Независимый консультативный совет по платежам ( IPAB ) должен был стать правительственным агентством США из пятнадцати членов, созданным в 2010 году в соответствии с разделами 3403 и 10320 Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , который должен был иметь четкую задачу по достижению определенной экономии в Medicare без ущерба для покрытия или качества. Согласно предыдущему и действующему законодательству, изменения ставок платежей Medicare и правил программы рекомендуются MedPAC , но для вступления в силу требуется акт Конгресса. Система, создающая IPAB, предоставила IPAB полномочия вносить изменения в программу Medicare, а Конгрессу было предоставлено право отменять решения агентства посредством квалифицированного большинства голосов. Закон о двухпартийном бюджете 2018 года отменил IPAB до того, как он смог вступить в силу. [1]
Начиная с 2013 года, главный актуарий Центров услуг Medicare и Medicaid определял в определенные годы прогнозируемый темп роста на душу населения для Medicare на многолетний период, заканчивающийся во второй год после этого («год внедрения»). Если прогноз превышал целевой темп роста, IPAB должен был разработать предложение по сокращению расходов Medicare в год внедрения на указанную сумму. Если требовалось разработать предложение, Правление должно было представить это предложение в январе года, предшествующего году внедрения; таким образом, первое предложение могло быть представлено в январе 2014 года, чтобы вступить в силу в 2015 году. Если Правление не могло представить предложение, которое, по утверждению главного актуария, достигнет цели экономии, министр здравоохранения и социальных служб должен был представить предложение, которое достигнет этой суммы экономии. Затем секретарь должен был реализовать предложение, если Конгресс не примет резолюции об отмене решений Правления (или секретаря) в соответствии с ускоренной процедурой, установленной законом. [2]
По сообщениям в новостях, связанная с этим группа, Комитет по обновлению шкалы относительной стоимости Общества специалистов (или Комитет по обновлению относительной стоимости; RUC), состоящий из врачей, связанных с Американской медицинской ассоциацией , также консультирует правительство по стандартам оплаты за процедуры для пациентов Medicare. [3]
9 февраля 2018 года Конгресс США проголосовал за отмену Независимого консультативного совета по платежам в рамках Закона о двухпартийном бюджете 2018 года [4] 71 голосом против 28 в Сенате США [5] и 240 голосами против 186 в Палате представителей США [6] . Вскоре после этого в тот же день президент Трамп подписал законопроект о бюджете, [7] тем самым отменив IPAB. [4]
Конгресс создал IPAB как усиленную версию Консультативной комиссии по оплате Medicare (MedPAC), органа без регулирующих полномочий, который только консультирует Конгресс, но не может принимать нормативные акты сам по себе. С 1997 года MedPAC рекомендовал сокращения на общую сумму «сотни миллиардов долларов» для Medicare, которые были проигнорированы Конгрессом. [8] Конгресс оказывал давление на администраторов Medicare, чтобы они покрывали «неэффективные или неоправданно дорогостоящие методы лечения», в то время как учредительное законодательство Medicare гласит: «Ничто в этом названии не должно толковаться как разрешение любому федеральному должностному лицу или сотруднику осуществлять какой-либо надзор или контроль над медицинской практикой». [9] Генри Аарон, эксперт по здравоохранению в Институте Брукингса , сказал, что многие наблюдатели видели, что некоторые в Конгрессе «находятся в плену у спонсоров избирательных кампаний, а также производителей и поставщиков медицинских услуг», и большинство из них недостаточно хорошо информированы, чтобы разумно использовать покупательную способность Medicare для реформирования здравоохранения. [9] Идея создания IPAB заключалась в том, чтобы отобрать власть у Конгресса (и особых интересов [10] ), чтобы передать ее тем, кто разбирается в политике здравоохранения. [11]
25 июня 2009 года сенатор Джей Рокфеллер представил Закон о реформе консультативной комиссии по оплате Medicare 2009 года, который превратил бы MedPAC в агентство исполнительной власти. [12] 17 июля 2009 года администрация Обамы представила Конгрессу аналогичное предложение под названием Закон о независимом консультативном совете Medicare, который создал бы независимый исполнительный совет из пяти членов для вынесения рекомендаций президенту. С 17 июня по 14 сентября 2009 года три члена Финансового комитета Сената от демократов и три члена Республиканской партии встретились на серии из тридцати одной встречи для обсуждения разработки законопроекта о реформе здравоохранения. В течение этого периода сенаторы Макс Бокус (демократ, Монтана), Чак Грассли (республиканец, Айова), Кент Конрад (демократ, Северная Дакота), Олимпия Сноу (республиканец, Мэн), Джефф Бингаман (демократ, Нью-Мексико) и Майк Энзи (республиканец, Вайоминг) встречались более шестидесяти часов, и их обсуждения установили принципы, на которых основывалось законодательство о реформе здравоохранения, которое было принято позже. [13] Финансовый комитет включил положение о создании независимого консультативного совета Medicare в свое законодательство о реформе здравоохранения, [14] которое было принято Сенатом 24 декабря 2009 года. [15]
IPAB было поручено разработать конкретные предложения по возвращению чистого роста расходов Medicare к целевым уровням, если актуарий Medicare определит, что прогнозируемые чистые расходы превысят целевые уровни, начиная с 2015 года.
