг." [25]
Исследование 2009 года «Оценка амбулаторного лечения в штате Нью-Йорк», проведенное Университетом Дьюка , Ассоциацией политических исследований и Университетом Вирджинии , пришло к выводу, что программа штата Нью-Йорк оказала следующее влияние на систему охраны психического здоровья:
улучшает ряд важных результатов для своих получателей, по-видимому, без опасений негативных последствий для получателей. Расширение услуг, доступных в рамках AOT, явно улучшает результаты для получателей, однако, само постановление суда AOT и его мониторинг, по-видимому, предлагают дополнительные преимущества в улучшении результатов. Также важно признать, что постановление AOT оказывает решающее влияние на поставщиков услуг, стимулируя их усилия по приоритетному оказанию помощи получателям AOT.
Авторы заявили, что оценка отразила не только обязательные аспекты программы, но и дополнительные ресурсы, предоставляемые получателям, особенно в Нью-Йорке. [26]
В том же исследовании было обнаружено: «Нет доказательств того, что программа AOT непропорционально выбирает афроамериканцев для судебных постановлений, а также нет доказательств непропорционального воздействия на другие группы меньшинств. Наши интервью с ключевыми заинтересованными сторонами по всему штату подтверждают эти выводы». «Постановление AOT оказывает критическое влияние на поставщиков услуг, стимулируя их усилия по приоритетному уходу за реципиентами AOT». «После 12 месяцев или более на AOT вовлеченность в обслуживание возросла таким образом, что реципиенты AOT были оценены как более вовлеченные, чем добровольные пациенты. Это говорит о том, что после 12 месяцев или более, в сочетании с интенсивными услугами, AOT повышает вовлеченность в обслуживание по сравнению с добровольным лечением». «Несмотря на то, что они находятся под судебным постановлением об участии в лечении, текущие реципиенты AOT не чувствуют себя ни более позитивно, ни более негативно относительно своего опыта лечения, чем сопоставимые лица, не находящиеся под AOT». [27] [28]
Одно исследование показало, что закон Кендры снизил риск агрессивного поведения, уменьшил мысли о самоубийстве и повысил способность функционировать, несмотря на проблемы с психическим заболеванием. Пациенты, получавшие обязательное амбулаторное лечение, в четыре раза реже, чем члены контрольной группы, совершали серьезное насилие после прохождения лечения. Пациенты, прошедшие обязательное лечение, сообщили о более высоком социальном функционировании и немного меньшей стигме, опровергая утверждения о том, что обязательное амбулаторное лечение представляет угрозу для самооценки. [29]
Другое исследование показало: «Для тех, кто получил AOT, шансы любого ареста были в 2,66 раза выше (p < 0,01), а шансы ареста за насильственное преступление в 8,61 раза выше (p < 0,05) до AOT, чем в период во время и вскоре после AOT. Группа, никогда не получавшая AOT, имела почти вдвое больше шансов (1,91, p < 0,05) ареста по сравнению с группой AOT в период во время и вскоре после назначения». [30]
Другое исследование показало, что «вероятность ареста для участников, в настоящее время получающих AOT, была почти на две трети ниже (OR=.39, p<.01), чем для лиц, которые еще не начали AOT или не подписали соглашение о добровольном обслуживании». [31]
Ранее цитируемое исследование также показало, что «вероятность госпитализации в психиатрическую больницу была значительно снижена примерно на 25% в течение первоначального шестимесячного судебного постановления... и более чем на треть в течение последующего шестимесячного продления постановления.... Аналогичные существенные сокращения дней госпитализации были очевидны во время первоначальных судебных постановлений и последующих продлений.... Улучшения были также очевидны в получении психотропных препаратов и услуг интенсивного управления делами. Анализ данных из отчетов менеджеров по делам показал аналогичное сокращение госпитализаций и улучшение вовлеченности в услуги». [32]
Рецензируемое исследование, включающее анализ расходов на амбулаторное лечение с помощью, показало, что в Нью-Йорке чистые расходы снизились на 50 процентов в первый год после начала AOT и еще на 13 процентов во второй год. В округах за пределами Нью-Йорка расходы снизились на 62 процента в первый год и еще на 27 процентов во второй год. Это произошло несмотря на то, что расходы на психотропные препараты увеличились в течение первого года после начала AOT на 40 процентов и 44 процента в выборках города и пяти округов соответственно. Возросшие расходы на психическое здоровье на уровне сообщества были более чем компенсированы сокращением расходов на стационарное лечение и содержание в заключении. Снижение расходов, связанное с AOT, было примерно в два раза больше, чем для добровольных служб. [33]
Другое исследование показало, что «во всех трех регионах, для всех трех групп, прогнозируемая вероятность M(editation) P(ossession) R(atio) ≥80% улучшилась с течением времени (AOT улучшилось на 31–40 процентных пунктов, за которым следуют улучшенные услуги, которые улучшились на 15–22 пункта, и «никакого лечения», улучшение на 8–19 пунктов)» [34] .
Другое исследование с экспертной оценкой влияния AOT на систему психического здоровья показало, что «В сочетании с программой AOT в Нью-Йорке улучшенные услуги увеличились среди недобровольных получателей, тогда как изначально не наблюдалось соответствующего увеличения среди добровольных получателей. Однако в долгосрочной перспективе общая пропускная способность услуг увеличилась, и акцент на улучшенных услугах для участников AOT, по-видимому, привел к более широкому доступу к улучшенным услугам как для добровольных, так и для недобровольных получателей». [35]
Наконец, исследование показало, что лица, проходящие AOT, продолжают лечение после его окончания. «Когда постановление суда действовало в течение семи месяцев или более, улучшение показателей владения лекарствами и снижение результатов госпитализации сохранялись даже тогда, когда бывшие получатели AOT больше не получали интенсивных услуг по координации дел». [36]
15 января 2013 года губернатор Нью-Йорка Эндрю Куомо подписал закон о новой мере, которая продлила действие закона Кендры до 2017 года. [37]
Сорок семь штатов приняли законы, разрешающие АОТ. [38]
В феврале 2021 года губернатор Куомо предложил законодателям штата пересмотреть или расширить закон Кендры после того, как в Нью-Йорке произошел всплеск жестоких нападений, совершенных людьми с нелеченными психическими заболеваниями. [39]
