Выпадение пуповины

Выпадение пуповины — это когда пуповина выходит из матки вместе с предлежащей частью ребенка или до нее . [ ^2] Проблема выпадения пуповины заключается в том, что давление ребенка на пуповину может нарушить приток крови к ребенку. ^[2] Обычно это происходит во время родов , но может произойти в любое время после разрыва плодных оболочек . ^[1]^[5]

Наибольшие факторы риска — это аномальное положение ребенка в матке и недоношенный или маловесный ребенок. ^[2] Другие факторы риска включают многоплодную беременность , более одних предыдущих родов и слишком много амниотической жидкости . ^[2]^[3] Вопрос о том, является ли медицинский разрыв амниотического мешка риском, является спорным. ^[2]^[3] Диагноз следует подозревать, если во время родов наблюдается внезапное снижение частоты сердечных сокращений ребенка. ^[4]^[2] Осмотр или ощупывание пуповины подтверждает диагноз. ^[4]

Лечение направлено на быстрые роды, обычно путем кесарева сечения . ^[4] До тех пор, пока это не произойдет, рекомендуется наполнять мочевой пузырь или подталкивать ребенка рукой. ^[4] Иногда женщин помещают в коленно-грудное положение или положение Тренделенбурга , чтобы предотвратить дальнейшее сдавливание пуповины. ^[2] При соответствующем лечении в большинстве случаев исход благоприятный. ^[4]

Выпадение пуповины происходит примерно у 1 из 500 беременностей. ^[2] Риск смерти ребенка составляет около 10%. ^[2] Однако большая часть этого риска обусловлена врожденными аномалиями или недоношенностью . ^[2] Это считается чрезвычайной ситуацией. ^[4]

Признаки и симптомы

Первым признаком выпадения пуповины обычно является внезапное и сильное снижение частоты сердечных сокращений плода , которое не проходит немедленно. На фетальной сердечной трассировке (линейной записи частоты сердечных сокращений плода) это обычно выглядит как умеренные или сильные переменные замедления . ^[6] При явном выпадении пуповины пуповину можно увидеть или почувствовать на вульве или влагалище . ^[1]

Основная проблема выпадения пуповины заключается в том, что после выпадения пуповина подвержена сдавливанию плодом и маткой. Это может привести к снижению снабжения плода кислородом, что может привести к летальному исходу.

Большинство случаев выпадения пуповины происходит во время второго периода родов . ^[7]

Факторы риска

Факторы риска, связанные с выпадением пуповины, как правило, затрудняют ребенку правильное закрепление и заполнение таза матери или связаны с аномалиями пуповины. Две основные категории факторов риска — спонтанные и ятрогенные (те, которые являются результатом медицинского вмешательства).

спонтанные факторы :
- неправильное предлежание плода: ^[8] аномальное положение плода приводит к образованию пространства под ребенком в области таза матери, которое затем может быть занято пуповиной.
- многоводие или аномально большое количество амниотической жидкости ^[8]
- недоношенность : вероятно, связана с повышенным риском неправильного предлежания плода и относительного многоводия. ^[8]
- низкая масса тела при рождении : ^[9] обычно описывается как <2500 г при рождении, хотя в некоторых исследованиях будет использоваться <1500 г. Причина, вероятно, та же, что и при недоношенности.
- многоплодная беременность или беременность более чем одним ребенком в определенный момент времени: ^[9] чаще встречается у ребенка, который не родился первым.
- спонтанный разрыв плодных оболочек : ^[10] около половины пролапсов происходят в течение 5 минут после разрыва плодных оболочек, две трети — в течение 1 часа, 95% — в течение 24 часов.
Факторы, связанные с лечением:
- искусственный разрыв плодных оболочек ^[11]
- размещение внутренних мониторов (например, внутреннего скальпового электрода или внутриматочного катетера давления ) ^[11]
- ручное вращение головки плода ^[11]

Диагноз

Выпадение пуповины всегда следует рассматривать как возможность, когда происходит внезапное снижение частоты сердечных сокращений плода или переменные замедления, особенно после разрыва плодных оболочек. При явном выпадении пуповины диагноз может быть подтвержден, если пуповина может быть прощупана при вагинальном исследовании. Без явного выпадения диагноз может быть подтвержден только после кесарева сечения , хотя даже в этом случае он не всегда будет очевиден во время процедуры. ^[12]