Что касается рекомендаций IPAB, закон гласит: «Предложение не должно включать никаких рекомендаций по нормированию здравоохранения, повышению доходов или премий бенефициаров Medicare в соответствии с разделами 1818, 1818A или 1839, увеличению распределения расходов бенефициаров Medicare (включая франшизы, совместное страхование и доплаты) или иным образом ограничивать льготы или изменять критерии соответствия». [16] Департамент здравоохранения и социальных служб (HHS) должен был реализовать эти предложения, если Конгресс не примет равнозначные эффективные альтернативы. Совет также должен был представлять Конгрессу ежегодные отчеты о расходах на здравоохранение , доступе, качестве и использовании. IPAB должен был представить Конгрессу рекомендации о том, как замедлить рост общих расходов на частное здравоохранение. [17]
Каждый год 1 сентября IPAB должен был представить проект предложения министру здравоохранения и социальных служб. 15 января следующего года IPAB должен был представить предложение Конгрессу. Если IPAB не уложится в этот срок, HHS должен был подготовить свое собственное предложение. Конгресс должен был рассмотреть это предложение в соответствии с особыми правилами. Конгресс не мог рассматривать никакую поправку к предложению, которая не достигала бы аналогичного сокращения расходов, если обе палаты Конгресса, включая три пятых супербольшинства в Сенате, не проголосовали бы за отмену этого требования. Если Конгресс не примет заменяющее положение к 15 августа, HHS должен был реализовать предложение в том виде, в котором оно было первоначально представлено Конгрессу. [17]
IPAB должен был состоять из пятнадцати членов, назначаемых президентом , при условии утверждения сенатом . Министр здравоохранения и социальных служб , администратор Центра услуг Medicare и Medicaid и администратор Управления ресурсов и услуг здравоохранения должны были служить ex officio в качестве неголосующих членов. [18] При назначении президент должен был консультироваться с лидером большинства в сенате относительно назначения трех членов; спикером палаты представителей относительно назначения трех членов, лидером меньшинства в сенате относительно назначения трех членов и лидером меньшинства в палате представителей относительно назначения трех членов. [19]
Первые члены, назначенные в Совет, должны были быть разделены на три ступенчатых класса, чтобы гарантировать, что их сроки не истекут одновременно. Пять должны были быть назначены сроком на один год, пять должны были быть назначены сроком на три года, и пять должны были быть назначены сроком на шесть лет. Все последующие назначения должны были быть сделаны сроком на шесть лет. Член не должен был служить более двух полных последовательных сроков. [20]
Назначенные члены IPAB должны были включать лиц, имеющих национальное признание за их опыт в области финансов и экономики здравоохранения, актуарной науки, управления медицинскими учреждениями, планов здравоохранения и интегрированных систем доставки, возмещения расходов медицинских учреждений и других поставщиков медицинских услуг или смежных областей, чтобы обеспечить сочетание профессионалов, широкое географическое представительство и баланс между городскими и сельскими районами. Членами IPAB должны были быть (но не ограничиваться) врачи и другие специалисты в области здравоохранения, эксперты в области фармакоэкономики или программ льгот на рецептурные препараты, работодатели, сторонние плательщики, лица, имеющие опыт в проведении и интерпретации биомедицинских, медицинских услуг и исследований экономики здравоохранения , а также эксперты в области исследований результатов и эффективности и оценки технологий. Членами также должны были быть лица, представляющие потребителей и пожилых людей. Лица, которые были непосредственно вовлечены в предоставление или управление поставкой предметов и услуг Medicare, не должны были составлять большинство членов IPAB.
Президент Соединенных Штатов должен был создать систему публичного раскрытия членами IPAB любых финансовых и других потенциальных конфликтов интересов. Ни один член IPAB не должен был заниматься каким-либо другим бизнесом, профессией или работой. [2]
Члены должны были получать оплату по ставке, описанной в Уровне III Исполнительного расписания , которое определяет оплату старших должностных лиц исполнительной власти. По состоянию на 2010 год это составляло 165 300 долларов в год. [17]
В 2012 году Конгресс выделил IPAB 15 миллионов долларов. Дальнейшее финансирование агентства должно было основываться на этой цифре с поправкой на инфляцию. [17]
В статье Kaiser Health News за 2009 год предсказывалось, что врачи первичной медико-санитарной помощи, скорее всего, получат выгоду от «независимой комиссии Medicare, поскольку комиссия с большей вероятностью увеличит свои гонорары и снизит ставки специалистов». [21] В то время как сокращение выплат больницам и хосписам должно было быть запрещено до 2020 года, а клиническим лабораториям — до 2016 года, гонорары врачей могли быть сокращены, если только исправление формулы устойчивого роста Medicare не сделает эти сокращения ограниченными. [9] Другие «экономии должны были быть найдены в частных планах Medicare Advantage , программе рецептурных препаратов Части D Medicare или расходах на учреждения квалифицированного сестринского ухода, медицинское обслуживание на дому, диализ , прочное медицинское оборудование, услуги скорой помощи и услуги амбулаторных хирургических центров». [9] По данным New England Journal of Medicine, откладывание создания организаций ответственного ухода (ACOs) было бы, вероятно, плохой долгосрочной стратегией для врачей. [22]
Критики IPAB заявили, что мандат совета по сокращению расходов неизбежно приведет к сокращению медицинской помощи, несмотря на антинормированный язык в законопроекте. Конгрессмен Фил Роу из Теннесси, врач, предупредил, что IPAB будет нормировать медицинскую помощь посредством политики оплаты. American Medical News заявили, что законопроект дает IPAB «беспрецедентные, опасные полномочия по сокращению ставок оплаты Medicare и удушению доступа к медицинской помощи». [23]
Экономист в области здравоохранения Уве Рейнхардт считал, что, учитывая «сомнительный стиль финансирования избирательных кампаний , жертвами которого мы все сейчас являемся», независимая комиссия Medicare была единственной надеждой США ограничить расходы на Medicare. [24] Рейнхардт раскритиковал комментарий бывшего председателя подкомитета Палаты представителей по вопросам здравоохранения Уильяма Томаса от 1995 года как символ ложных рассуждений, обнаруженных в Конгрессе. О платежной системе, которая напоминала пакетную оплату , Томас сказал: «Я не в восторге от платежной системы, которая подразумевает сообщение кучке инновационных предпринимателей, что они больше не могут быть в бизнесе». Рейнхардт раскритиковал это, заявив, что Томас «казалось, не заинтересован в том, что имело больше клинического и экономического смысла. Его политика была чисто промышленной , а не медицинской. И его рассуждения объясняют, почему из года в год Конгресс отклонял экономически разумные предложения по достижению большей эффективности в программе Medicare». [24] Рейнхардт сравнивает IPAB с аналогичным советом в Германии, который, по его словам, является эффективным, действенным и цивилизованным. [25]
Питер Орсзаг , который руководил CBO и OMB в администрации Обамы, сказал, что IPAB, возможно, был самым важным аспектом Закона о доступном медицинском обслуживании. [26] Он сказал, что совет был «создан, чтобы помочь решить наш долгосрочный фискальный дисбаланс, одновременно повышая качество здравоохранения». [27] «Это очень многообещающая структура», — сказал Орсзаг, но он предупредил, что «реализация ее потенциала зависит от того, как она будет реализована». [28]
Дуглас Хольц-Икин , бывший директор CBO и экономист, который в настоящее время является президентом консервативной политической организации , считал, что, несмотря на «требования, которые заставят Конгресс принять рекомендации или найти сопоставимую экономию», «сокращения будут политически нецелесообразными, поскольку Конгресс, вероятно, продолжит регулярно отменять запланированные сокращения». [29] По словам Сьюзан Дентцер , редактора Health Affairs , Хольц-Икин считал, что ни один IPAB «никогда не сможет спасти законодателей от их собственных инстинктов самосохранения, направленных на потворство». [30]