Классификация

Существует три типа выпадения пупка, которые могут возникнуть: ^[12]

Явное выпадение пуповины : опускание пуповины за пределы предлежащей части плода. В этом случае пуповина проходит через шейку матки и попадает во влагалище или за его пределы . Явное выпадение пуповины требует разрыва плодных оболочек. Это наиболее распространенный тип выпадения пуповины.
скрытое выпадение пуповины : опущение пуповины вдоль предлежащей части плода, но не продвинулось дальше предлежащей части плода. Скрытое выпадение пуповины может произойти как при неповрежденных, так и при разорванных оболочках.
пуповинное (пуповинное) предлежание : наличие пуповины между предлежащей частью плода и плодными оболочками. В этом случае пуповина не прошла отверстие шейки матки. При пуповинном предлежании оболочки еще не разорваны.

Управление

Типичное лечение выпадения пуповины в условиях жизнеспособной беременности включает немедленные роды самым быстрым и безопасным способом из возможных. Обычно для этого требуется кесарево сечение, особенно если женщина находится на ранней стадии родов. Иногда предпринимаются попытки вагинальных родов, если клиническая оценка определяет, что это более безопасный или быстрый метод. ^[12]

Другие вмешательства при лечении выпадения пуповины обычно используются для снижения вероятности осложнений во время подготовки к родам. Эти вмешательства направлены на снижение давления на пуповину для предотвращения осложнений у плода из-за ее сдавливания. Следующие маневры используются в клинической практике:

Ручное поднятие предлежащей части плода. ^[1]
Изменение положения матери на коленно-грудное положение или положение Тренделенбурга (голова опущена, ноги приподняты), обычно предпочтительнее лежать на левом боку. ^[1]
Заполнение мочевого пузыря с помощью катетера Фолея может помочь приподнять предлежащую часть плода и отделить ее от пуповины. ^[12]
Было предложено использовать токолитики (лекарства для подавления родовой деятельности), обычно в дополнение к наполнению мочевого пузыря, а не как отдельное вмешательство. ^[13]

Если мать находится далеко от родов, была предпринята попытка провести пуповинную редукцию (ручное размещение пуповины обратно в полость матки) ^[14] , и были зарегистрированы успешные случаи. ^[15] Однако в настоящее время Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) не рекомендует это делать, поскольку нет достаточных доказательств в поддержку этого маневра. ^[1]

Результаты

Основная проблема при выпадении пуповины — недостаточное кровоснабжение, а значит, и кислород, у ребенка, если пуповина сдавливается. Пуповина может сдавливаться либо из-за механического давления (обычно со стороны предлежащей части плода), либо из-за внезапного сокращения сосудов из-за пониженной температуры во влагалище по сравнению с маткой. ^[12] Это может привести к смерти ребенка или другим осложнениям.

Исторически уровень смертности плода при выпадении пуповины достигал 40%. ^[16] Однако эти оценки были получены в контексте домашних родов или родов вне больницы. При рассмотрении случаев выпадения пуповины, произошедших в условиях стационарных родов, этот показатель снижается до 0-3%, ^[12] , хотя уровень смертности остается выше, чем у детей без выпадения пуповины. Снижение смертности при родах в больнице, вероятно, связано с доступностью немедленного кесарева сечения.

Были изучены многие другие исходы для плода, включая оценку по шкале Апгар (быстрая оценка состояния здоровья новорожденного) через 5 минут и продолжительность госпитализации после родов. Хотя обе оценки хуже для новорожденных, рожденных после выпадения пуповины, ^[8] неясно, какой эффект это оказывает в долгосрочной перспективе. Относительно крупные исследования, которые пытались количественно оценить долгосрочные последствия выпадения пуповины у детей, показали, что менее 1% (1 из 120 обследованных) имели серьезную неврологическую инвалидность, ^[10] и менее 1% (110 из 16 675) имели диагностированный церебральный паралич. ^[17]

Эпидемиология

Частота выпадения пуповины колеблется от 0,1 до 0,6% от всех беременностей. ^[12]^[16] Этот показатель остается стабильным с течением времени. Недавнее исследование оценивает, что 77% выпадений пуповины происходит при одноплодной беременности (когда рождается только один ребенок). При двойне выпадение пуповины чаще происходит у второго близнеца, который должен родиться, с 9% у первого близнеца и 14% у второго близнеца. ^[10]