Сенатор Джон Корнин , республиканец из Техаса, внес законопроект в Сенат, чтобы предотвратить создание IPAB. [31] The Washington Post сообщила, что конгрессмен и отставной врач Фил Роу (республиканец от Теннесси) дважды спонсировал законопроекты Палаты представителей об упразднении IPAB, что отчасти объясняло, почему медицинская промышленность считала его «родственной душой» . [32] [33] Роу заявил, что IPAB откажет в оказании медицинской помощи. Однако законодательство, регулирующее IPAB, не содержало «никаких рекомендаций по нормированию медицинской помощи». [34]
Том Дэшл , бывший лидер демократов в Сенате, который был первым выбором Обамы на пост министра здравоохранения, утверждал, что IPAB следовало расширить, чтобы охватить все формы медицинского страхования, чтобы не дать врачам перекладывать расходы на пациентов с частной медицинской страховкой. [28] После голосования за реформу здравоохранения 2010 года Пит Старк (демократ от Калифорнии) сказал, что IPAB «настраивает [Medicare] на неустойчивые сокращения», которые поставят под угрозу здоровье пациентов, и что он «будет неустанно работать над смягчением ущерба», который нанесет комиссия. [35]
Ассоциация фармацевтических исследований и производителей Америки заявила, что устранение комиссии по выплатам является ее главным приоритетом в Конгрессе 2011 года. [36] Американская больничная ассоциация и Американская медицинская ассоциация (AMA) выступили против комиссии. [36] [37] AMA хотела изменить требование IPAB о том, чтобы у членов не было работы по найму, чтобы работающие врачи могли рассматриваться. [38] AMA также выступала против любой независимой комиссии, которая могла бы сократить ставки оплаты врачей. [39]
Доктор Дж. Фред Ралстон-младший, президент Американской коллегии врачей (ACP), выразил поддержку идее IPAB, заявив, что «принятие сложных решений по оплате Medicare и бюджету очень сложно в рамках политического процесса с существенным лоббистским давлением», но группа хотела увидеть существенные изменения. ACP поддержала создание должности врача первичной медико-санитарной помощи в IPAB, дополнительные меры защиты, гарантирующие, что сокращение расходов не приведет к снижению качества медицинской помощи, полномочия Конгресса отклонять предложения, внесенные IPAB, простым большинством голосов и равное отношение ко всем поставщикам медицинских услуг. [40]
Доктор Элейн С. Джонс, сопредседатель комитета по связям с правительством Американской академии неврологии, заявила: «Мы также очень обеспокоены полномочиями IPAB по сокращению выплат врачам. Единственная функция IPAB — сокращение расходов с небольшой гарантией сохранения качества, доступности и научно обоснованной помощи. В совете также может не быть представителей врачей. Эти элементы вызывают беспокойство и неприемлемы». [41]
Рон Поллак, основатель и исполнительный директор группы по защите интересов здравоохранения Families USA , посоветовал демократам не поддаваться разделению и подчинению, поддерживая отмену отдельных частей реформы здравоохранения, таких как IPAB. [42]
Две основные ассоциации домов престарелых, Американская ассоциация здравоохранения и Американская ассоциация домов и услуг для пожилых людей, вместе с семьюдесятью двумя другими группами здравоохранения, призвали Конгресс отклонить IPAB. Они утверждали, что совет имел бы слишком большой контроль над Medicare и повлиял бы на способность поставщиков медицинских услуг лоббировать изменения в том, как им возмещают расходы. Группы также утверждали, что IPAB был бы подотчетен только президенту. [43]
Американская академия хирургов-ортопедов сделала IPAB фокусом своей пропагандистской работы. Исключения из правил больниц с 2015 по 2020 год, а также отсутствие практикующих врачей в самом совете были основными проблемами. Лоббистские усилия в апреле 2011 года были сосредоточены на внесении этих изменений, если не на полной ликвидации совета. [ необходима цитата ]
Медицинские специализированные группы возглавили усилия по отмене IPAB. Американское общество анестезиологов и Американская ассоциация нейрохирургов совместно возглавляют коалицию из 26 медицинских специальностей и организаций пациентов, представляющих более 350 000 врачей и их пациентов, посвятивших себя отмене IPAB. [44] Коалиция одобрила усилия 113-го Конгресса по отмене IPAB. [45]
Говард Дин , консультант вашингтонской лоббистской фирмы McKenna, Long and Aldridge и бывший губернатор -демократ Вермонта , считал, что IPAB не сможет контролировать расходы и должен быть упразднен. Он выступил против предпосылки совета, написав в The Wall Street Journal , что это «орган нормирования здравоохранения» и что «установление тарифов — основной механизм IPAB — имеет 40-летнюю историю неудач». [46]
В редакционной статье, выступающей против законопроекта сенатора Корнина об отмене IPAB, The Washington Post написала: «Политическая система потерпела неудачу, когда дело дошло до контроля расходов на здравоохранение. Группа из 15 членов, которую г-н Корнин и др. высмеивают как «бюрократов кольцевой дороги», будет группой экспертов в этой области, назначаемых президентом, отчасти выбранных лидерами конгресса оппозиционной партии и подлежащих утверждению Сенатом. Конгресс не связан своими предложениями, если законодатели могут придумать то, что, по их мнению, является лучшим подходом. Контроль расходов потребует трудного выбора — включая, в случае Medicare, трудный политический выбор. Этот неразумный законопроект — нехороший знак о готовности Вашингтона сделать их». [31]
Термин « смертная комиссия » использовался в сочетании с IPAB. [47] Сара Пэйлин написала в Wall Street Journal , что Национальная комиссия по фискальной ответственности и реформе «косвенно одобряет использование нормирования, подобного «смертной комиссии», посредством нового Консультативного совета по независимым платежам [sic]». [48] The New York Times сообщила, что некоторые должностные лица администрации Обамы опасались, что Независимый консультативный совет по платежам может стать «целью для атак типа «смертной комиссии»»; [49] В статье National Right to Life от октября 2010 года говорилось, что IPAB является «хорошим кандидатом на звание «смертной комиссии»» [50] , а редакционная статья Wall Street Journal от декабря 2010 года связывала «смертные комиссии» с IPAB. [51]
Бывший директор OMB Орсзаг ответил: «Я думаю, что только в Вашингтоне, округ Колумбия, совет, созданный для решения проблемы нашего долгосрочного финансового дисбаланса и одновременного повышения качества здравоохранения, которому законом запрещено нормировать медицинскую помощь, можно назвать комиссией по смерти» [52] .
Бюджетное управление Конгресса ( CBO) подсчитало [ когда? ] , что IPAB добьется сокращения расходов на Medicare на 28 миллиардов долларов к 2019 году, что составит 0,4 процента от прогнозируемых расходов на Medicare в размере ~7 триллионов долларов за этот период. [53]
В марте 2011 года CBO подсчитало, что базовый уровень расходов Medicare не превысит целевые показатели в период с 2015 по 2021 год; таким образом, не ожидалось, что IPAB повлияет на какие-либо расходы Medicare. [54]
Президентская комиссия 2010 года, Национальная комиссия по фискальной ответственности и реформам , опубликовала отчет о сокращении федерального дефицита и проголосовала 11 голосами против 7 за укрепление IPAB. Она хотела приблизить время, к которому поставщики медицинских услуг будут затронуты решениями IPAB. [55] [56] [57] [58] Рекомендации «больше всего ударят по больницам, которые получили освобождение от решений группы на несколько лет». [59]
В рамках правовых претензий консервативных организаций и генеральных прокуроров штатов примерно в двадцати штатах к Закону о доступном медицинском обслуживании консервативный Институт Голдуотера из Аризоны вместе с тремя конгрессменами-республиканцами из Аризоны подали иск, оспаривающий конституционность IPAB. [60] The Hill сообщила, что «хотя иск иллюстрирует разочарование консерваторов федеральным правительством, суды редко прекращают деятельность консультативных советов, созданных Конгрессом». [60] Иск был отклонен в 2012 году. Девятый окружной суд вынес решение в пользу правительства по апелляции, и Верховный суд отказался рассматривать дальнейшую апелляцию. [61]
Но этот взгляд изнутри окопов противоречит более общим впечатлениям многих сомневающихся относительно перспектив изгиба кривой, включая Дугласа Хольц-Икина и Майкла Дж. Рамлета, которые справедливо ссылаются на прошлые случаи, когда Конгресс сжимал систему здравоохранения, а затем сокращал ее под политическим давлением. С их точки зрения, никакой независимый консультативный совет по платежам никогда не преуспеет в спасении законодателей от их собственных инстинктов самосохранения, направленных на потворство.