Ссылки

^ abcdef "Выпадение пуповины". DynaMed . 30 ноября 2018 г. Получено 10 октября 2019 г.
^ abcdefghijklmn Лор, Мэрибет (март 2017 г.). «Выпадение пуповины и другие неотложные состояния, связанные с пуповиной». Глобальная библиотека женской медицины . doi :10.3843/GLOWM.10136.
^ abc Сайед Ахмед, WA; Хамди, MA (2018). «Оптимальное лечение пролапса пуповины». Международный журнал женского здоровья . 10 : 459–465. doi : 10.2147/IJWH.S130879 . PMC 6109652. PMID 30174462 .
^ abcdefghi Холбрук, БД; Фелан, СТ (март 2013 г.). «Выпадение пуповины». Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 40 (1): 1–14. doi :10.1016/j.ogc.2012.11.002. PMID 23466132.
^ "Выпадение пуповины на поздних сроках беременности" (PDF) . 2015 . Получено 12 октября 2019 .
^ Tejani, NA; Mann, LI; Sanghavi, M; Bhakthavathsalan, A; Weiss, RR (февраль 1977 г.). «Связь осложнений пуповины и переменных замедлений с результатами кислотно-щелочного баланса». Акушерство и гинекология . 49 (2): 159–62. PMID 13333.
^ Васкес, Вероника; Десаи, Шома (2018). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . ClinicalKey: Elsevier. стр. 2296–2312.
^ abcd Kahana, B; Sheiner, E; Levy, A; Lazer, S; Mazor, M (февраль 2004 г.). «Выпадение пуповины и перинатальные исходы». Международный журнал гинекологии и акушерства . 84 (2): 127–32. doi :10.1016/s0020-7292(03)00333-3. PMID 14871514. S2CID 31686188.
^ ab Critchlow, CW; Leet, TL; Benedetti, TJ; Daling, JR (февраль 1994 г.). «Факторы риска и исходы для младенцев, связанные с выпадением пуповины: популяционное исследование случай-контроль среди родов в штате Вашингтон». American Journal of Obstetrics and Gynecology . 170 (2): 613–8. doi :10.1016/s0002-9378(94)70238-1. PMID 8116723.
^ abc Murphy, DJ; MacKenzie, IZ (октябрь 1995 г.). «Смертность и заболеваемость, связанные с выпадением пуповины». British Journal of Obstetrics and Gynaecology . 102 (10): 826–30. doi :10.1111/j.1471-0528.1995.tb10850.x. PMID 7547741. S2CID 21499836.
^ abc Usta, IM; Mercer, BM; Sibai, BM (1999). «Текущая акушерская практика и выпадение пуповины». Американский журнал перинатологии . 16 (9): 479–84. doi :10.1055/s-1999-6809. PMID 10774764. S2CID 40376025.
^ abcdefg Lin, MG (апрель 2006 г.). «Выпадение пуповины». Obstetrical & Gynecological Survey . 61 (4): 269–77. doi :10.1097/01.ogx.0000208802.20908.c6. PMID 16551378. S2CID 26784072.
^ Холбрук, Брэдли Д.; Фелан, Шарон Т. (март 2013 г.). «Выпадение пуповины». Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 40 (1): 1–14. doi :10.1016/j.ogc.2012.11.002. ISSN 1558-0474. PMID 23466132.
^ Грейди, Кейт; Кокс, Чарльз (2007). Управление акушерскими неотложными состояниями и травмами: руководство по курсу MOET (2-е изд.). Лондон: RCOG Press. ISBN 978-1904752-219.
^ Barrett, JM (сентябрь 1991 г.). «Редукция пуповины для лечения пролапса пуповины». American Journal of Obstetrics and Gynecology . 165 (3): 654–7. doi :10.1016/0002-9378(91)90303-9. PMID 1892193.
^ ab Koonings, PP; Paul, RH; Campbell, K (июль 1990 г.). «Выпадение пуповины. Современный взгляд». Журнал репродуктивной медицины . 35 (7): 690–2. PMID 2376856.
^ Gilbert, WM; Jacoby, BN; Xing, G; Danielsen, B; Smith, LH (октябрь 2010 г.). «Неблагоприятные акушерские события связаны со значительным риском церебрального паралича». American Journal of Obstetrics and Gynecology . 203 (4): 328.e1–5. doi : 10.1016/j.ajog.2010.05.013. PMC 2947602. PMID 20598283.